Infections nosocomiales génito-urinaires

Le réservoir des infections nosocomiales de l'appareil génito-urinaire est humain : le patient s'infecte avec sa propre flore qu'il porte à son arrivée à l'hôpital (flore primaire) ou avec celle acquise lors de son séjour à l'hôpital (flore modifiée, dite secondaire).

Infections urinaires nosocomiales

Les infections urinaires nosocomiales (IUN) s'observent le plus souvent sur un mode épidémique. Elles sont transmises par voie portée ou lors de gestes infirmiers, de patients sondés vers d'autres patients, en particulier dans les unités où il y a un grand nombre de patients sondés, notamment en chirurgie, en réanimation ou en long séjour. Elles peuvent aussi être liées à des manoeuvres instrumentales ou survenir suite à une endoscopie lorsque les urines contiennent des germes avant le geste. Leur prévalence est voisine de 3 % des patients hospitalisés, 14 fois plus élevée chez les porteurs de sonde.

Les IUN sont asymptomatiques dans 70 à 90 % des cas. Environ 10 % des patients sont bactériuriques (ont des bactéries dans les urines) avant un sondage et présentent un risque élevé d'infection symptomatique. On dénombre 50 % d'infections après manoeuvre endoscopique, si les urines sont infectées, contre 6 % si les urines sont stériles. Chez la plupart des porteurs de cathéter urinaire, l'infection n'est décelée qu'à l'occasion d'un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Le diagnostic d'IUN est admis lorsqu'une uroculture correctement effectuée et acheminée au laboratoire retrouve au moins 100 000 micro-organismes/ml (pas plus de deux germes différents) quelle que soit la symptomatologie. Lorsque la bactériurie est symptomatique, s'ajoutent les éléments suivants : fièvre (>38 °C) sans autre localisation infectieuse, et/ou miction impérieuse, pollakiurie, tension sus-pubienne.

Les IUN sont responsables d'une faible mortalité mais d'une morbidité non négligeable : 20 à 30 % des IUN évoluent vers une infection parenchymateuse (prostatite aiguë, pyélonéphrite, épididymite). Chez l'opéré, le risque d'infection du site opératoire augmente en cas d'IUN, notamment en urologie et en transplantation rénale. Mais il existe aussi un risque majoré en cas de chirurgie prothétique et de pose de cathéter central. Les IUN entraînent une surmortalité multipliée par trois en cas de sondage. Il existe une surmortalité indirecte importante, qu'il s'agisse de réservoirs de germes à l'hôpital ou de sélection de germes multirésistants, du fait des traitements antibiotiques parfois mal contrôlés.

Les germes responsables peuvent être introduits par manipulation (germes d'origine endogène digestive) ou provenir de la flore fécale qui colonise le périnée. Ils varient suivant la durée du cathétérisme vésical et l'écologie du service de soins : Escherichia coli et Proteus représentent 20 à 50 % des IUN (mais plus de 80 % des IU communautaires), suivies de Klebsiella, Pseudomonas enterobacter, Serratia...

La bactériurie, monomicrobienne dans la majorité des IUN précoces (< 7 jours de sondage vésical), devient plurimicrobienne dès lors que le sondage se prolonge (> 1 mois).

On distingue deux types de colonisation : la voie périurétrale, autour de la sonde, qui prédomine chez la femme, sans doute du fait de la faible longueur anatomique du trajet à parcourir, et qui favorise la colonisation par la flore fécale et périnéale contiguë au méat urétral ; la voie intraluminale qui prédomine chez l'homme et qui favorise la transmission d'une flore extrinsèque par défaut d'asepsie.

Les facteurs de risque de l'IUN sont :

- l'existence d'un sondage urinaire vésical, sa nature et sa durée : le risque lors d'un sondage simple ou intermittent est plus faible que lors d'un sondage permanent ; et chaque jour de sondage augmente le risque infectieux de 5 à 10 % durant la première semaine (le risque est de 100 % après un mois) ;

- le sexe féminin (risque deux fois plus élevé que chez l'homme) ;

- la colonisation préalable du méat urinaire ;

- l'existence d'une diarrhée survenue durant l'hospitalisation (elle multiplie par huit le risque d'IUN) ;

- l'existence d'affections sous-jacentes (diabète, alcoolisme, maladies neurologiques, insuffisance rénale) et l'âge (95 % des infections surviennent après l'âge de 50 ans) ;

- le non-respect des mesures d'asepsie et d'hygiène lors de la manipulation du système de drainage ;

- la durée du séjour hospitalier avant le sondage, de la mise en place de la sonde en bloc opératoire ou non ;

- une intervention chirurgicale urologique ;

- les manoeuvres urologiques par voie rétrograde.

Infections nosocomiales en gynéco-obstétrique

Elles comprennent les endométrites, les infections sur épisiotomie, les infections vaginales, les infections urinaires et les infections du site opératoire (ISO).

En obstétrique, la césarienne est un facteur majeur d'infection hospitalière. Ainsi, si on compare les taux d'incidence des infections les plus fréquentes chez les accouchées, on retrouve pour les endométrites un taux de 1,2 % chez les accouchées non césarisées contre 3,7 % chez les césarisées ; pour les bactériuries nosocomiales un taux de 0,2 % chez les premières contre 7,2 % chez les secondes ; pour les septicémies : 0,2 % contre 0,9 %.

Une bactériose vaginale est un facteur de risque démontré dans l'endométrite post-partum, notamment après césarienne, et de pelvipéritonite ou d'infections vulvovaginales après hystérectomie. Les manoeuvres endovaginales (toucher pelvien, monitorage foetal intra-utérin) sont des facteurs de risque d'infection nosocomiale du liquide amniotique, d'endométrite post-partum, ou de transmission virale.

Les infections urinaires, le plus souvent dues à des germes banals (Escherichia coli, entérocoques), concernent en moyenne 3 à 4 % des accouchées. Les situations à risque élevé sont les anomalies urologiques, le diabète et les antécédents d'infection urinaire au cours de la grossesse, tout sondage vésical, une diurèse faible et l'anesthésie péridurale. Le sondage à demeure représente la situation à risque maximal : on dénombre environ deux infections pour cent femmes bénéficiant d'un sondage à demeure (ou trois à quatre infections urinaires pour dix jours de sondage à demeure). Le sondage évacuateur est associé à un risque plus faible. Les mesures de prévention sont la limitation des indications du sondage urinaire, le sondage avec drainage clos, l'asepsie du geste, la surveillance de l'accouchée, son éducation et l'augmentation des boissons pour réaliser une diurèse forcée.

Les recommandations générales de prévention proposées pour la chirurgie s'appliquent à la gynécologie obstétrique, notamment le lavage des mains et le port de gants, le respect des procédures d'asepsie et des conditions d'utilisation du matériel. Les protocoles infirmiers doivent être scrupuleusement respectés : préparation antiseptique avant l'accouchement, antisepsie avant amniocentèse, antisepsie du champ opératoire en chirurgie gynécologique ou en cas de césarienne, nettoyage-désinfection du matériel, des blocs opératoires, des salles d'accouchement, toilette génito-urinaire.

Le développement de la chirurgie ambulatoire, de la coelioscopie, le raccourcissement de la durée des séjours, nécessitent que la patiente soit bien informée à sa sortie d'hôpital. L'infirmière joue ici un rôle très important dans l'éducation des patientes pour leurs soins d'hygiène intime.

Principes de prévention des IUN lors d'un sondage

La prévention d'une IUN repose sur les indications du geste, le respect absolu de l'asepsie, des protocoles de pose et de surveillance de la sonde urinaire. L'utilisation des cathéters urinaires doit être évitée au maximum et le sondage à demeure, quand il est indispensable, doit être de courte durée. Des méthodes alternatives doivent toujours être recherchées (étui pénien, change à usage unique, rééducation mictionnelle). Les sondages intermittents, l'autosondage itératif et le lavage de vessie doivent avoir des indications très limitées. En long séjour, il faut éviter les sondages urinaires continus à demeure chez les incontinents. Lorsque les sondes sont nécessaires, elles doivent être retirées le plus rapidement possible. Le cathétérisme intermittent, c'est-à-dire à intervalles prédéterminés n'est pas recommandé. Enfin, les sondages pour prélèvements à visée bactériologique (sondages dits « aller et retour ») sont proscrits.

Le diamètre de la sonde doit être ni trop grand, ce qui augmenterait les risques de lésions ; ni trop petit, ce qui serait la cause d'un mauvais drainage ou d'infections ascendantes le long de la sonde.

Les déconnexions de la ligne de drainage vésicale sont des facteurs de risque infectieux clairement identifiés ; d'où l'intérêt d'utiliser des sacs collecteurs dont le tuyau est muni d'un site de prélèvement. Les systèmes clos devraient toujours être utilisés en cas de sondage permanent (> 48 heures). Soulignons aussi l'importance du maintien d'un drainage déclive, de la vidange d'un sac collecteur par une valve en déclive, de la surveillance d'un débit régulier (attention aux pinçages et courbures de la sonde), en limitant les risques d'obstruction de la sonde par la prise de boissons abondantes.

Les protocoles d'asepsie doivent être rigoureusement appliqués sans négliger la toilette du malade et le lavage des mains des soignants. Les erreurs doivent être analysées par les aides-soignantes, les infirmières et les médecins.

Toilette uro-génitale

La toilette génitale simple doit systématiquement s'effectuer une à deux fois par jour chez un patient alité, après l'évacuation des selles et chaque fois qu'il y a souillure. Elle est pratiquée par l'infirmière portant des gants qu'elle a enfilés après avoir procédé à un lavage (simple avec savon liquide) de ses mains. La toilette du patient est réalisée avec un gant de toilette à usage unique, de l'eau et du savon ou une solution moussante antiseptique (à base de povidone iodée ou de chlorhexidine), depuis la symphyse pubienne vers l'anus ; le pubis, les plis inguinaux et l'intérieur des cuisses doivent être minutieusement lavés. Chez l'homme, le gland est décalotté et lavé. Chez la femme, les petites lèvres, puis les grandes lèvres doivent être lavées en s'écartant du méat urinaire. Le rinçage est ensuite abondamment effectué et le séchage effectué par tamponnement avec des compresses ou avec un sèche-cheveux. Ne pas omettre chez l'homme le recalottage du gland afin d'éviter tout oedème. La toilette génitale aseptique doit être effectuée après la toilette simple, avant le recueil aseptique des urines, la pose d'une sonde vésicale, en préparation préopératoire, avant l'accouchement et avant toute intervention sur l'appareil génital, le périnée, les voies urinaires. L'infirmière doit porter des gants stériles. Cette toilette dite « stérile » consiste à appliquer du méat vers la périphérie, un antiseptique à l'aide de compresses stériles (réserver une compresse stérile par zone). L'antiseptique utilisé doit être compatible avec le savon choisi pour la toilette simple : Bétadine dermique® solution si on a utilisé Bétadine Scrub® solution moussante (ou du savon doux) pour la toilette ; Hibidil® solution si on a utilisé Hibiscrub® solution moussante (ou un savon pour la toilette), Dakin Cooper® stabilisé, si on a utilisé un savon doux pour la toilette.

Remarques. Les antiseptiques locaux ne sont pas stérilisants : ils réduisent temporairement le nombre de micro-organismes. Dès l'ouverture du conditionnement d'une spécialité à visée antiseptique, une contamination microbienne est possible. Il faut donc privilégier les présentations unitaires de faible volume. Quelques règles élémentaires sont par ailleurs à respecter : ne jamais transvaser les antiseptiques, ne jamais compléter un flacon avec un autre, noter les dates d'ouverture des flacons (en cas d'utilisation peu fréquente) et ne pas multiplier les produits dans un service car cela ne favorise pas leur bonne utilisation.

Les savons sont des produits nettoyants. Ils permettent l'élimination des souillures non solubles dans l'eau pure. Ils assurent une propreté « visible » mais « non microbiologique », car ils ne détruisent pas les germes : ils ne font que les décrocher du revêtement cutané des mains. Le lavage des mains avec le savon permet l'élimination des souillures et, par son action mécanique, l'élimination de 40 à 50 % de la flore cutanée des mains. Afin d'éviter une contamination du savon avec des micro-organismes pathogènes, il est préférable d'utiliser uniquement des savons liquides, dans des formats de flacons de taille moyenne.

Les solutions moussantes antiseptiques sont utilisées pour le lavage des mains de type antiseptique, indiqué pour les actes à haut risque infectieux et les interventions de soins ou de diagnostic. Les produits utilisés ont un pouvoir antiseptique à large spectre et permettent du fait de cette action antimicrobienne l'élimination de la flore transitoire et une diminution de la flore résidente.

L'utilisation d'un savon antiseptique (ajoutée au port obligatoire de gants stériles) est indispensable pour la pose de sonde vésicale ou d'autres actes tels qu'une cytoscopie.

Attention : l'utilisation itérative de polyvidone iodée (Bétadine®, Hibiscrub®...) chez la femme enceinte, en particulier sur la muqueuse génitale, peut être à l'origine d'une résorption transcutanéomuqueuse et transplacentaire : elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.

Soins des sondés à demeure

La pratique du sondage urinaire clos est obligatoire dans les cas où le sondage à demeure s'impose : la sonde et le sac collecteur sont posés et enlevés ensemble (interdiction de déconnecter, maintien en permanence du système clos et stérile et de leur solidarité pendant toute la durée du sondage) ; la vidange du sac collecteur s'effectue de manière aseptique par un robinet inférieur ; le tuyau d'évacuation ne doit jamais toucher le sol, le bocal ou la literie. On utilise une sonde de Foley (à ballonnet) de préférence en latex siliconé ou à enduction téflon ou hydrogel. La toilette du patient porteur de sonde est effectuée deux fois par jour, et systématiquement après une selle. On ôte l'adhésif qui maintient la sonde à la cuisse ou à l'abdomen et on vérifie l'intégrité de la peau. On observe l'extérieur de la sonde au niveau du méat pour déceler tout écoulement éventuel ainsi que la présence de croûtes, d'irritation, de lésion ou d'oedème autour du méat. Après la toilette génito-urinaire du patient, la partie extérieure de la sonde doit être lavée avec de l'eau et du savon en partant du méat et en évitant de tirer sur la sonde afin d'éviter de léser l'urètre. On termine le soin avec la fixation de la sonde sur l'autre cuisse ou le côté opposé de l'abdomen en laissant suffisamment de jeu pour éviter une traction. En cas d'écoulement au niveau du méat chez l'homme, on peut, après la toilette, entourer le méat avec une compresse stérile que l'on changera régulièrement pour éviter toute macération.

La vidange du collecteur d'urines se pratique avec des gants (non stériles), de façon aseptique par le robinet inférieur en évitant tout contact entre l'extrémité du robinet et le bocal. La poche ne doit jamais être surélevée pour éviter tout reflux des urines vers la vessie.

Tout prélèvement d'urines effectué pour examens microbiologiques doit être fait après désinfection préalable de l'endroit de la ponction (proche du pavillon), après avoir clampé la tubulure de la poche et en utilisant du matériel stérile (aiguille stérile et seringue stérile).

Pour le retrait de la sonde, on vide les urines en ouvrant le robinet du collecteur dans le bocal. On enfile des gants non stériles. On ôte l'eau du ballonnet avec l'aide d'une seringue, on tire doucement sur la sonde et on la jette avec le collecteur, on nettoie le méat urinaire à l'eau et au savon. En cas de pose d'une nouvelle sonde, il faut faire attention à changer de gants avant de manipuler la nouvelle sonde.

Éducation du patient

L'éducation du patient par l'infirmière est très importante. Cette dernière doit l'éduquer sur son hygiène corporelle, vestimentaire, sur la surveillance de la sonde et de la poche et sur son hygiène de vie en général, qu'il devra respecter à sa sortie d'hôpital. Les rappels du déroulement de la toilette génito-urinaire ne sont pas superflus. Il convient aussi de rappeler l'importance de la propreté d'une literie, du port de sous-vêtements en coton à changer chaque jour. La sonde ne doit jamais blesser le méat. Sa fixation ne doit pas gêner les mouvements. Il ne faut jamais relever la poche de recueil au-dessus du niveau de la vessie mais la maintenir à hauteur du genou, à mi-cuisse. Dès qu'elle est remplie au-delà de la moitié, la poche doit être vidangée. Il ne faut jamais la désunir de la sonde. Il est recommandé, pour favoriser la musculature de la vessie, de clamper la sonde deux fois par semaine pendant deux heures. Le patient doit aussi vérifier la diurèse et noter à chaque vidange de poche la quantité, tout en vérifiant la couleur des urines et leur aspect. Tout écoulement autour de la sonde justifie une consultation médicale. Sur le plan général, il est important que le patient boive au moins 1,5 litre d'eau par jour (sauf s'il y a contre-indication médicale), qu'il évite le café et le thé, qu'il ait un régime alimentaire non constipant. Toute fièvre justifie une consultation médicale ainsi que tout écoulement d'urine qui se déroulerait mal. Enfin, il est important de respecter le rendez-vous pour le changement de sonde qui a lieu toutes les quatre à cinq semaines.