Surveillance d'un traitement antiparkinsonien

Le traitement de la maladie de Parkinson est symptomatique. Il n'arrête pas l'évolution de la maladie et doit donc être adapté au cours du temps. La maladie de Parkinson est liée à la dégénérescence des neurones dopaminergiques situés dans les centres du contrôle du mouvement. Il y a carence en dopamine.

Présentation

Il est possible de pallier le déficit dopaminergique par la mise en place de deux stratégies :

- la stimulation des récepteurs dopaminergiques postsynaptiques par administration d'un précurseur de la dopamine, la lévodopa (L- dopa), ou par des agonistes spécifiques ;

- l'augmentation de la production de dopamine par les neurones demeurés fonctionnels.

Actions de surveillance

Il s'agit dans un premier temps de constater l'efficacité du traitement. Les troubles du tonus musculaire et de l'élaboration des mouvements automatiques doivent disparaître.

L'akinésie. L'akinésie est une perte de l'initiation et de l'exécution automatique d'un mouvement. Le démarrage de la marche se fait avec un certain retard. Les gestes sont lents et laborieux. L'akinésie entrave la réalisation de gestes quotidiens simples comme l'habillage, la toilette. Le visage du patient est inexpressif, triste, figé. Sa parole est lente et monotone, le clignement des paupières est rare.

L'hypertonie. Le patient conserve une attitude rigide. Le mouvement se fait par à coups, signe de la « roue dentée ». Le sujet a une posture caractéristique avec la tête et le buste penchés en avant, les bras collés au corps, genoux et coudes fléchis.

Le tremblement. Il est dit « de repos ». Il prédomine aux extrémités, faisant osciller la main. Il s'accélère lors d'une émotion. Ensuite, il convient de détecter les signes de fluctuation d'activité.

La maladie évolue inexorablement vers des fluctuations d'efficacité de la L-dopa de fin de dose. Elles sont dues à une diminution de la durée de l'effet de la prise de lévodopa. Elles se traduisent par un simple ralentissement des gestes (dyskinésie). Elle surviennent deux à trois heures après chaque prise. Après plusieurs années, ces fluctuations, nommées effets « on off », sont responsables de dyskinésies brutales alternant en quelques minutes des périodes de blocage « off » avec une akinésie massive et de déblocage « on » avec le retour à une motricité normale. Le patient est figé sur place.

Ces effets sont améliorés par un fractionnement des prises de L-dopa ou par les formes à libération prolongée (Sinemet® LP 200, Modopar® LP 125). L'ajout d'agoniste dopaminergique (Parlodel® 5 mg, etc.) améliore les fluctuations de fin de dose et prévient leur apparition à long terme.

Enfin, il faut dépister les effets secondaire (Modopar®) :

- troubles digestifs lors de l'ajustement de la posologie : anorexie, nausées, vomissements. Le traitement doit être commencé à doses faibles, augmentées très progressivement ;

- troubles psychiques : cauchemars, insomnie, confusion mentale, épisodes psychotiques, idéations paranoïdes. À utiliser avec prudence en cas d'antécédents psychotiques ;

- troubles cardiologiques : il existe un risque d'hypotension orthostatique en début de traitement. Exceptionnellement, des troubles du rythme de type extrasystole, fibrillation auriculaire, tachycardie paroxystique peuvent apparaître.

Le surdosage se traduit par une hypotension avec tachycardie. Les signes régressent en une semaine après l'arrêt du traitement ;

- troubles neurologiques : il s'agit de mouvements anormaux involontaires tardifs fréquents (50 % des cas après cinq ans). On voit arriver des dystonies de fin de dose (crampes douloureuses) ou des dyskinésies de milieu de dose (mouvements choréiques des extrémités, voire cervicofaciaux). La posologie est alors adaptée ;

- troubles neurosensoriels : urines foncées, hyperuricémie, hypersudation, rhinorrhée, hypersialorrhée, troubles olfactifs et mydriase.

Conseils aux patients

Respect de la prescription. En début de traitement, la posologie doit être progressive et augmentée par paliers jusqu'à la dose minimale efficace. Les doses sont administrées en prises fractionnées et en dehors des repas (sauf intolérance digestive). Dans les formes fluctuantes, les horaires sont précis (à 15 minutes près).

Visites régulières chez le médecin. Le traitement de la maladie de Parkinson est symptomatique, il n'arrête pas l'évolution de la maladie et doit donc être adapté au cours du temps.

Éviter le stress. L'akinésie va disparaître avec le traitement, le patient reprenant alors une vie normale. Les akinésies sont déclenchées souvent par une émotion. Il est donc important d'entourer affectueusement le malade.

L'alimentation. L'apport de protéines est réduit au repas de midi. Il y a compétition entre l'absorption de la dopamine et les autres amines ingérées. Toute constipation ou diarrhée peut gêner ou diminuer l'absorption du traitement et entraîner un sous-dosage. Le poids corporel est surveillé ainsi que l'hydratation en raison de l'état d'hypersudation du malade.