Diarrhée aiguë du nourrisson (1)

La diarrhée du nourrisson se caractérise par une augmentation de la teneur en eau et en électrolytes des selles et comporte un risque majeur de déshydratation. En effet, la répartition hydrique dans l'organisme est différente entre l'adulte et l'enfant (cf. tableau). Chez ce dernier, le pourcentage plus élevé d'eau dans le secteur extracellulaire (eau facilement mobilisable) explique la dangerosité d'une déshydratation suite à une diarrhée aiguë. Rapidement, le bébé peut perdre plus de 10 % de son poids. Au-delà, les risques de complications deviennent majeurs et imposent l'hospitalisation de l'enfant.

Étiologie

La diarrhée du nourrisson peut avoir plusieurs causes :

- les infections bactériennes entérotoxiniques (Escherichia coli, choléra) ;

- les infections bactériennes invasives (salmonelles, Shigella, etc.) qui se caractérisent par des glaires et du sang dans les selles ;

- les infections virales (rotavirus surtout) qui, en général, guérissent spontanément en trois ou quatre jours mais peuvent être la cause d'infections nosocomiales ;

- les infections parasitaires ;

- les infections extradigestives (ORL, bronchopulmonaire, urinaire, etc.) ;

- un problème de régime alimentaire.

La diarrhée n'est pas un signe spécifique chez le nouveau-né. Aussi doit-elle faire rechercher une infection systémique. On parle de gastro-entérite si la cause de la diarrhée est une infection.

Symptômes

Le nourrisson a de nombreuses selles dans un laps de temps court (on parle de diarrhée quand les selles sont liquides et surviennent plus de trois fois par jour). Il a soif, devient mou ou au contraire est agité. Il peut présenter des vomissements et des douleurs abdominales, parfois de la fièvre. En cas de déshydratation grave, l'enfant peut se retrouver très vite en état de choc.

Prise en charge

Toute diarrhée aiguë du nourrisson est à considérer comme une urgence médicale.

Interrogatoire de la famille. L'infirmière va faire préciser à la famille : le mode et la date de début des selles, leur nombre, leur consistance (liquide, afécale, présence de glaire ou de sang, tout intermédiaire possible entre selles molles et liquides profuses comme dans le syndrome dysentérique), leur volume, l'existence de vomissements et/ou de douleurs abdominales, de refus alimentaire, le contexte (enfant jusque-là en bonne santé, pathologie infectieuse car le contexte épidémiologique est important, existence de cas identiques à la crèche...), son poids habituel. Elle va ensuite prendre ses constantes et le peser nu. Comparé au dernier poids ou par extrapolation de la courbe, il permet de différencier : une déshydratation mineure (perte de poids < 5 %), modérée (de 5 % à 10 %) et grave (> 10%). Dans ce dernier cas, il y a risque d'apparition d'un collapsus périphérique (on note alors un allongement du temps de recoloration cutanée, des extrémités froides, une tachycardie) puis d'un collapsus central (chute de la TA). Noter également si l'enfant urine ou a mouillé ses couches (une oligoanurie est un signe de déshydratation). Attention : une diarrhée hydrique afécale qui imbibe les couches peut être confondue avec des urines et être à tort négligée.

Examen clinique. Conduit par le médecin, cet examen a pour objectif de rechercher l'étiologie de la diarrhée et d'évaluer l'état de déshydratation de l'enfant. Signes de déshydratation extracellulaire : pli cutané, signes oculaires, dépression de la fontanelle, signes hémodynamiques (pouls filant, hypotension, marbrures sur le corps, etc.). Signes de déshydratation cellulaire : soif, sécheresse de la bouche, fièvre, troubles de la conscience, hypotonie. Signes d'acidose métabolique : polypnée. Autres facteurs de gravité :

- liés à la diarrhée (présence de vomissements incoercibles, refus de boire, selles abondantes, en jet, laissant prévoir une déshydratation sévère à court terme) ;

- liés au terrain (prématurité, nouveau-né, nourrisson de moins de trois mois, enfant dénutri).

Examens complémentaires. On ne procède habituellement pas à une analyse des selles (hors suspicion d'infection particulière). Un examen parasitologique des selles s'avère toutefois nécessaire quand on suspecte une infection parasitaire : lambliase, amibiase. Dans la majorité des cas (80 %), la diarrhée est due au rotavirus, extrêmement contagieux, avec une recrudescence des cas entre décembre et février. Quant aux diarrhées bactériennes, elles ne représentent que 5 à 10 % des diarrhées aiguës du nourrisson. Afin d'évaluer le retentissement de la diarrhée, le médecin peut prescrire des gaz du sang, un ionogramme sanguin et urinaire, un hématocrite et une protidémie : l'élévation de l'hématocrite et de la protidémie est le reflet du degré d'hémoconcentration (déshydratation extracellulaire prédominante)