L'accès au dossier médical

Pour chaque personne hospitalisée dans un établissement de santé appartenant au secteur public ou privé, un dossier médical doit être constitué. Celui-ci comporte une première série de documents établis au moment de l'admission et durant le séjour ainsi qu'une autre série établie à la fin du séjour hospitalier. Jusqu'alors, aucun patient ne pouvait directement accéder à son dossier, devant pour cela désigner un médecin.

Contenu

Le dossier médical contient les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour hospitalier :

- la fiche d'identification du malade ;

- le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation ;

- les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;

- les comptes rendus des exploitations paracliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de cytologie pathologique ;

- la fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions et les résultats des examens demandés, ainsi que la feuille de surveillance anesthésique ;

- le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement ;

- les prescriptions d'ordre thérapeutique ;

- lorsqu'il existe, le dossier de soins infirmiers.

Le dossier médical comporte également les documents établis à la fin de chaque séjour :

- le compte rendu d'hospitalisation avec notamment le diagnostic de sortie ;

- les prescriptions établies à la sortie du patient ;

- le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers.

Désormais, la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé autorise « toute personne à accéder directement et personnellement aux informations médicales les concernant, détenues par des professionnels ou établissements de santé », sans plus avoir besoin de passer par son médecin traitant ou tout autre médecin désigné.

Évidemment, le choix est laissé au patient qui peut décider d'avoir accès à ces informations directement ou via un médecin qu'il aura désigné. L'accompagnement d'une tierce personne peut parfois être recommandé. Et, si d'autres documents, plus personnels, s'ajoutent à cette liste (documents confidentiels tels les échanges de correspondances entre médecins, observations et notes du personnel hospitalier concernant le malade, etc.), ces derniers peuvent, contrairement aux documents énumérés ci-avant, ne pas être communiqués au patient. Une telle démarche s'inscrit dans le principe de reconnaissance de la personne humaine dans toute sa dignité d'individu adulte et responsable. Elle vise ainsi à réduire la dépendance psychologique de la personne malade, à la considérer comme un être humain à part entière et non comme un simple champ d'investigation médicale, à la traiter comme une personne capable de comprendre et de bien supporter des informations sur son état de santé.

Des usagers plus avertis

Aujourd'hui, les usagers de l'hôpital se recrutent dans toutes les classes sociales. Le niveau d'instruction s'est considérablement élevé et les médias ont largement contribué à une vulgarisation de la médecine. Ainsi, le refus d'accès direct à son dossier médical était ces dernières années moins bien accepté qu'autrefois. L'hôpital est par ailleurs un service public, que les usagers ont conscience de financer de leurs propres deniers. Enfin, la communication du dossier devrait permettre à la collectivité de réaliser des économies substantielles : le nombre d'actes effectués en double exemplaire deviendra inutile (actes exploratoires par exemple) et pourrait être réduit dans des proportions considérables. Il pourrait, de surcroît, en résulter une réduction de la durée d'hospitalisation moyenne.