Le paludisme

Définition

Un parasite est un organisme vivant aux dépens de l'hôte qu'il contamine. Il peut être transmis grâce à un vecteur, qui n'est généralement qu'un hôte transitoire, non affecté par la présence du parasite. Si le parasite vit à l'intérieur de l'hôte, on le dit « endoparasite ». Pour le paludisme, quatre espèces différentes de parasites infectent l'homme : toutes sont des protozoaires du genre Plasmodium, mais l'espèce responsable de la majorité des décès humains est le Plasmodium falciparum. Les trois autres espèces sont le Plasmodium vivax, le Plasmodium ovale, et le Plasmodium malariae.

Épidémiologie

Aujourd'hui éradiqué d'Europe, de Russie et d'Amérique du Nord, le paludisme est en recrudescence dans les zones tropicales du globe. Les populations de ces zones, soit plus de la moitié de la population mondiale, mais également les voyageurs s'y rendant, peuvent être contaminés par cette parasitose. Le Plasmodium falciparum prédomine en Nouvelle-Guinée, en Haïti, en Inde ainsi qu'en Afrique subsaharienne. Les zones impaludées sont sensibles à certains facteurs épidémiologiques : sensibilité locale, génétique et immunologique de la population au parasite, pluviométrie, températures, ainsi que tout facteur modifiant ou altérant la reproduction du moustique vecteur. L'existence locale de mesures de santé publique, l'utilisation efficace de traitements médicamenteux ou d'action de prévention peuvent limiter la transmission du parasite et réduire l'impact de la maladie sur les populations. Malheureusement, le Plasmodium développe rapidement des résistances nouvelles aux thérapeutiques, et il faut donc pouvoir s'adapter rapidement pour traiter efficacement. Les estimations chiffrées à propos de la malaria à travers le monde laissent songeur :

- parmi les 50 millions de voyageurs annuels transitant dans les zones impaludées, 50 000 personnes contractent le paludisme chaque année ;

- on dénombre au total 300 à 500 millions de cas cliniques de paludisme par an à travers le monde ;

- les patients atteints de malaria occupent trois lits d'hospitalisation sur dix dans les zones touchées par l'endémie ;

- un enfant meurt toutes les 30 secondes de paludisme dans le monde.

Mais tenter d'endiguer cette redoutable parasitose coûte cher, et la plupart des pays touchés ne peuvent pas toujours financer sa lutte. Des programmes d'aide humanitaire, ainsi que des actions de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sont mis en place de part et d'autre pour aider à combattre ce fléau.

Étiologie

Le paludisme est transmis à l'homme par piqûre d'un moustique du genre anophèle. Il est causé par un parasite du genre Plasmodium. Issu des glandes salivaires de l'anophèle femelle, celui-ci est directement injecté dans le corps humain au moment de la piqûre, et rapidement véhiculé par le flux sanguin jusqu'au foie. Le cycle de vie de ces parasites évolue par trois stades : le premier stade se situe dans le foie de l'hôte, où le Plasmodium commence à se multiplier et à proliférer au sein des cellules hépatiques, qui gonflent jusqu'à éclater. Elles libèrent alors dans la circulation sanguine de l'hôte de très nombreuses formes parasitaires mobiles. La seconde phase correspond au passage à l'intérieur des globules rouges de ces formes parasitaires, où elles se répandent, transportées par le sang circulant, avant qu'elles ne se transforment en cellules reproductrices lors de la troisième phase. Des milliers de nouvelles formes parasitaires sont alors libérées, après la lyse des globules rouges atteints, et ces parasites peuvent être prélevés de nouveau par un anophèle lors d'une nouvelle piqûre. Ces manifestations cycliques engendrent chez l'hôte des accès de fièvre périodiques, caractéristiques de la symptomatologie de la maladie. Une autre voie de transmission du paludisme, n'impliquant pas cette fois le moustique, est possible. Il s'agit de la transmission directe de patient à patient, chez les toxicomanes, ou encore lors d'une transfusion sanguine. Des tests immunologiques peuvent dépister le paludisme chez le donneur et prévenir la contamination transfusionnelle.

Physiopathologie et symptômes

Lorsque le Plasmodium a pénétré le globule rouge, il consomme et dégrade l'hémoglobine, ainsi que les protéines intracellulaires de l'érythrocyte. Il en déforme la membrane, rendant alors l'hématie moins déformable et plus sphérique. Lorsque le parasite en cause est le Plasmodium falciparum, on observe de plus un phénomène de cyto-adhérence, responsable d'agrégats érythrocytaires, ainsi que d'adhérence aux parois vasculaires, engendrant des altérations vasculaires chez l'hôte. Lorsqu'il n'y a pas d'immunité acquise chez le patient, la lyse des hématies infectées est massive, et provoque une forte fièvre, avec des clochers thermiques supérieurs ou égaux à 40 °C, accompagnés de frissons et de grelottements. On décrit plusieurs types d'accès fébriles de paludisme selon leur fréquence : « quotidien » s'il existe chaque jour un pic thermique, « tierce », lorsque le pic thermique a lieu un jour sur deux, « quarte », lorsqu'il a lieu un jour sur trois. Ces tableaux sont d'autant plus typiques si le patient ne bénéficie pas d'un traitement par antipaludéen efficace. En cas d'expositions répétées à une souche donnée de Plasmodium, il peut apparaître une certaine immunité, limitant la prolifération parasitaire dans l'organisme, et protégeant donc le patient non pas de la maladie, mais de ses formes graves. Cette immunité relative est variable et non systématique. Lors d'un accès palustre simple, les premiers symptômes sont ceux d'une banale virose : douleurs musculaires, asthénie, céphalées, malaise, frissons, fièvre souvent irrégulière à l'origine. Ce tableau atypique s'accompagne souvent également de désordres intestinaux, de nausées, de vomissements. Puis s'installe la phase d'accès fébrile évocatrice, accompagnée de frissons, chaleur, sueurs.

Diagnostic et examens complémentaires

Le contexte épidémiologique et l'histoire du malade sont des éléments orientants, essentiels à l'évocation du diagnostic. La notion de séjour récent en zone d'endémie palustre est capitale. Elle peut être associée à la notion d'absence ou d'inadéquation d'un traitement préventif par antipaludéens. La clinique est évocatrice, avec ses accès thermiques en clocher, et un syndrome pseudogrippal souvent associé à des signes digestifs.

Le diagnostic du paludisme se fait par la mise en évidence du parasite dans le sang du patient. Généralement, on effectue deux types de prélèvements à partir de sang périphérique : un frottis fin sur lame, et une goutte épaisse, avec des fixateurs et colorants spécifiques. Il s'agit, pour le laboratoire rompu à cette recherche spécifique, de repérer et de compter au microscope le nombre d'érythrocytes parasités. En outre, l'examen parasitologique permet l'identification de l'espèce de Plasmodium incriminée, ce qui est d'une grande importance tant sur le plan clinique que thérapeutique, puisque l'espèce falciparum est de loin la plus redoutable pour l'homme. Il n'existe malheureusement pas de corrélation entre le taux de parasitémie, c'est-à-dire le nombre d'érythrocytes parasités pour 1 000, rapporté au microlitre de sang, et la gravité ou le pronostic de la maladie. Un patient ayant une relative immunité résistera par exemple plutôt bien à de fortes concentrations parasitaires et sera peu symptomatique, tandis qu'un autre non immunisé sera gravement touché malgré des taux relativement bas. On peut, au cours du traitement, répéter les prélèvements afin de vérifier la décroissance de la parasitémie, puis sa disparition, afin de s'assurer de l'efficacité du traitement instauré. Des bilans biologiques associés sont pratiqués. Ils sont souvent perturbés, notamment s'il s'agit d'une atteinte sévère de paludisme. On peut retrouver :

- une anémie, pouvant même être majeure si l'hémoglobine (Hb) est inférieure à 5 g/dl, et l'hématocrite inférieure à 15 % ;

- une diminution fréquente du taux de leucocytes ;

- une augmentation de la vitesse de sédimentation des hématies (Vs), du taux de protéine C réactive, et de la viscosité plasmatique ;

- un taux de plaquettes souvent diminué ;

- dans les formes sévères, des anomalies de la coagulation apparaissent, de même qu'une acidose métabolique. Les taux plasmatiques d'urée, de lactates, de créatinine, de bilirubine, s'élèvent ;

- une hypoglycémie possible, parfois même sévère, inférieure à 2,2 mmol/l.

Traitement de l'accès palustre

Plus le diagnostic est établi rapidement, plus vite on mettra en place une thérapeutique adaptée. Le choix du traitement approprié se fait après identification du Plasmodium responsable, et de son éventuelle résistance médicamenteuse. La prise en charge du patient peut nécessiter un abord par voie intraveineuse ou intramusculaire, lorsqu'il y a des troubles de la conscience, ou des vomissements intempestifs. On surveillera également la parasitémie, afin de s'assurer que le traitement choisi est effectivement approprié à la souche parasitaire. Lorsque le Plasmodium est sensible à la quinine, on peut utiliser la Nivaquine® en perfusion. Dans les zones de chloroquino-résistance, on peut utiliser la méfloquine (Lariam®), ou l'halofantrine (Halfan®). Mais malheureusement, depuis peu, de nouvelles résistances à ces traitements sont également apparues. D'autre part, le coût de ces thérapeutiques s'avère parfois trop élevé pour les populations des pays en voie de développement.

Une nouvelle association, en cours de commercialisation dans les pays développés sous le nom de Riamet®, et délivrée à prix coûtant auprès de l'OMS sous le nom de Coartem® pour les habitants des zones impaludées, semble très prometteuse. Elle est particulièrement indiquée lorsqu'il existe des résistances aux thérapeutiques habituelles. En France, le Riamet® a aujourd'hui l'AMM (autorisation de mise sur le marché), c'est-à-dire l'accord de commercialisation avec les autorités de santé. On le trouvera dans les pharmacies très bientôt. Très prometteuse également, mais encore dans le domaine de l'expérimentation sur l'animal, une substance découverte récemment par des scientifiques français ouvrent de nouvelles espérances.

Les formes graves sont des urgences médicales parfois difficiles à gérer. Outre une thérapie médicamenteuse à dose adaptée, il convient de mettre en place une prise en charge spécifique :

- prise en charge en unité de soins intensifs ;

- réhydratation hydro-électrolytique ;

- correction de l'hypoglycémie par des apports glucosés ;

- correction de l'anémie par une éventuelle transfusion ;

- prévention des convulsions par diazépam (Valium®) ou phénobarbital ;

- surveillance de la diurèse, et des constantes ;

- prévention de l'oedème pulmonaire aigu ;

- prévention des surinfections.

Évolution et complications

Les accès palustres simples répondent souvent bien au traitement. Les formes sévères, généralement causées par un Plasmodium falciparum, sont en revanche de mauvais pronostic. Elles touchent le plus souvent les enfants, les femmes enceintes, les immunodéprimés, mais aussi les adultes non immunisés que constitue la majorité des voyageurs résidant habituellement hors des zones d'endémie. Le signe caractéristique d'un paludisme cérébral est l'installation d'un coma, souvent précédé d'une phase de délire, d'obnubilation, de troubles du tonus, de convulsions. La mortalité dans ces formes d'encéphalopathie se situe entre 15 et 20 %, et en cas de guérison, il peut persister des séquelles neurologiques, notamment chez l'enfant. Une hypoglycémie sévère peut également s'avérer de très mauvais pronostic, particulièrement chez les jeunes enfants et les femmes enceintes. Son diagnostic clinique en est parfois difficile, et s'exprime par des sueurs, de la chair de poule, une tachycardie, ainsi que des altérations neurologiques. D'autres formes majeures d'un paludisme sont l'apparition d'un oedème pulmonaire, avec une détresse respiratoire et 80 % de mortalité, ou bien la survenue d'une acidose lactique, engendrant des défaillances circulatoires, ou encore une atteinte rénale sévère. Dans certaines formes graves, la lyse massive de globules rouges engendre une anémie majeure. De survenue parfois brutale, elle peut nécessiter une transfusion. En cas d'hémoglobinémie, lors des atteintes liées au Plasmodium falciparum, il peut y avoir une hémolyse si massive qu'elle entraîne une insuffisance rénale accompagnée d'urines noires, ainsi que des troubles de la coagulation. Cette situation peut alors évoluer jusqu'à une coagulation intravasculaire disséminée, ou CIVD. Une hématémèse éventuelle, c'est-à-dire la présence de sang dans les selles, est due à des érosions gastriques aiguës, ou à des ulcérations associées aux troubles de la coagulation. Enfin, il faut signaler la fragilité des malades lors des crises de paludisme, et leur prédisposition aux surinfections bactériennes (pneumonies, infections urinaires, septicémies), alourdissant encore davantage le pronostic. En cas de troubles de la conscience et de convulsions, beaucoup de patients régurgitent. Ils peuvent être sujets à des fausses routes, à une inhalation pulmonaire ou à une pneumonie de déglutition.

Prévention

Sur le plan de la santé publique, la prévention et la lutte contre le paludisme comportent trois axes principaux : traiter efficacement les malades atteints d'accès palustre, lutter contre le vecteur de la maladie pour limiter la propagation du parasite, diffuser et utiliser des traitements chimioprophylactiques adaptés contre la souche parasitaire pour protéger les populations. Sur le plan sanitaire, la réduction du risque de contracter la malaria passe tout d'abord par la diminution du risque de piqûre de moustique : assèchement des eaux stagnantes et des marais, drainage, assainissement, évacuation efficace des eaux usées. Cet assainissement du milieu est essentiel pour réduire les zones humides où l'anophèle vit, durant sa phase aquatique, dans des eaux stagnantes. D'autres moyens sont aussi mis en oeuvre pour le détruire, comme les épandages d'insecticides. Ces dernières mesures sont parfois controversées sur le plan écologique, car elles modifient l'équilibre de la chaîne alimentaire, et, outre leur éventuelle toxicité pour les populations elles-mêmes, elles modifient la faune et la flore alentour. Elles sont néanmoins efficaces vis-à-vis du paludisme en agissant sur son vecteur. Des axes de recherches biologiques tentent de bloquer la prolifération de l'anophèle en agissant plus spécifiquement sur les larves, et tentent donc d'être moins nocifs sur le milieu et l'équilibre écologique environnant.

Le manque de moyens et de ressources des pays des zones impaludées limitent bien souvent leur possibilité de lutte efficace. D'autre part, toutes les zones de rizières, essentielles pour nourrir les populations autochtones, constituent des réservoirs d'eaux stagnantes où prolifèrent les anophèles. Il n'est pas vraiment possible de réformer ou de modifier ce type d'agriculture, car il s'agit de la base même de toute l'économie agricole de ces régions. Sur le plan individuel, il est essentiel de se protéger également contre les piqûres de moustique. L'efficacité d'une moustiquaire est augmentée par son imprégnation à l'aide de produits répulsifs ou insecticides. Il en est de même pour les vêtements que l'on porte.

L'anophèle femelle ne piquant que le soir ou la nuit, du crépuscule à l'aube, il est fortement conseillé de porter alors des habits couvrants, des chaussettes et des chaussures fermées. L'utilisation d'insecticides dans la chambre, à brancher sur une prise de courant, ou en atomiseur, est également indiquée, de même que l'utilisation de l'air conditionné.

Une chimioprophylaxie doit être mise en place pour des groupes d'individus à risque : voyageurs non immunisés, femmes enceintes, enfants, sujets à risque. Il faut savoir que la prise d'antipaludéen à titre préventif ne confère pas une protection absolue, et que l'apparition d'un accès fébrile au retour d'un voyage en zone d'endémie doit toujours évoquer un paludisme possible, même si le patient a pris correctement l'intégralité de son traitement prophylactique. Mais ce traitement évite tout de même dans de nombreux cas la contamination, réduit le pourcentage des formes sévères, et diminue la morbi-mortalité liée à la maladie lorsqu'elle est tout de même contractée. Avant tout voyage, il est capital de se renseigner soigneusement sur le risque réel encouru, l'espèce de Plasmodium incriminée, et ses résistances éventuelles aux différents traitements. En effet, aux cours des dernières décennies, il est apparu des zones de résistances à la chloroquine de plus en plus fréquentes et étendues, mais aussi de nouvelles résistances aux autres substances utilisées comme antipaludéens.

Schématiquement, les régions où le paludisme est encore sensible à la chloroquine sont : l'Amérique centrale et les Caraïbes, ainsi que le Moyen-Orient. Partout ailleurs, il existe des foyers de résistances, parfois croisés. Le risque est néanmoins variable selon la saison, selon la nature du séjour, le lieu géographique (ville ou trekking en zone marécageuse). Et rappelons enfin que même une escale dans un pays d'endémie peut à la limite suffire pour se faire piquer.

Posologie

Si le risque est très faible, et le Plasmodium sensible à la chloroquine, on utilise la Nivaquine® chez l'adulte, l'enfant et la femme enceinte.

Posologie pour l'adulte : 1 comprimé de 100 mg de Nivaquine®, à débuter le jour du départ, et à prendre tous les jours durant le séjour et pendant quatre à six semaines après le retour. Posologie pour l'enfant de plus de 10 kg : 1,7 mg/kg/jour de Nivaquine®.

Posologie pour l'enfant de moins de 10 kg : une cuillère-mesure de sirop de Nivaquine®, soit 25 mg, un jour sur deux.

Si le risque est faible mais avec des possibilités de résistances, on peut utiliser une association de chloroquine (Nivaquine®) et de proguanil (Paludrine® 100 mg, 2 comprimés/jour à débuter la veille du départ, durant tout le séjour, et les quatre semaines après le retour).

La méfloquine est très efficace dans les zones de résistance à la chloroquine. Pour des séjours de moins de trois mois : on utilisera le Lariam®, 1 comprimé de 250 mg une fois par semaine, à débuter au moins une semaine avant le départ, et jusqu'à trois semaines après le retour. Ce traitement n'étant pas anodin, il n'est pas toujours bien toléré, et est contre-indiqué chez la femme enceinte, mais aussi en cas d'antécédents de troubles convulsifs ou psychiatriques, ou d'insuffisance hépatique sévère. Avant tout voyage en zone d'endémie, il faut absolument consulter les centres d'informations aux voyageurs, afin de s'aviser du risque encouru, et d'utiliser le traitement prophylactique adéquat aux doses requises. Le choix de la molécule appropriée, et des doses nécessaires pour assurer une bonne couverture repose sur un ensemble multifactoriel. Il est essentiel de disposer d'informations fréquemment réactualisées, car les zones de résistances sont mouvantes, et les risques variables selon les saisons.

Femmes enceintes

À savoir : pour les femmes enceintes, seule la chloroquine s'avère bien tolérée et sans danger. Elles doivent donc impérativement s'abstenir de voyager dans les zones où le Plasmodium falciparum est chloroquinorésistant. Aucun vaccin n'est actuellement disponible pour protéger les populations de la malaria.

En effet, il existe de trop nombreuses souches parasitaires différentes, et les réponses immunitaires des individus sont trop labiles ou variables pour qu'on puisse compter sur une fiabilité vaccinale. Mais plusieurs équipes y travaillent, et on espère un jour pouvoir élaborer un vaccin efficace, et tenter ainsi l'éradication de cette fréquente et redoutable parasitose.