Maîtriser l'acte transfusionnel

L'acte transfusionnel impressionne à la fois les patients, les infirmières et les médecins. Crainte d'une réaction immunohémolytique chez un patient, peur d'une potentielle contamination, risque d'erreurs lors de la pratique du contrôle ultime, difficultés à faire vérifier les tests. Bien que le décret de mars 1993 indique que les infirmières sont habilitées à accomplir la perfusion de produits d'origine humaine, il précise surtout qu'un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment, ce qui, dans des structures de moyenne importance, peut nécessiter une réorganisation. Depuis janvier 1992, les établissements de soins effectuant des transfusions ont organisé avec un protocole rigoureux cette activité : l'obligation d'établir une fiche transfusionnelle, appelée aussi dossier transfusionnel, impose la gestion du circuit des produits sanguins avec une parfaite traçabilité. Cette exigence a réuni médecins, infirmières, cadres soignants en administrant les différentes étapes d'une transfusion sanguine, depuis la prescription des prélèvements avant l'acte transfusionnel jusqu'au suivi des sérologies. En 1994, date de création des comités d'hémovigilance, un accent particulier est mis sur la formalisation du processus transfusionnel dans le but final de recueillir et de conserver toutes les informations, depuis le prélèvement du don jusqu'à l'administration du produit au malade. L'obligation de signaler les données relatives à tout accident ou incident immunologique infectieux, immédiat ou retardé, permet d'effectuer des enquêtes épidémiologiques depuis 1995 et d'analyser précisément dans quelles conditions sont effectuées les transfusions sanguines dans les établissements.

La vérification ultime au lit du patient, les modalités de conservation des produits sanguins ou encore l'enregistrement des incidents pendant l'acte transfusionnel étaient, en 1995, malgré les grands principes de précaution, différents d'un établissement à l'autre. Ainsi, le contrôle ultime pouvait être effectué au chevet du patient ou dans la salle de soins avec un risque d'erreur non négligeable.

Comité de sécurité.

Plusieurs modifications ont été proposées afin d'éviter ces écarts et régulariser la pratique. Un comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance a été créé dans chaque établissement public ou privé participant au service public. C'est une instance obligatoire dont les missions sont nombreuses : il met en oeuvre les règles d'hémovigilance, coordonne les actions entre l'établissement et l'organisme de distribution du sang, et élabore avec le département de formation continue et la direction des soins le programme de formation des personnels en matière de transfusion sanguine. Il est représenté par un médecin hémovigilant, garant de l'aboutissement de ces missions. De nombreuses formations ont été proposées, une campagne nationale, à l'initiative de la Direction des hôpitaux, a été lancée à partir de 1995 par le biais d'un kit pédagogique, afin de mettre en place, dans les structures habilitées à transfuser un patient, une formation de réactualisation des connaissances en matière de prévention des incidents et des accidents immunohémolytiques transfusionnels.

Ce type de formation-action de courte durée (quatre jours) permet d'uniformiser le protocole transfusionnel dans les établissements et de réfléchir à sa faisabilité dans n'importe quelle contrainte de travail : nuit, urgences, charge en soins élevée. D'abord dédiée aux responsables d'encadrement soignant, la formation porte sur un rappel des connaissances liées à la sécurité immunologique. Elle forme aux supports méthodologiques (protocole, procédure, référentiel), afin d'aider les cadres à effectuer un diagnostic complet dans les unités en matière de prévention des risques.

Corriger les mauvaises pratiques.

Des sessions de formation plus ciblées sont ensuite organisées dans les établissements pour les infirmières afin de vérifier les acquis et corriger les habitudes déviantes : préparation du contrôle sans pose de gants protecteurs, conservation de la carte de vérification inefficace, non-contrôle de la température du réfrigérateur, ou encore conditions de transport inadéquates à la bonne conservation de chaque produit. La formation initiale donne aux futures infirmières le savoir nécessaire pour effectuer une transfusion sanguine dans le respect de la législation et en conformité avec la prévention des risques. En revanche, elle ne peut pas entraîner l'étudiant à maîtriser le sentiment d'insécurité avant l'exécution d'un acte transfusionnel. Seule la confrontation avec le milieu du travail peut le préparer à mesurer l'anxiété générée par cet acte, qui doit bénéficier d'une grande attention à chaque étape de sa réalisation. La formation continue, construite autour de groupes hétérogènes de soignants, confronte l'expérience « technique » de professionnels plus « âgés » avec la connaissance plus actualisée des infirmières intégrant la profession. Cet enrichissement est véritablement indispensable pour rendre toujours « vivantes » les pratiques transfusionnelles et les protéger de la rigidité qui les conduirait à devenir dangereuses. Certains établissements, comme les centres hospitaliers de Lagny-Thorigny (77), de Vichy (03), ou d'Allauch (13) ont inscrit des formations à l'hémovigilance pour les nouveaux professionnels infirmiers. La stratégie est identique : évaluer dans un premier temps les niveaux de connaissances et appliquer les mesures de correction, en insistant sur l'exigence de connaissance du protocole transfusionnel de l'établissement dans ses moindres détails.

Les formations sont de plusieurs types en fonction de la nature du besoin. Ainsi, les formations opératoires reprennent sous forme de session courte une étape précise du processus. Le public infirmier est concerné plus particulièrement par le contrôle ultime ou encore l'enregistrement des données pré et post-transfusionnelles.

Actualiser les étapes.

Habituellement plus longues, de quatre à cinq jours en moyenne, les formations procédurales sont proposées aux médecins référents hémovigilants et à chaque partenaire associé à la gestion du processus : cadre soignant, brancardiers, chauffeurs. Leur but est de diagnostiquer les risques et réactualiser les étapes du protocole. Enfin, les formations théoriques reprennent des notions quelquefois oubliées en matière de groupage sanguin et reprécisent le mécanisme de l'incident hémolytique. Elles sont organisées à la demande ou sont déterminées régionalement par l'instance de distribution du sang à partir de diagnostics régionaux. La transfusion sanguine s'est peut-être précisée dans ses conditions d'administration, mais elle reste toujours un acte profondément vivant. Chaque étape doit être effectuée avec une extrême rigueur par chaque professionnel de santé, tout en accordant à cet acte symbolique le respect qu'il mérite.