Esthétique et cancer du sein

Prise en charge esthétique après une mastectomie

Après une mastectomie, la femme est en grande souffrance psychique. Elle présente une perturbation de son image corporelle et de sa sexualité. Pour la réussite de la prise en charge, la patiente doit manifester la volonté de se reconstruire. Différentes stratégies sont mises en oeuvre pour atténuer les effets de la mutilation.

La chirurgie reconstructrice. La chirurgie reconstructrice permet de refaire le sein après une mastectomie, donc de tourner la page de cette terrible épreuve. La reconstruction se fera de plusieurs manières. La chirurgie reconstructrice est prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

• Prothèse au gel de silicone ou au sérum physiologique. Introduction par la cicatrice existante d'une prothèse. Cette intervention peut entraîner des douleurs dans les jours qui suivent et nécessiter un traitement antalgique adapté. Au toucher, on sent la présence de la prothèse.

• Greffe du muscle dorsal. On prend un quart du grand dorsal, greffe sous laquelle on glisse une petite prothèse de sérum physiologique. Cette intervention peut avoir des conséquences importantes sur le plan algique et nécessiter une prise en charge spécifique de la douleur. Le toucher est plus naturel que dans le premier cas.

• Greffe par le grand droit. Incision de la paroi abdominale d'une crête iliaque à l'autre. On prend le grand droit, on remplace le muscle par une plaque. Il faut souvent refaire le nombril. La douleur est très importante, voire insupportable (surtout au niveau du ventre).

Pendant plus d'un mois, elle occasionne une gêne lors de la marche, de travaux domestiques et de port d'objet. Au toucher, le sein est différent du vrai, mais il est naturel.

Dans tous les types d'intervention, le mamelon se fait presque toujours dans un deuxième temps car l'intervention est bénigne. Pour ce faire, on prend plus ou moins de l'autre mamelon et on termine par un tatouage.

Les prothèses mammaires externes. Les prothèses sont obtenues auprès d'un prothésiste. La patiente est reçue par un personnel patient, doux, agréable et d'une extrême gentillesse, sachant instaurer un climat de confiance. Les différentes prothèses sont essayées avec leur soutien-gorge. On peut aussi choisir un maillot de bain. Les conseils d'entretien ainsi que la documentation sont remis en même temps.

• Prothèses mammaires à placer dans le soutien-gorge. Les formes et les matières sont adaptées. Les prothèses sont en gel de silicone et remboursées de façon forfaitaire (69,75 euros) quel que soit le prix de vente, à raison d'une prothèse par an.

• Prothèses adhésives à la peau. Elles doivent être utilisées après avis médical, souvent cinq à six mois après l'intervention afin que la cicatrisation soit parfaite. La pose d'une prothèse adhésive nécessite la préparation de la peau avec une crème gommante. L'application est suivie d'un lavage au savon de Marseille puis d'un rinçage et d'un séchage soigneux. Il ne faut pas utiliser de lait corporel qui laisse un film gras sur la peau. La prothèse se place devant un miroir, directement sur la peau, ou à l'aide du soutien-gorge. On peut au préalable marquer un point de repère (peau/prothèses) puis coller en faisant coïncider les repères. Il faut appuyer fermement.

Concernant la cicatrice, il est possible d'appliquer un soin masquant, après la sixième semaine de cicatrisation. De même, il est déconseillé de l'exposer au soleil.

Choix de la chambre implantable. Après (ou avant) l'intervention chirurgicale, le traitement peut se poursuivre par une chimiothérapie constituée de plusieurs cures réparties sur plus de trois mois. Il est donc nécessaire d'utiliser une chambre implantable pour économiser le potentiel veineux.

Le positionnement de cette chambre sous la peau sera choisi par le chirurgien qui l'implante, en fonction de considérations tout autant techniques qu'esthétiques. Il peut y avoir présence d'un léger gonflement sous la peau à l'emplacement de la chambre. On peut aussi faire en sorte que le site d'implantation ne soit pas visible en maillot de bain. Il ne faut pas qu'il soit un obstacle à la natation, qui est vivement recommandée dans la prévention du lymphoedème. Le choix de l'emplacement se fait dans la mesure du possible en fonction de la bretelle du soutien-gorge afin d'éviter les frottements. Le côté choisi est celui opposé au sein malade.

Soins préventifs du lymphoedème

Le lymphoedème est une complication de plus en plus rare, due à l'ablation des ganglions lymphatiques situés au creux de l'aisselle (curage axillaire). La lymphe ne pouvant plus circuler normalement stagne et provoque un gonflement donnant un bras volumineux, inesthétique et douloureux. Le lymphoedème débute par une lourdeur du membre et une tension de la peau.

Pratiques préventives. Afin de pallier cet inconvénient, il faut respecter un certain nombre de règles :

- éviter les efforts répétitifs (longue séance devant l'ordinateur) et ne pas forcer sur le bras malade ;

- ne pas porter de charges lourdes sur le bras à risque (sac à main) ;

- éviter le port de sacs à dos ;

- éviter les bagues ou bracelets trop étroits ;

- pratiquer tout vaccin, perfusion ou prise de sang, possibles portes d'entrée aux infections, sur l'autre bras ;

- se méfier des piqûres et blessures. Il est préférable de porter des gants de vaisselle (pour ne pas irriter la peau), de cuisine (pour ne pas se brûler) et pour jardiner ;

- l'exposition au soleil et aux sources de chaleur (sauna, bain chaud...) favorise le lymphoedème. Il est conseillé de porter des vêtements amples ne serrant pas le bras. Pour la même raison, une prise de tension artérielle est responsable de traumatismes.

Port de manchon. Le manchon est fabriqué en tissu élastique très résistant. Il exerce une contention légère sur le bras et stabilise son volume. Il suffit de le porter quelques heures par jour dans toutes les activités à risque qui mobilisent le bras.

L'auto-drainage. Sur les conseils du kinésithérapeute et avec l'autorisation du médecin, pratiquer l'auto-drainage, geste simple à effectuer au calme. Le kinésithérapeute peut aussi enseigner ces gestes au compagnon. Il s'agit d'un massage à base d'huile d'amande douce associée ou non à des huiles aromatiques. Si la patiente pratique elle-même le massage, il ne faut pas qu'elle oublie que les vaisseaux lymphatiques sont très sensibles à la pression : elle doit donc appliquer l'huile le plus doucement possible, comme une caresse. La pratique de la natation (brasse de préférence) et des mouvements quotidiens assurent une bonne circulation lymphatique.

Conseils pratiques. Il faut toujours avoir sur soi une carte indiquant les contre-indications pour éviter, en cas d'accident, d'avoir un lymphoedème (ne pas piquer, perfuser, et ne pas prendre de tension artérielle au bras où il y a eu ablation). Il faut faire une surveillance avec un mètre de couturière, mesurer à intervalles réguliers le diamètre du bras en différents endroits (coude, poignet, main). Les mesures seront effectuées sur le bras sain et reportées sur une courbe de façon à les comparer.

Esthétique et traitement anticancéreux

La chimiothérapie est le traitement médicamenteux du cancer qui associe plusieurs anticancéreux dans le but de détruire les cellules cancéreuses. Elle permet de lutter contre la prolifération des cellules cancéreuses qui sont à multiplication rapide. Les anticancéreux agissent sur les cellules en voie de division (mitose).

Les tissus sains sont également endommagés par la chimiothérapie. L'anticancéreux ne fait pas la différence entre une cellule saine et une cellule cancéreuse. Dans ces deux cas, elles sont à multiplication rapide. Ceci explique les effets secondaires, si nombreux, des anticancéreux. L'infirmière se préoccupe en priorité des besoins fondamentaux de la patiente, mais elle la conseille également sur les démarches à suivre, tant sur le plan psychologique qu'esthétique.

Les soins esthétiques et l'aplasie médullaire. La moelle osseuse est le lieu de production des éléments figurés du sang. Cette production est continue à partir des cellules souches à multiplication rapide. L'aplasie médullaire se traduit par une baisse des globules rouges (anémie), globules blancs (leucopénie), des plaquettes (thrombopénie).

• L'anémie. L'anémie entraîne une grande pâleur, qui peut être corrigée par un maquillage lorsque la patiente en ressent le besoin ou la nécessité dans certaines circonstances. On utilise alors un fond de teint. Son choix dépend de la couleur de la peau. La maladie ou le traitement peuvent modifier la teinte de la peau. Il est donc utile de déterminer la couleur du fond de teint avec l'esthéticienne avant de commencer les séances de chimiothérapie. Le rouge à lèvres apporte une note de couleur au visage. Il faut choisir les couleurs qui correspondent au teint. Avant l'application, étaler un soupçon de crème grasse sur les lèvres.

• La thrombopénie. La thrombopénie entraîne des hématomes, des hémorragies mineures, voire majeures (transfusion dans ce dernier cas).

Il est conseillé de traiter la peau du visage avec beaucoup de douceur, afin d'éviter l'apparition d'hématomes. Il est préférable d'utiliser une brosse à dents très souple, voire un coton-tige, du fil dentaire, afin d'éviter des gingivorragies (saignements des gencives) et des douleurs au niveau de la gencive. La brosse à dents électrique est à proscrire.

• L'infection. La sensibilité aux infections résulte de la diminution des défenses immunitaires induites par la chimiothérapie et l'altération de l'état général due au cancer. Elle se traduit, surtout en début de chimiothérapie, par une ulcération de la bouche de type mucites, des aphtes, et une sécheresse buccale.

Prévention ou prise en charge de l'alopécie. Le traitement entraîne la mort du follicule pileux, mais de manière réversible. La chute commence deux à trois semaines après le début de la chimiothérapie. Pour pallier cet inconvénient, il est proposé divers conseils et astuces.

• Le casque réfrigérant. Les séances de chimiothérapie avec un casque réfrigérant peuvent dans certains cas empêcher la chute des cheveux ou au moins la retarder. Le casque réfrigérant contient un gel viscoélastique qui restitue le froid après réfrigération (au congélateur pendant au moins 12 heures à -18 °C). Il s'utilise 15 minutes avant le traitement et se maintient en place 45 minutes après la fin de la chimiothérapie alopéciante. La température sera vérifiée après 45 minutes de pose et on le remplacera en cas de réchauffement. Il entraîne parfois des céphalées, des migraines, une sensation de froid dans tout le corps. Pour un meilleur confort du patient, il est conseillé de mettre des cotons dans les zones sensibles que touche le casque (front, cou, oreilles). La pose et le retrait du casque dépendent du modèle.

• Coupe de cheveux courts. La patiente peut aller chez le coiffeur afin de faire une coupe la plus courte possible. Si la patiente ne s'est pas fait couper les cheveux, elle va subir un traumatisme psychique important pendant la période où les cheveux vont tomber en grande quantité, voire par poignées.

• La chevelure d'appoint. Le mieux est de prévoir l'achat d'une perruque avant le début de la chute des cheveux, afin qu'elle soit le plus fidèle possible aux cheveux d'origine. La patiente peut en faire l'acquisition chez un spécialiste en chevelure d'appoint. La consultation y est gratuite et dure en moyenne une heure. En fonction de son cuir chevelu, des cheveux, le coiffeur propose divers modèles (coloris, longueurs, formes). Les prix dépendent, s'il s'agit de vrais cheveux, de la longueur et de l'implantation.

• Utilisation d'un foulard ou d'un turban- foulard. Si la patiente ne souhaite pas porter de perruque en permanence, elle peut opter pour des foulards ou turbans. Les tissus les plus appropriés sont la soie, le coton, la viscose. La grandeur idéale est de 90 cm par 90 cm. Le choix de la couleur, des motifs, de la texture du tissu sont importants d'un point de vue esthétique, mais aussi psychologique. On peut fixer une broche à ce foulard. Sa couleur peut s'adapter à la couleur des yeux.

• Soin des cheveux pendant la chimiothérapie. Après la chimiothérapie, il est conseillé de ne pas se laver les cheveux pendant six jours et de les brosser doucement. Porter un filet à cheveux la nuit ou recouvrir l'oreiller avec une serviette de toilette. Traiter les cheveux avec précaution car, secs ou mouillés, ils deviennent souvent cassants pendant la chimiothérapie. Laver les cheveux à l'eau tiède en utilisant une très faible dose de shampooing doux. Un rinçage traitant les réhydrate.

Les cheveux mouillés sont particulièrement cassants et s'abîment facilement. Tous les mouvements brusques pendant le séchage sont à éviter. Il faut utiliser le séchoir à très basse température, ou sécher à l'air libre.

• Soin du cuir chevelu. Il est conseillé de se laver avec un shampooing doux et masser légèrement, pour favoriser la circulation sanguine, puis sécher avec un linge souple. L'application d'une pommade grasse évite au cuir chevelu de se dessécher. On utilise un produit solaire sur la tête en été. En hiver, couvrir chaudement la tête afin de limiter les déperditions de chaleur. La nuit, un bonnet ou un turban protège du froid.

• Favoriser la repousse des cheveux. Pour favoriser la repousse des cheveux, on peut faire des frictions régulières avec des lotions capillaires stimulantes ou traitantes, à base d'huiles essentielles (piment, romarin, lavande...). Bien masser le cuir chevelu puis couvrir la tête avec une serviette chaude et laisser agir entre une demi-heure et une heure. Parallèlement, il faut réduire la consommation de café, de thé et d'alcool et manger des aliments riches en vitamines B, C ou F présentes dans les germes de blé, les flocons d'avoine et la levure.

Soins dermocosmétiques du visage et du corps. Les soins de beauté contribuent à l'épanouissement de l'être, et à une mise en relation avec soi et les autres. Les anticancéreux perturbent la qualité de la peau qu'il convient d'entretenir.

• Soins du visage. Le premier soin du visage concerne l'entretien de la peau. Avant d'appliquer le maquillage, nettoyer parfaitement la peau en évitant l'utilisation du savon. Il est nécessaire d'utiliser l'eau tiède et un lait démaquillant, et d'éviter les produits ne contenant pas d'alcool. Après le nettoyage, on applique une crème hydratante choisie en fonction du type de peau. Les produits hydratants sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués sur une peau humide. Le produit s'applique doucement sur le visage et le cou, par petits mouvements dirigés vers le haut et vers l'extérieur.

Certaines chimiothérapies sont susceptibles de provoquer la chute des sourcils. Pour y remédier, on utilise deux crayons afin de les redessiner. L'un doit être identique à la couleur la plus foncée. L'autre doit correspondre à la couleur moyenne de ceux-ci. Le sourcil redessiné aura une apparence plus naturelle. On recommande un mascara soluble dans l'eau (plus facile à enlever et moins dangereux pour l'oeil). On préconise également de le changer chaque mois et de laver la brosse à mascara une fois par semaine avec de l'eau savonneuse. Toutefois, en cas de leucopénie, corticothérapie ou sécheresse oculaire, il est vivement déconseillé d'utiliser du mascara, en raison d'un risque élevé d'infection. Le démaquillage peut abîmer les cils ou les faire tomber.

La chimiothérapie et la radiothérapie pouvant accroître le risque d'infections et de petits hématomes, il faut procéder au démaquillage des yeux en utilisant un coton propre pour le démaquillage et un produit démaquillant non irritant. On applique le coton à partir du coin extérieur de l'oeil en direction de la racine du nez. On prend à chaque fois un nouveau coton. On évite de mettre le coton usagé en contact avec le produit démaquillant, et on recommence jusqu'à ce que tout le maquillage soit éliminé. Il faut démaquiller un oeil après l'autre. On rince ensuite le pourtour de l'oeil avec un peu d'eau pure à peine tiède. On tamponne délicatement pour sécher.

• Soins du corps. La peau se renouvelle continuellement et l'anticancéreux perturbe ce développement, créant différents troubles. La peau au cours de la chimiothérapie et de la radiothérapie devient sèche, couperosée ou tachetée (dépigmentation). Il est utile de l'hydrater deux fois par jour (matin et soir) avec un lait de toilette doux, hydratant (spécial bébé) en massant doucement. Il est possible d'utiliser des huiles pour le corps à appliquer après la douche en massant sur une peau humide. Il est recommandé d'utiliser du déodorant sans alcool, mais le déodorant n'est pas toujours conseillé après l'opération.

Prévenir la photosensibilisation. On utilise des produits écran total (en cas d'ensoleillement intense ou modéré), si possible sans parfum, sans conservateur et résistant à l'eau, surtout sur le visage et les mains.

Traitement des ongles. Les ongles sont cassants, striés, et douloureux. Pendant la séance de chimiothérapie, il est possible de les tremper dans une eau très froide. Il ne faut pas les limer, mais les enduire de crème et ensuite polir avec une brosse spéciale. On évite le vernis et on les coupe assez courts avec des ciseaux ou un coupe-ongles, afin qu'ils ne se cassent pas.

Stopper l'amaigrissement

Un corps amaigri est signe de maladie, mais aussi de convalescence. L'amaigrissement est le maintien dans la maladie. Le corps doit être entretenu pour projeter une image positive. Avoir un aspect extérieur satisfaisant et attirant permet d'avoir confiance en l'avenir. S'alimenter est un besoin vital. Si le repas est un acte quotidien indispensable, il doit être également une source de plaisirs et de bien-être. Les traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie ou l'hormonothérapie entraînent des difficultés d'alimentation liées aux effets secondaires.

Les besoins nutritionnels varient en fonction de l'âge, la taille, le poids, l'activité physique. Les nutriments nécessaires à l'organisme sont contenus en proportion variable (les protéines, les glucides, les lipides, les vitamines et les minéraux). L'équilibre alimentaire repose sur la diversification des apports. Manger équilibré, c'est manger de tout en quantité suffisante :

- lait et produits laitiers (ces aliments sont riches en protéines et en calcium) ;

- viande, poisson, oeufs (riches en protéines et en fer) ;

- légumes et fruits (riches en vitamines et fibres) ;

- corps gras (riches en lipides et vitamines A, D, E) ;

- féculents (riches en glucides, protéines, fibres, minéraux) ;

- sucre et produits sucrés (sources de glucides d'absorption rapide) ;

- boisson. L'eau est indispensable à la vie et à l'élimination.

Pour un équilibre nutritionnel, il faut puiser tous les jours dans chacune de ces familles.

La chimiothérapie peut provoquer une différenciation du goût. Il n'y aucun interdit alimentaire induit par le traitement mais il vaut mieux éviter les aliments acides.

L'asthénie, la perte d'appétit, voire l'anorexie, ont pour conséquences une diminution du poids et une moindre réponse aux traitements. La dénutrition est une porte ouverte aux infections. De surcroît, elle est cause de fatigue et d'amaigrissement. Pour y remédier, on propose au patient de petites quantités d'aliments particulièrement bien présentées. Son poids est surveillé. L'alimentation est diversifiée et on sélectionne les mets appréciés qui demandent peu d'efforts de mastication. Si la personne est seule, elle peut avoir recours à des plats tout prêts. Si l'alimentation ne suffit pas, on peut utiliser des compléments nutritionnels, sans attendre une perte de poids trop importante.

Conclusion

Le travail de l'infirmière sur la prise en charge globale de la patiente ne doit pas s'achever immédiatement à l'arrêt du traitement. Pour aider la patiente à supporter les conséquences de la maladie, l'infirmière doit faire naître en elle le désir de lutter. Mais elle doit aussi anticiper les effets du traitement et s'efforcer de proposer à la malade une solution à chaque problème, avant même de commencer le traitement.