Les vertiges

DÉFINITION

Lors d'un vertige, le patient a la sensation de se déplacer ou de voir tourner les objets autour de lui. Que cet épisode dure plusieurs minutes ou quelques secondes, il est à différencier de la sensation de malaise avec déséquilibre où l'impression de déplacement est alors linéaire et non rotatoire. Un mouvement latéral involontaire des yeux ou nystagmus peut accompagner le vertige.

Clinique

L'interrogatoire recherche les antécédents du patient, qu'ils soient traumatiques, chirurgicaux ou médicamenteux. Les circonstances d'apparition du trouble avec les facteurs de déclenchement éventuels doivent aussi être précisés : altitude, mouvements de la tête. On doit alors noter la durée de la crise, sa fréquence, son horaire éventuel et l'existence ou non de signes annonciateurs ou prodromes : nausées et vomissements, surdité permanente ou paroxystique, sueurs ?

Examen

Un éventuel nystagmus, un signe de Romberg, une déviation à la marche seront recherchés. Les manoeuvres de secouement de la tête peuvent provoquer un nystagmus. Si la manoeuvre de Dix-Hallpike est positive, elle caractérise alors un vertige paroxystique bénin. Le soignant est assis sur le divan d'examen. Il couche le malade sur le côté en faisant faire un angle de 30° à sa tête par rapport à l'horizontal. Cette position entraîne alors un vertige ou l'apparition d'un nystagmus. Cette manoeuvre est faite à droite comme à gauche. Les manifestations peuvent aussi apparaître lors du retour à la position assise. L'otoscopie et un examen neurologique complètent l'examen clinique.

Examens complémentaires

Les examens complémentaires ne sont pas toujours nécessaires au terme de l'examen clinique. En effet, le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) déclenché par une même position de la tête est assez facilement diagnostiqué. Il est dû à une cupulolithiase et il est soigné par les manoeuvres de Dix-Hallpicke déjà évoquées.

La maladie de Ménière évolue sous forme de crises toujours caractérisées par la triade : vertiges, surdité, acouphènes. Pouvant durer plusieurs heures, la crise s'accompagne d'une perte progressive de l'audition et d'une instabilité à la marche. Si des signes ORL sont associés, on doit évoquer devant une otalgie une otite avec souffrance labyrinthique. En cas de vésicules dans le conduit, on doit évoquer un zona. Une paralysie faciale lui est éventuellement associée. Si un oeil est rouge, larmoyant, douloureux, il faut penser à une kératite avec syndrome cochléovestibulaire associé.

Si une abolition du réflexe cornéen accompagne une hypoacousie du même côté, on doit évoquer un neurinome de l'acoustique (une IRM est alors indispensable). Il ne faut pas oublier les vertiges iatrogènes médicamenteux dus à certains antibiotiques comme les aminosides ototoxiques. Le furosémide, la quinidine, l'indométacine, la carbamazépine, la phénytoïne et même l'application cutanée de crème Emla® anesthésique sont parfois aussi responsables.

Si le diagnostic n'est pas cliniquement établi, on s'aidera alors de l'électronystagmogramme qui recherche un nystagmus spontané ou provoqué avec les épreuves rotatoires dans l'obscurité et sur fauteuil soumis à un mouvement sinusoïdal. L'épreuve à l'eau consiste à tester le vestibule en introduisant de l'eau dans le conduit auditif externe, en ayant pris soin de vérifier l'intégrité du tympan. L'impédancemétrie se justifie lors de l'existence d'une surdité. Après et selon les potentiels auditifs évoqués, on utilise scanner, IRM (en cas de suspicion de tumeurs de type méningiomes, de compression vasculaire du VIII ou d'atteinte cochléaire auto-immune), doppler et radios cervicales statiques et dynamiques.