Les détresses respiratoires néonatales

Définition

La détresse respiratoire est une situation pathologique caractérisée par une défaillance grave de la fonction respiratoire menaçant rapidement la vie du nouveau-né en l'absence de traitement. La détresse respiratoire conduit à une hypoxémie due à la diminution de la pression partielle d'oxygène dans les alvéoles pulmonaires et plus ou moins associée à des anomalies circulatoires (hypertension artérielle pulmonaire).

Manifestations

Le syndrome de détresse respiratoire associe trois signes majeurs :

- anomalie du rythme respiratoire : polypnée avec fréquence supérieure à 60/mn, bradypnée témoignant de l'épuisement de l'enfant, pauses respiratoires > 10 à 15 secondes faisant redouter un arrêt respiratoire ;

- signes de lutte par « recrutement » des muscles accessoires ;

- cyanose, généralisée ou localisée aux extrémités et péribuccale, témoignant de l'hypoxémie apparaissant sous air ambiant et disparaissant sous oxygène.

Facteurs étiologiques

Les modifications circulatoires et l'établissement de la ventilation à la naissance représentent, lors de toute naissance, une adaptation cardiocirculatoire complexe qui peut être perturbée dans de nombreuses situations pathologiques.

Les origines peuvent être :

- malformatives : obstruction unilatérale ou bilatérale de la narine postérieure, obstruction des voies aériennes postérieures, atrésie de l'oesophage, hernie diaphragmatique ;

- médicales : maladie des membranes hyalines (conséquence d'une immaturité) et pouvant se compliquer d'un pneumothorax, retard de résorption du liquide pulmonaire souvent lors de naissance par césarienne, inhalation du liquide amniotique méconial, pneumonie néonatale plus souvent transmise par la mère, soit en anténatal lors de la rupture prématurée des membranes, soit en pernatal avec contamination dans la filière vaginale, persistance de la circulation foetale, pneumothorax.

Objectifs

Il faut apporter très vite la réponse appropriée à la découverte de signes anormaux tout en évaluant le nouveau-né. Les examens complémentaires à l'examen clinique sont la radio pulmonaire, la mesure des gaz du sang artériel, l'hémogramme sanguin, la numération formule sanguine, protéine C, fibrinogène.

Le premier geste est la désobstruction des voies aériennes supérieures tout en installant l'enfant en incubateur, le thorax dégagé afin de permettre une meilleure surveillance et de maintenir la température. L'incubateur doit être entretenu selon des règles d'hygiène rigoureuse. Puis on applique l'oxygénothérapie sous surveillance stricte. Parfois, l'enfant doit être intubé d'emblée et mis en ventilation artificielle. Une perfusion assure les apports hydriques et caloriques minimaux car une alimentation ne peut être entreprise à la phase initiale d'une détresse respiratoire.

Action

L'ouverture des voies aériennes : l'enfant est placé sur le dos avec la tête en position naturelle ou en légère extension. Si les voies aériennes sont obstruées, il faut les aspirer : aspiration nasale ou trachéale. Le traitement traditionnel de la cyanose centrale est l'administration d'oxygène pur, soit par un masque, soit en pression positive avec un ballon. La ventilation assistée est débutée après stimulation si l'enfant reste en apnée, s'il gaspe ou si la fréquence cardiaque reste inférieure à 100/mn. La fréquence de la ventilation assistée doit être de 30 à 60 par minute. Son efficacité est appréciée en regardant la manière dont se soulève le thorax et l'amélioration des signes vitaux. Il faut assurer une bonne étanchéité entre le masque et le visage et la perméabilité des voies aériennes, en aspirant les voies aériennes supérieures, en repositionnant la tête, en augmentant les pressions d'insufflation et en optimisant la position du tube trachéal si l'enfant est intubé.

La meilleure méthode pour assister la ventilation est d'utiliser un ballon avec une valve et un masque, de préférence rond avec coussinet et de taille appropriée pour assurer l'étanchéité autour de la bouche sans couvrir les yeux ou déborder sur le menton. Toutefois, si l'équipement n'est pas disponible, le bouche-à-bouche/nez est efficace. L'intubation trachéale pour ventilation se fait de préférence avec des tubes endotrachéaux de diamètres constants, non épaulés, avec une courbure naturelle, radio-opaques, avec une marque indiquant la profondeur d'insertion. Le glucose est consommé plus rapidement durant les phases de métabolisme anaérobie et les bébés qui nécessitent une réanimation ont des réserves glycogéniques diminuées. D'où la nécessité d'une nutrition et d'une hydratation parentérale. On perfuse par la veine ombilicale si un cathéter a été posé ou bien on pose une perfusion périphérique sur le dos de la main par un cathlon court. L'apport de sucre sous forme de glucose à 5 ou 10 % est de 0,3 g/kg/h. L'information des parents doit être précise. Il faut anticiper leurs questions et répondre de façon claire. Tous les efforts doivent être faits pour que les parents aient un contact précoce avec leur enfant.