Surveillance d'un traitement par l'héparine standard IV

Objectif

L'héparine prévient du risque thrombo-embolique. Elle a pour but de stopper l'extension d'un thrombus déjà constitué et de prévenir la formation de thrombus dans d'autres vaisseaux partiellement obstrués. Les facultés de coagulation du sang et de formation des thrombus sont ainsi diminuées.

Actions de surveillance

Lors de l'administration

- Vérifier les résultats biologiques et les transmettre au médecin ;

- Contrôler la posologie (initialisation du traitement par bolus de 50 à 100 UI/kg, perfusion continue IV de 500 UI/kg/24 heures) ;

- Vérifier le bon fonctionnement de la seringue électrique et contrôler son débit ;

- Risques d'hématome au point d'injection ;

- Absence de contre-indications (ulcère hémorragique, AVC hémorragique, thrombopénies, etc.).

Moyens de surveillance

- TA et pouls : si le patient présente une chute de tension et un pouls filant ou accéléré, ces deux paramètres permettent d'orienter vers une hémorragie interne ;

- ECG (sur prescription) : en cas d'infarctus du myocarde, il détecte les complications cardiaques ;

- Urines et selles : l'observation de leur couleur permet de constater la présence de saignements anormaux, relatifs aux risques d'accidents hémorragiques graves ;

- Examens biologiques : réalisation des tests biologiques de la coagulation et la NFS, puis assurer la transmission des résultats ;

- Prévoir une situation d'urgence hémorragique : vérifier la présence des antidotes dans l'armoire à pharmacie, contrôler leur date de péremption. Faire le groupe sanguin et la NFS du patient (sur prescription) pour pouvoir réaliser une transfusion en cas de perte sanguine importante.

• Examens à contrôler. Le TCA (temps de céphaline activé) est un examen biologique qui permet d'explorer les facteurs lors de la coagulation immédiate. Le temps de céphaline activé permet d'explorer les facteurs II, XA et XII qui sont déprimés par l'héparine. Le TCA est exprimé en secondes et en pourcentage d'allongement du temps de saignement par rapport au sang d'un témoin (normal : 35 secondes). Sous héparine, il s'allonge de 1,5 à 2,5 fois plus que le temps du témoin. Il y a risque hémorragique grave au-dessous de trois fois le temps du témoin.

Les plaquettes permettront de dépister une thrombopénie, effet secondaire de l'héparine, survenant entre le 5e et le 10e jour du traitement. Elles sont normales de 150 000 à 400 000/mm3 et il y a risque hémorragique si < 40 000/mm3. Réalisation avant le traitement et tous les deux jours. L'héparinémie mesure la concentration en héparine dans le sang. Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 UI par ml.

• Rythme de la surveillance. On effectue un prélèvement au moment de la pose de perfusion pour obtenir des données préalables. Le premier contrôle se fait quatre heures après le début de la perfusion. Les contrôles suivants s'effectueront quatre heures après chaque changement des posologies jusqu'à obtention d'une valeur satisfaisante. Un contrôle est ensuite pratiqué une fois par jour, de préférence le matin entre sept heures et onze heures.

• Prélèvements. Les modalités se feront selon les règles d'asepsie et les recommandations du laboratoire d'analyse.

Le prélèvement est réalisé dans un tube contenant du citrate de sodium, dans des tubes sous vide de type Vacutainer®. Ils sont retournés lentement et plusieurs fois. Le remplissage du tube se fait seul, progressivement et à vitesse constante, grâce à la rupture du vide. Les aiguilles utilisées ont un diamètre de 19 à 22 gauges pour l'adulte.

La ponction sera franche, des précautions sont donc à prendre. Elle sera précédée par la mise en place d'un garrot. Il sera peu serré et conservé peu de temps, pour éviter une stase prolongée avec risque d'hémo-concentration et augmentation de la fibrinolyse. L'identification du tube doit se faire au lit du patient au moment du prélèvement. L'aiguille qui a servi au prélèvement doit être éliminée dans les boîtes à aiguilles (sans remettre le capuchon). Les prélèvements doivent être acheminés au laboratoire à température ambiante, en moins de deux heures. Un minimum de renseignements est nécessaire au biologiste sur la fiche de prélèvement : nature de l'héparine, posologie, voie d'administration, horaire d'injection et de prélèvement, pathologie du patient.

Les erreurs à éviter sont : tubes insuffisamment remplis, modifiant le rapport entre les anticoagulants et les réactifs ; prélèvements effectués du même côté que la seringue électrique d'héparine ; les prélèvements hémolysés modifient les résultats ; éviter les prélèvements après un petit déjeuner trop riche en matières grasses car les lipides perturbent les réactions.

Dépister les effets secondaires

• Signes d'hémorragie. Une baisse trop importante des facteurs de la coagulation favorise les hémorragies. La modification de l'état général se constate par de l'agitation, de la pâleur, des sueurs. Il y a des troubles de la conscience. La tension chute et le pouls est filant. Les extrémités sont cyanosées.

Les hémorragies mineures (épistaxis, gingivorragie, ecchymoses) donnent l'alarme. Mais les hémorragies majeures (hématémèse, méléna, hématurie) sont des signes de gravité nécessitant l'arrêt du traitement.

• Risques thrombopéniques. L'héparine fait chuter les plaquettes. Il y a un risque accru d'hémorragie.

• Risques d'allergies. Les allergies sont très rares avec les héparines mais fréquentes avec les antivitamines K.