Évaluation d'un patient comateux

DÉFINITION

Un coma est une altération du niveau de conscience. Il traduit un dysfonctionnement de la partie haute du tronc cérébral responsable de l'éveil. C'est toujours une urgence qui peut engager le pronostic vital.

L'infirmière doit connaître les bons gestes en attendant l'arrivée du réanimateur.

OBJECTIFS

L'évaluation d'un patient comateux repose dans un premier temps sur l'anamnèse et l'évaluation du niveau de conscience. La thérapeutique n'intervient que secondairement, sauf dans le cas d'une hypoglycémie où une injection de sérum glucosé à 30 % doit être immédiatement pratiquée.

Dans la pratique, les gestes à réaliser vont dépendre du lieu dans lequel survient le coma, c'est-à-dire en milieu hospitalier ou non.

ANAMNÈSE

Il est important de recueillir le maximum d'éléments concernant : l'âge du patient, l'horaire et les circonstances dans lesquelles le coma est apparu (traumatisme crânien, existence d'une pathologie comme l'épilepsie, ingestion d'alcool ou prise de drogues).

Noter également le type de symptômes, leur durée et leur évolution (amélioration ou dégradation) : perte de connaissance immédiate ou intervalle libre, détérioration neurologique progressive ou rapide, état de choc, troubles respiratoires, vomissements, état circulatoire.

BILAN PRIMAIRE

L'infirmière fera un bilan sommaire des fonctions vitales en attendant l'arrivée du réanimateur.

État de conscience

Il faut avant tout s'assurer de la réalité du coma et écarter une hypoglycémie (vérifier dans ses papiers s'il est porteur d'une carte ou d'un bracelet mentionnant s'il est diabétique ou épileptique).

Coma d'origine hystérique. Une résistance à l'ouverture des paupières ou un évitement de la chute d'un bras au-dessus du visage orienteront vers un coma d'origine hystérique.

Il faut ensuite vérifier si le patient répond aux ordres simples, s'il ouvre ou non les yeux, réagit ou non à la douleur.

État ventilatoire

Une atteinte de l'état de conscience constitue une menace de la fonction ventilatoire : risque de bascule de la langue en arrière, abolition du réflexe de déglutition, risque d'inhalation du contenu gastrique.

Libérer les voies aériennes. L'infirmière doit donc veiller à libérer les voies aériennes de tout ce qui peut gêner la respiration : retirer les appareils dentaires, vérifier la position de la langue, basculer prudemment la tête en arrière. Desserrer les vêtements, retirer la ceinture et la cravate. Si le patient ne ventile pas spontanément, pratiquer immédiatement le bouche-à-bouche ou ventiler avec un ballon.

Position latérale de sécurité. Dans le cas où le patient respire spontanément, et en l'absence de traumatisme du rachis cervical, l'installer en position latérale de sécurité.

État circulatoire

Vérifier la présence du pouls carotidien. En l'absence de pouls carotidien, mettre en oeuvre immédiatement les manoeuvres de réanimation cardiopulmonaire avec massage cardiaque externe et ventilation artificielle.

Bilan secondaire

Dans un deuxième temps, l'évaluation de l'état de conscience et des fonctions vitales doit être poursuivie et approfondie.

L'évaluation de l'état de conscience est pratiquée à l'aide de l'échelle de Glasgow.

L'intensité des troubles de la conscience est appréciée en fonction de la réponse du patient à trois items : l'ouverture des yeux, l'étude de la réponse verbale, l'étude de la réponse motrice.

Examen clinique

Cette échelle permet un examen clinique objectif et reproductible par différentes personnes (médecins, infirmières) dans des temps différents.

Vigilance normale. Un état de vigilance normal est coté à 15.

Coma. Un coma correspond à un score inférieur ou égal à 8.

L'évaluation de la fonction ventilatoire est réalisée de manière plus approfondie : fréquence respiratoire, régularité de la respiration ou rythme pathologique (Kussmaul ou Cheynes-Stes), noter s'il existe une dyspnée, un tirage, une cyanose. Mettre, si possible, le patient sous oxygène à débit modéré en cas de cyanose.

L'état circulatoire est précisé par la mesure de la tension artérielle et la fréquence cardiaque.

Dans tous les cas, ne jamais donner à boire au patient ni le laisser seul.

Dès son arrivée, l'équipe de réanimation fera un bilan clinique exhaustif et déterminera la gravité du coma et son origine.

ÉTIOLOGIE

On peut souvent d'emblée évoquer certaines étiologies précises.

Origine toxique

Elle peut être déterminée par :

- la présence de boîtes de médicaments vides sur place ou à proximité, évoquant une tentative de suicide ;

- un lieu calfeutré, un appareil de chauffage en fonctionnement, avec une coloration étonnament rosée des téguments faisant évoquer une intoxication oxycarbonée ;

- des traces d'injection intraveineuses multiples (overdose).

Origine neurologique

Des traces de contusion, pertes d'urines, morsures de langue permettent d'évoquer une épilepsie ou un AVC possibles.

Origine traumatique

Des traces de violences crâniennes peuvent faire évoquer une contusion cérébrale.

Origine métabolique

Seule l'hypoglycémie peut donner un coma brutal et profond. Les autres désordres métaboliques (coma acidocétosique du diabète, insuffisance rénale...) donnent des troubles beaucoup plus progressifs et d'identification plus facile.

URGENCE

La conduite en urgence consiste à assurer la liberté des voies respiratoires, éviter toute manipulation intempestive, maintenir le patient au chaud, recueillir le maximum d'informations afin d'orienter le plus rapidement possible le diagnostic et les choix thérapeutiques.