La ventilation non invasive
Besoins fondamentaux
Conduites a tenir
La ventilation non invasive requiert de la part de l'infirmière une surveillance du patient très attentive. Elle devra, entre autres, surveiller les constantes respiratoires et cardiaques.
DÉFINITION
La ventilation non invasive (VNI) est un moyen d'éviter l'intubation endotrachéale, un traitement préventif de la décompensation respiratoire postopératoire.
MATÉRIEL
- Un masque + la cale (réglettes) ;
- Harnais de maintien ;
- Un filtre bactérien ;
- Kit monté : grand tuyau principal avec petit tuyau et l'embout comprenant l'évent (surtout à ne pas obstruer) et s'adaptant au masque ;
- Le ventilateur.
MISE EN ROUTE DE LA VNI
Prévenir le patient, lui expliquer le mode ventilatoire pour obtenir sa coopération et son calme, et l'informer qu'il devra garder le masque le plus souvent plus de 24 heures selon la tolérance. Une méthode séquentielle (une heure/trois heures) pourra être utilisée.
1) Sélectionner la taille du masque : le masque choisi doit être proche sans toucher l'arête du nez, venir près des extrémités des narines, au-dessus de la lèvre et au-dessous du nez pour le masque nasal, au-dessous des lèvres pour le masque nasobuccal.
2) Sélectionner la taille de la cale de confort : distance entre la profondeur et la hauteur nez/front.
3) Ajuster le harnais de façon à éliminer les fuites majeures sans serrer.
4) Régler la machine : tous les patients sont ventilés en BIPAP. Le respirateur a deux niveaux de pression. L'évacuation du CO2 nécessite une fuite calibrée proche du masque (pression expiratoire) pour éviter la réinhalation du CO2.
- Pression inspiratoire : IPAP = 10 cm H20 ;
- Pression expiratoire : EPAP = 4 cm H2O ;
- Fréquence machine : 10/minute ;
- Temps d'insufflation : 0,1 s ;
- FiO2 pour une Sat O2 > 92 % ;
- Mode : spontané ;
- Les alarmes : fréquence maximale 3,5 ; temps d'apnée 20 secondes.
SURVEILLANCE CLINIQUE IDE
C'est un malade de réanimation sous ventilation mécanique risquant d'être intubé : surveillance horaire des signes d'amélioration ou de décompensation respiratoire aiguë.
Rappelons que la décompensation respiratoire aiguë est affirmée si trois critères sont positifs :
- dyspnée (fréq. resp. > 28/mn) ;
- signes de lutte (balancement thoraco-abdominal, tirage intercostal) ;
- hypoxie > 60mmHg en AA (air ambiant) ;
- opacités radiologiques parenchymateuses.
1) Respiratoire
- Amplitude ;
- Fréquence respiratoire ;
- Signes de lutte ;
- Sueur ;
- Couleur ;
- Extrémités : cyanose.
2) Cardiaque
- Pouls ;
- Fréquence cardiaque : tachycardie > 120/mn ;
- TA augmentant ou diminuant.
3) Hypoxie ou hypercapnie
4) Signes neuropsychiques
- Angoisse extrême ;
- Agitation ;
- Troubles de la conscience ;
- Mauvais pronostic = arrêt cardio- respiratoire.
5) Saturation digitale en O2
6) Paraclinique
- Gazométrie ;
- Radiographie.
7) État cutané
- Arête nasale ;
- Oreilles ;
- Irritation oculaire.
8) Analgésique
- PCA : EVA/HEV.
BILAN
L'étude randomisée effectuée au CCML (Le Plessis-Robinson), dont l'instigateur principal est le Dr Auriant, par l'équipe de réanimation chirurgicale pulmonaire, a montré que la VNI a permis une baisse de la mortalité hospitalière et à quatre mois.
Pourquoi ?
- Diminution du travail respiratoire ;
- Augmentation de l'O2 ;
- Augmentation volume alvéolaire ;
- Amélioration de la capnie et correction de l'acidose.
La VNI permet une meilleure oxygénation, une diminution des atélectasies, une résorption de l'oedème grâce à la peep.
BIBLIOGRAPHIE
- Non Invasive Ventilation Reducer Mortality in Acute Respiratory Failure Following Lung Resection. I. Auriant, A. Jallot, P. Hervé, J. Cerrina, F. Leroy-Ladurie, J.-L. Fournier, B. Lescot and F. Parquin. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001-164-1231-1235.
- Livret médical, L'Esprit de service : prise en charge de la ventilation invasive et non invasive.
Surveillance clinique IDE
Avantages
- Amélioration du confort : le patient peut parler, manger, tousser...
- Facilite la fibroscopie en oxygénant le patient.
- Respect des mécanismes naturels de défense des voies aériennes.
- Suppression du traumatisme laryngé et trachéal.
- Diminution du risque de barotraumatisme.
- Réduction de la mortalité (pour la résection pulmonaire).
- Évite la mise en tension des sutures après chirurgie pulmonaire.
- Ventilateur plus simple d'utilisation qu'un respirateur invasif mais encadrement plus lourd.
Inconvénients
- Inconfort occasionné par le masque (lésions cutanées, irritation oculaire), d'où l'importance du type de masque utilisé : il est déterminant pour la tolérance au masque (ceux avec des coussinets gélatineux sont préférables).
- Nécessite la coopération du patient.
- Distension gastrique.
- Risque d'aggravation brutale en cas de mauvaise tolérance du dispositif.
- Caractère très consommateur de temps et d'énergie auprès des patients.
Indications et contre-indications au CCML
Indications
- Âge > 18 ans (relative).
-> opacité radiologique parenchymateuse.
- Décompensation respiratoire aiguë sévère définie par la présence d'au moins trois critères suivants :
-> dyspnée (fréquence respiratoire > 28 mn);
>signes de lutte;
-> hypoxie ;
- Prévention de la décompensation respiratoire (surtout après la pneumonectomie).
- Extubation précoce (pancoast).
Contre-indications
- Maladie neurologique ou troubles graves de la conscience.
- Défaillance d'organes (relative, plus de deux).
- Arrêt cardiorespiratoire où intubation d'urgence nécessaire.
- Troubles du rythme cardiaque non co ntrôlés.