La crise grave d'asthme aigu

DÉFINITION

L'asthme aigu grave est une variété sévère d'asthme qui peut mettre en jeu le pronostic vital des malades à court terme, qu'il s'agisse de crise suraiguë menaçant la vie immédiatement en moins d'une heure (mort subite de l'asthmatique) ou de crise de plus en plus grave et de plus en plus rebelle au traitement.

MANIFESTATIONS

Les signes cliniques de gravité extrême sont les troubles de la conscience, la pause respiratoire, le collapsus, le silence auscultatoire.

Les signes de gravité immédiate sont :

- la crise ressentie par le malade comme inhabituelle par son évolution rapide ;

- une difficulté à parler ou à tousser, une orthopnée, une agitation, des sueurs, une cyanose, une contraction permanente des sternocléïdomastoïdiens ;

- une fréquence respiratoire > 30/mn chez l'adulte et l'enfant de plus de cinq ans ou > 40/mn chez l'enfant de 2-5 ans) ;

- une fréquence cardiaque > 120 battements/mn chez l'adulte ;

- une tension artérielle chez l'enfant inférieure à 68-36 mm Hg à 3-5 ans, à 78-41 mm Hg à 7-8 ans ou à 82-44 mm Hg à 10-11 ans ;

- un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 150 l/min chez l'adulte ou inférieur de 50 % de la valeur prédite ou habituelle chez l'enfant.

La constatation d'une normocapnie ou d'une hypercapnie est un signe de gravité indiscutable.

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES

L'obstruction bronchique. La cause de la mort des asthmatiques est l'obstruction bronchique aiguë ou suraiguë.

On ne peut cependant éliminer de façon formelle dans les crises suraiguës, un trouble du rythme chez des patients hypoxémiques, hypercapniques, en acidose respiratoire, dont le coeur est soumis à des contraintes considérables.

Facteurs épidémiologiques. Il existe des facteurs épidémiologiques qui peuvent être considérés comme facteurs de risque d'asthme aigu grave (sexe masculin, hospitalisation pour crise d'asthme durant l'année précédente, antécédent d'intubation, corticothérapie dans les trois mois précédents pour une crise d'asthme, tabagisme, abus de sédatifs, d'hypnotiques ou de stupéfiants).

OBJECTIFS

La prise en charge vise à réduire l'obstruction bronchique, à traiter la cause déclenchante éventuelle et à subvenir aux conséquences néfastes de l'obstruction bronchique.

ACTIONS

Les patients sont pris en charge en préhospitalier par une équipe médicalisée envoyée dans les plus brefs délais au domicile. Puis, le malade est admis dans une structure dotée de personnel et des moyens techniques nécessaires à une surveillance continue, ayant la possibilité de mettre en oeuvre rapidement une ventilation mécanique.

Manoeuvres de réanimation. La présence de signes de détresse vitale impose le démarrage immédiat des manoeuvres de réanimation et le transfert sous contrôle médical en milieu de réanimation pour la poursuivre ou l'intensifier.

L'administration par voie inhalée de bêta-2 mimétiques (bronchodilatateurs puissants et rapides), d'action prolongée (formotérol, salmétérol) constitue la priorité du traitement de la crise d'asthme aiguë. La nébulisation est utilisable, quel que soit l'âge et même en cas d'obstruction bronchique majeure ou de troubles de conscience débutants.

Recours à la voie veineuse. Le recours à la voie veineuse est possible si l'amélioration n'est pas évidente entre deux aérosols. L'indication de l'oxygène est formelle à un débit ³ 6-8 l/min. L'administration se fait de préférence avec un masque à réserve.

La prescription précoce de glucocorticoïdes par voie IV repose sur des arguments physiopathologiques bien établis : effets anti-inflammatoires, augmentation du nombre de récepteurs bêta-2 à la surface des membranes cellulaires et efficacité clinique en six à huit heures.

Formes graves et résistantes. Dans les formes graves et résistantes aux traitements initiaux, certaines équipes administrent l'adrénaline par voie intraveineuse continue à la seringue électrique.

L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique d'un patient pour asthme aigu grave sont associées à une morbidité et à une mortalité immédiate non négligeable. Elles ne doivent donc être envisagées que lors d'une dégradation clinique malgré un traitement conventionnel bien conduit ou lorsque la présentation est grave d'emblée.

En l'absence d'arrêt respiratoire, l'intubation est réalisée en décubitus dorsal, précédée d'une préoxygénation et d'une induction rapide en position assise. On utilise une sonde endotrachéale à ballonnet du plus grand diamètre possible, même chez les enfants. La ventilation mécanique destinée à corriger l'hypoxémie sans trop élever les pressions est réalisée avec une fréquence basse (entre 6 et 10 cycles/mn chez l'adulte et 8-12 chez le grand enfant et un volume courant restreint (6 à 8 ml/kg). Le débit d'insufflation est réglé à un niveau élevé afin de raccourcir la durée de l'inspiration et de prolonger au maximum le temps expiratoire.