Traitement de l'escarre constituée

OBJECTIF

- Éliminer les tissus nécrosés (prévention des surinfections) ;

- Contrôler les exsudats ;

- Surveiller une infection possible ;

- Favoriser le bourgeonnement ou l'épidermisation ;

- Préparer éventuellement le recouvrement chirurgical de l'escarre ;

- Évaluer et traiter la douleur par une surveillance de celle-ci ;

- Assurer l'analgésie avant le pansement selon la prescription médicale ;

- Corriger les déséquilibres métaboliques et hémodynamiques éventuels.

MATÉRIEL

- Échelles d'évaluation de la douleur ;

- Échelle de classification des stades de l'escarre ;

- Supports d'aide au traitement de l'escarre, coussins, orthèses ;

- Fiche de positionnement ;

- Fiche de suivi de l'escarre ;

- Calque, réglette millimétrée, stylet.

Pansement

- Gants à usage unique ;

- Chlorure de sodium à 0,9 % ;

- Pinces, ciseaux à bouts ronds ;

- Pansement de recouvrement en fonction de l'état de la plaie ;

- Compresses, système de fixations (bandes adhésives) ;

- Container ou sac pour évacuation des déchets.

TECHNIQUE

- Intensifier les méthodes de prévention (cf. traitement de la rougeur) : supports + changements de position ;

- Appliquer les principes d'hygiène pour la gestion des pansements et prévention de contamination croisée (lavage des mains, matériel à usage unique) ;

- Réaliser une détersion précoce et non traumatique ;

- Choisir le produit ou pansement en fonction de la plaie et s'y tenir (lit de la plaie, peau périphérique, exsudats...) ;

- Mesurer l'escarre (surface, profondeur) afin d'assurer un suivi.

Détersion de la plaie.

La détersion est indispensable ; les tissus nécrotiques doivent être éliminés. Trois types de détersion sont possibles :

- la détersion autolytique naturelle est un processus long. Elle est complémentaire de la détersion mécanique. C'est le maintien d'un milieu humide grâce à un hydrogel, un alginate, un hydrofibre qui permet ce type de détersion ;

- la détersion mécanique est toujours indiquée. Elle se réalise au lit du patient avec des pinces et ciseaux à bouts ronds du centre vers les berges de l'escarre. Elle ne doit provoquer ni douleurs ni saignements. Elle est suivie de l'application d'un pansement humide éventuellement hémostatique (alginate) ;

- la détersion peut aussi être enzymatique, biologique (asticots, non disponible en France), osmotique (sucre, miel...).

Choix du pansement.

Le pansement doit permettre de respecter le bourgeonnement, favoriser l'épidermisation et éviter la surinfection.

Actuellement, aucun pansement idéal n'existe. Le choix doit être fait en fonction de la plaie (voir tableau ci-dessous).

Les changements de pansements seront quotidiens tant qu'existent des débris nécrotiques ou fibrineux, des signes d'infection ou au contraire un bourgeonnement excessif.

Il faut les espacer lors de la cicatrisation en fonction du pansement choisi (cf. notice d'utilisation du produit).

Traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical de l'escarre doit permettre :

- l'excision suffisante des tissus nécrosés ;

- le comblement de la perte de substance ;

- le respect maximal du capital cutané et musculaire de voisinage, tout en obtenant une couverture et un matelassage optimal.

Indications :

- escarres « accidentelles » ;

- escarres neurologiques ;

- les escarres « plurifactorielles » ne sont pas des candidates à la chirurgie. Le recours à la chirurgie est indiscutable dans les situations suivantes : nécrose tissulaire importante, structures nobles menacées (axes vasculonerveux, capsules articulaires ou tendons), os à nu, escarre infectée.

Avis chirurgical.

Le recours à un avis chirurgical (sans implication opératoire immédiate obligatoire) est nécessaire en cas de :

- plaie chronique qui se creuse sous traitement ;

- plaie dont l'étendue dépasse les possibilités de soins locaux ;

- patient diabétique, artéritique, porteur de prothèse articulaire.

Soins postopératoires

- Mise en décharge avec adaptation d'un support pendant un à deux mois postopératoire ;

- Réfection du pansement et application d'un produit selon prescription médicale.

SURVEILLANCE

- Douleur ;

- Surveillance du métabolisme ;

- Surveillance hémodynamique ;

- Surveillance de l'état de la peau (couleur, aspect) ;

- Surveillance de l'escarre (profondeur, couleur, aspect clinique, odeur, surface) ;

- Surveillance quotidienne de l'escarre en cas de débris nécrotiques ou fibrineux, infection.

Surveillance postopératoire :

- Surveillance des sutures ;

- Surveillance nutritionnelle et métabolique ;

- Surveillance d'une dérivation urinaire ou fécale réalisée temporairement pour protéger la cicatrisation.

RÉFÉRENCES

- Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier.

- Textes de la conférence de consensus « Prévention et traitement des escarres de l'adulte et sujet âgé », Anaes, Paris, 15 et 16 novembre 2001 (http://www.anaes.fr).