Le patient en salle de réveil
Anesthésie
Conduites a tenir
Tout patient anesthésié doit être surveillé en salle de réveil par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésique réanimateur, jusqu'à la complète récupération de ses fonctions vitales provisoirement altérées par l'anesthésie.
DÉFINITION
L'anesthésie est un ensemble de techniques permettant la réalisation d'un acte chirurgical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur.
Quel que soit le type d'anesthésie, le patient peut être sujet à des répercussions respiratoires, circulatoires ou neuropsychiques. Il est soumis à une surveillance spécifique en salle de réveil (salle de surveillance post-interventionnelle ou SSPI).
MANIFESTATIONS
L'hypoxémie post-hyperventilation et la dépression respiratoire retardée peuvent se traduire par les signes suivants : sédation, ronflement, myosis, hypoventilation, obstruction des voies aériennes supérieures. L'hypoxie, l'hypercapnie et l'acidose qui accompagnent les formes graves peuvent aboutir à l'arrêt circulatoire.
Des complications d'ordre chirurgical peuvent survenir : syndrome hémorragique, ischémie localisée, gêne au retour veineux par compression après mise en place d'un appareil plâtré ou d'un pansement compressif.
L'hypothermie s'installe obligatoirement en post-anesthésie si des mesures de prévention ne sont pas mises en oeuvre.
Les douleurs postopératoires (douleurs aiguës par excès de nociception) sont liées à l'acte chirurgical. Elles ne sont pas forcément localisées au site opératoire mais peuvent être projetées. Leur intensité est difficilement prévisible.
Les nausées et les vomissements postopératoires sont fréquents.
FACTEURS ÉTIOLOGIQUES
Les hypoxémies postopératoires (HPO) précoces (survenant dès la fin de l'acte opératoire et disparaissant en quelques heures) sont des conséquences directes de l'anesthésie (persistance de l'effet dépresseur des médicaments anesthésiques). Les HPO tardives (à partir de la sixième heure postopératoire) sont en rapport avec le type de chirurgie et le terrain. Les sujets les plus à risque sont les patients âgés, les patients obèses, les patients à antécédents d'apnées du sommeil, ou atteints d'affections respiratoires chroniques.
La fréquence des vomissements varie selon le type de chirurgie et le type d'anesthésie.
OBJECTIFS
La surveillance consiste à dépister le plus rapidement possible les effets et complications secondaires à l'anesthésie et à l'intervention.
On les traite et on procure une « assistance au réveil » aux patients les plus à risque, en particulier ceux à fonction cardiaque limitée chez qui peut apparaître une hypoxie tissulaire préjudiciable pour le coeur, le cerveau et les reins.
ACTIONS
À l'arrivée en SSPI, une transmission verbale et écrite est effectuée entre l'accompagnant, l'infirmière d'accueil et - ou - le médecin anesthésiste responsable de la SSPI. Elle porte sur l'anesthésie, l'acte effectué, la surveillance et les soins particuliers à assurer.
Les effets résiduels de l'anesthésie, l'état de conscience, la fréquence respiratoire, l'amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques, la température, la coloration, les sueurs, la zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), les pertes sanguines et la diurèse sont surveillés avec soin.
Les paramètres vitaux sont mesurés en continu grâce à un appareillage de monitorage permanent (ECG, oxymètre de pouls...) : fréquence cardiaque, pression artérielle, température centrale, oxygénation, ventilation.
La surveillance est renforcée lors du sevrage du ventilateur et dans les suites de l'extubation trachéale.
Lorsque la dépression persiste et perturbe les mécanismes de l'hématose, l'assistance respiratoire est poursuivie ou remise en route (oxygénothérapie).
La lutte contre l'hypothermie s'effectue au moyen d'une couverture chauffante à air pulsé, maintenue jusqu'au retour d'une température centrale normale.
Les vomissements peuvent être soulagés dès les premiers signes par la métoclopramide ou l'andonsétron.
L'évaluation de la douleur est essentielle (échelles d'auto-évaluation et d'hétéro-évaluation). Le traitement antalgique est fixé en fonction des données de la consultation préanesthésique, de l'intensité de la douleur, du type de chirurgie : administration IV de paracétamol ou d'AINS, injection sous- cutanée de morphine à horaire fixe, analgésie contrôlée par le patient (ACP) qui permet une utilisation de la morphine optimale et sécurisée.
La mise en route de l'ACP se fait après titration (injection de petites doses de morphine jusqu'à apparition d'un effet clinique). Ceci permet d'ajuster le bolus que l'appareil délivre chaque fois que le patient appuie sur le bouton, la période réfractaire qui interdit toute réinjection précoce pendant une période fixée, et éventuellement la dose maximale.
L'analgésie par voie péridurale est parfois envisagée : elle impose une surveillance étroite et prolongée.
La sortie du patient de la SSPI est décidée par le médecin anesthésiste. L'heure d'entrée et de sortie, l'état du patient et son évolution, le nom de l'infirmière ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a décidé la sortie ainsi que les prescriptions sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d'anesthésie. Ces documents doivent être conservés.