Surveillance d'un traitement par les HBPM

OBJECTIF DU TRAITEMENT

Définition. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants dérivés de l'héparine. Les HBPM préviennent du risque thromboembolique. Elles ont pour but de stopper l'extension d'un thrombus déjà constitué et de prévenir la formation de thrombus dans d'autres vaisseaux partiellement obstrués.

Mécanisme d'action des HBPM. Le thrombus est schématiquement un agglomérat de globules rouges et de fibrine. Le sang contient en permanence du fibrinogène soluble qui se transforme en fibrine solide lors de la coagulation sous l'action de la thrombine.

Les HBPM n'interviennent pas directement sur les facteurs immédiats de la coagulation, mais sur les facteurs II et X. Elles perturbent également tardivement la synthèse des plaquettes. Leur durée d'action leur permet d'avoir une action continue.

Indications. Les HBPM assurent le traitement prophylactique du risque thromboembolique veineux en chirurgie, à risque modéré ou élevé. Ils évitent ainsi l'apparition d'embolie pulmonaire par obturation de l'artère pulmonaire, et préviennent le risque de thrombose veineuse profonde (phlébites). Les HBPM sont aussi utilisées dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes constituées.

ACTIONS DE SURVEILLANCE

La surveillance du traitement repose sur l'analyse des résultats des examens biologiques, l'absence de signes de thrombus et le dépistage des effets secondaires.

Mise en place des traitements

Contrôler la posologie.

- La chirurgie digestive et celle du petit bassin procurent plus de risques thromboemboliques que la chirurgie orthopédique.

- Généralement, la prescription comporte une injection en SC abdominale quotidienne d'HBPM. Elle peut aussi se faire dans la cuisse.

Respect de la durée du traitement. Les injections sont maintenues tant que le patient reste alité. Le retour à une activité physique après l'intervention rétablit la circulation et évite la formation de thrombus lors des stases veineuses et artérielles. En chirurgie générale, la durée moyenne de l'héparinothérapie sera inférieure à dix jours. Au-delà de dix jours, l'HBPM sera relayée par des anticoagulants oraux.

La pose de bandes de contention facilite le retour veineux en cas d'insuffisance veineuse (sur prescription).

Absence de contre-indications : ulcère hémorragique, AVC hémorragique, thrombopénies, etc.

Constater la réussite du traitement

Le traitement par les anticoagulants permet d'éviter les accidents thromboemboliques qui peuvent se produire en cas de sous-dosage.

Signes de phlébite.

- OEdème des jambes et des chevilles ;

- Douleur du mollet à la dorsiflexion du pied (signe d'Homans) ;

- Abolition du ballottement ;

- Jambes chaudes, douloureuses et rouges ;

- Légère augmentation de la température du mollet.

Signes d'une embolie pulmonaire.

- Respiration superficielle, accompagnée de dyspnée ;

- Sensation d'oppression ;

- Douleur en « point de côté » brutale ;

- Angoisse majeure.

Infarctus du myocarde. La crise d'angine de poitrine est caractéristique :

- elle se manifeste par une douleur rétrosternale, constrictive, oppressante, irradiante au bras gauche, à la mâchoire ou au poignet ;

- elle ne cède pas au repos ou à une pulvérisation sublinguale de Natispray® (trinitrine).

Signes d'AVC thrombotique.

- Paralysie unilatérale ou totale ;

- Obnubilation avec confusion mentale ;

- Céphalées.

Moyens de la surveillance

Les examens biologiques. La numération plaquettaire est nécessaire pendant toute la durée du traitement en raison du risque de thrombopénie induit par l'HBPM. En traitement préventif, la mesure de l'activité anti-Xa permet d'apprécier la sensibilité individuelle des patients. Aux doses prophylactiques, l'HBPM ne modifie pas le temps de céphaline activé (TCA). La mesure de l'activité anti-Xa est utile en cas de traitement prolongé au-delà de dix jours. Pour ce test, le prélèvement doit être fait entre la 3e et la 4e heure après l'injection, au 2e jour du traitement.

TA et pouls. Si le patient présente une chute tensionnelle et un pouls filant ou accéléré, ces deux paramètres permettent d'orienter vers une hémorragie interne.

Urines et selles. L'observation de la couleur des urines et selles permet de constater la présence de saignements anormaux, relatifs aux risques d'accidents hémorragiques.

Dépister les effets secondaires

Risque hémorragique. Ils sont minimes, lorsque les HBPM sont utilisées une ou deux fois par jour à des dosages faibles, pendant une période brève. Les signes d'hémorragies sont des hématomes ou des douleurs au point d'injection. Les autres signes d'hémorragie sont beaucoup plus rares. Les hémorragies mineures donnent l'alarme : épistaxis, gingivorragie lors du brossage des dents, ecchymoses au moindre choc, etc. Les hémorragies majeures sont des signes de gravité nécessitant l'arrêt du traitement : hématémèse (vomissement de sang), méléna (selles noires), hématurie (urines rouges).

Risques thrombopéniques. À partir de dix jours de traitement, en moyenne, l'HBPM fait chuter les plaquettes. Il existe un risque accru d'hémorragie.

Risques d'allergies. Les risques d'allergie sont très rares avec les héparines mais fréquents avec les antivitamines K.