Europe cherche infirmières !

Stockholm, 1999. Dans son bureau de l'Institut Saltsa, Christer Hogstedt traite un dossier brûlant. Codirigé par l'État suédois, qui le finance, et trois syndicats de ce pays, cet institut se consacre à des programmes européens de recherche sur les conditions de travail. « À cette époque déjà, nous constations une véritable pénurie d'infirmières en Suède et dans plusieurs pays, explique Christer Hogstedt. C'est pourquoi Saltsa a apporté son soutien, ainsi qu'une aide financière, à la préparation du projet de recherche Next ou Nurse's Exit Study, afin qu'il puisse être soumis à la Commission européenne de Bruxelles. » En octobre 2001, la Commission européenne décide de soutenir cette étude sur l'abandon prématuré du métier de soignant. Elle signe un accord avec dix pays. Pour rendre clairs, en France, les objectifs du projet, le Pr Jean-François Caillard et le Dr Madeleine Estryn-Béhar le nomment Presst : Promouvoir en Europe la santé et la satisfaction des soignants au travail.

ADIEU MÉTIER

« Ainsi, 54 960 questionnaires sont envoyés, fin 2002, à un échantillon représentatif de soignants de ces dix pays européens, explique Hans-Martin Hasselhorn, responsable allemand de la coordination de l'étude Next. Plus de 52 % nous sont déjà revenus très bien remplis. » Près de deux cents questions, communes aux dix pays, sont posées à ces soignants, qui composent un panel des divers types d'établissements de santé, publics et privés, de chaque pays. « Dans l'une d'elles, nous leur avons demandé si elles pensaient souvent à abandonner le métier d'infirmière, précise Hans Martin Hasselhorn. Cinq réponses leur étaient proposées : jamais, plusieurs fois par an, chaque mois, chaque semaine, chaque jour. »

Les réponses à cette question font bondir(1)(2). La moitié des infirmières et des autres soignants interrogés ont envisagé de « quitter définitivement » leur profession au cours des douze derniers mois (voire figure p. 38). C'est ce que révèlent les chiffres préliminaires sur un échantillon partiel.

VIEILLE EUROPE

La situation semble un peu moins inquiétante dans les pays où plus de la moitié des soignants disent n'avoir jamais envisagé un tel départ l'an passé : la France (55 % des soignants n'y ont pas songé), la Belgique (57 %) et les Pays-Bas (58 %). En revanche, moins d'un soignant sur deux n'y a pas songé en Finlande (48 %), en Italie (48 %) et en Allemagne (49 %). Quant aux soignants ayant pensé quitter leur métier « chaque jour » ou « chaque semaine », ils sont 4 % aux Pays-Bas, 5 % en Belgique, 6 % en Finlande, 7 % en France, 9 % en Allemagne et 13 % en Italie.

Autre sujet d'inquiétude, le vieillissement des Européens qui va bouleverser la profession infirmière. Dans la population, la part de personnes jeunes en âge de travailler ne cesse de décroître d'ici 2020. La part des personnes en âge de travailler, mais âgées de plus de 45 ans, augmente d'ores et déjà. Et le nombre des personnes de plus de 65 ans ne cesse de s'élever. Cela signifie qu'il y a de plus en plus de patients à soigner mais de moins en moins d'infirmières pour le faire.

Dans les quinze pays de l'Union européenne, 113 jeunes arrivent en moyenne sur le marché du travail pour 100 départs, en l'an 2000, selon Géry Coomans, chercheur en sciences mathématiques et économiques appliquées(3). Ils ne seront plus que 80 jeunes arrivants pour 100 départs en 2020.

Ce sont l'Allemagne et l'Italie qui seront dans la position la plus défavorable : ils n'auront même pas 75 arrivants pour 100 départs. En Italie, une personne en âge de travailler sur six va se volatiliser avant 2025. Les pays les plus sinistrés sont ensuite l'Espagne (qui connaît une vive dégradation sans même attendre 2010), l'Autriche et la Belgique. En moyenne, 80 jeunes arrivent pour 100 travailleurs qui partent.

Le nombre des départs devient supérieur à celui des arrivées. Seuls quatre pays peuvent espérer approcher l'équilibre entre les départs et les arrivées dans le monde du travail en 2020 : le Danemark, la Suède, le Portugal et l'Irlande.

BAISSE DES EFFECTIFS

L'élargissement de l'Europe à dix nouveaux pays, entrant en vigueur le 1er mai 2004, n'améliorera pas les perspectives générales, selon Géry Coomans. « La chute du nombre de jeunes de 15 à 24 ans est dramatique » dans ces nouveaux pays européens, précise-t-il. Alors que le nombre des jeunes a baissé de 3 % en dix ans dans l'actuelle Europe des quinze, il a diminué de 11 % dans les pays candidats à l'entrée dans l'Union européenne durant la même période. Quant à l'effectif infirmier, il diminue dans tous les pays de l'Union européenne(4), à de rares exceptions près comme, de façon conjoncturelle, l'Espagne, et, dans certains départements, la Finlande.

Le nombre d'infirmières britanniques qualifiées est passé de 22 164 en 1991 à 16 382 en 1998. En outre, la profession a beaucoup vieilli. « Au moins la moitié des infirmières du Royaume-Uni ont plus de 40 ans, alors que 3,5 % d'entre elles seulement ont moins de 25 ans », précise Marianne de Troyer, de l'Université libre de Bruxelles, lors d'un congrès organisé dans cette ville par l'institut Saltsa(5). Ces chiffres seraient plus terribles encore sans le recrutement des infirmières des pays du Commonwealth.

Autre phénomène inquiétant, des grèves infirmières éclatent dans toute l'Europe(5)(6) ces dernières années : Suède, Portugal, Finlande, Danemark, France, Norvège, Irlande, Grande-Bretagne, etc. Au Portugal, des grèves tournantes sont lancées par les infirmières des hôpitaux publics et cliniques privées en 1999(6). Ces grèves sont planifiées de manière à paralyser un hôpital par jour dans toutes les régions du pays. Leur but : faire connaître à tous les conditions de travail et de vie des infirmières. Les négociations portent sur une révision du statut professionnel infirmier.

Car l'écart entre le statut des infirmières et celui des autres fonctionnaires s'est beaucoup accru après une révision récente du plan de carrière de ces derniers. L'indexation des salaires sur le coût de la vie était en outre plus bas pour les infirmières que pour les autres fonctionnaires : alors que la plupart des infirmières portugaises ont un niveau équivalent à bac + 3, leur paie reste basée sur un niveau d'études secondaires. Ces grèves sont aussi conduites pour amener des négociations sur l'amélioration des conditions de travail. Les divers risques professionnels et la nature ardue du métier seront pris en compte lors du calcul de la longueur de la carrière, assurant une retraite à taux plein après 30 ans d'exercice.

L'Irlande a aussi connu deux années de conflits dans les hôpitaux. La grève de 27 000 infirmières durant neuf jours, notamment, affecte tous les services hospitaliers à l'exception des urgences. Elles ont revendiqué une augmentation des salaires et une amélioration du statut, afin qu'il corresponde à leur degré de formation comme à leur charge de travail. Les négociations ont permis aux infirmières d'obtenir une hausse de salaire de 26 %.

Début 2000, des négociations débutent, en Belgique, pour obtenir une échelle de salaire égale à celle du secteur hospitalier pour les femmes travaillant dans les soins à domicile, les maisons de repos et de convalescence, les centres de rééducation fonctionnelle(5). En mars 2000, elles obtiennent un accord sur une meilleure maîtrise des risques au travail, ainsi qu'une réduction du nombre d'heures de travail, à salaire égal, pour les soignants proches de l'âge de la retraite. Ces derniers recevront un supplément de salaire s'ils n'optent pas pour cette cessation progressive d'activité, mais gardent un travail à temps plein de 38 heures.

DÉMISSIONS COLLECTIVES

En 1995, la Suède connaît sept semaines de grèves. À partir de 1999, le mouvement infirmier prend la forme de massives démissions collectives dans les services de soins des hôpitaux(5). Ce type d'action extrême vise à « attirer l'attention du public sur certains aspects du travail infirmier : sous-rémunération, surmenage, sous-effectif », note Marianne de Troyer. Les infirmières peuvent d'autant mieux résilier leur contrat de travail que les opportunités d'emploi ne manquent pas en Suède : nombreux postes non pourvus, demandes d'infirmières d'intérim, etc. Beaucoup partent travailler dans les pays voisins.

Face à cette vague de démissions collectives, les autorités locales et régionales apportent diverses réponses. Certaines misent sur des augmentations de salaires. D'autres s'engagent à réorganiser les pratiques de travail et proposent aux infirmières à temps partiel des postes à temps plein. Alléguant de difficultés budgétaires, certains ne proposent rien. En mars 2000, des accords salariaux sont conclus entre la Fédération suédoise des soignants (Varförbundet) et deux organismes d'employeurs, l'Association suédoise des autorités locales et la Fédération suédoise des conseils de comtés. Ils concernent près de 90 000 infirmières, sages-femmes et techniciens de laboratoire. Ces accords leur octroient une hausse de salaire d'au moins 2 % par an, ainsi qu'un bonus supplémentaire de 0,5 % pour l'an 2000.

Dos au mur, les autorités suédoises ? Selon Eva Fernavall, présidente de la Fédération suédoise des soignants, environ 10 000 infirmières et sages-femmes vont prendre leur retraite en Suède avant 2005(7). Pour elle, cela ne peut que favoriser des hausses de salaires. Mais l'octroi de cette hausse issu des accords de mars 2000 combine salaire au mérite et décentralisation(8). En fait, l'augmentation annuelle de 2 % se trouve de nouveau négociée localement. Puis le salaire de chaque infirmière est accordé « en fonction seulement des habiletés et aptitudes individuelles », explique Marianne de Troyer. Ce type de management devient la principale réponse à la pénurie d'infirmières. En dix ans, « l'usage individuel du salaire au mérite est devenu l'outil destiné à parer au turn-over ».

EXCLUSION PAR L'ÂGE

Autre problème, l'épuisement professionnel. Les facteurs liés à l'intention d'abandonner sa profession varient selon l'âge, d'après les analyses préliminaires d'Hans-Martin Hasselhorn pour l'Allemagne(1). Pour les soignants de 18 à 34 ans, le sens du travail joue le rôle principal dans leur refus de conserver leur profession. Annick Flageollet, infirmière et coauteur de La Santé n'est pas une marchandise, l'explique à sa façon. « Nous aimons notre métier, clame-t-elle. Nous voulons bien soigner, rester à l'écoute des patients, répondre aux vrais besoins de santé publique. Mais nous refusons que notre travail soit découpé en tranches. » Ces situations qui obligent à mal se consacrer au soin deviennent dévastatrices. Chez les infirmières plus anciennes, d'autres facteurs peuvent s'ajouter et prévaloir. C'est l'état de santé qui détermine le départ des soignants âgés de 35 à 42 ans et de 43 à 65 ans.

Les réponses de soignants analysées par Hans-Martin Hasselhorn en Allemagne le montrent. Ces deux voies d'améliorations - préserver le sens et sa santé au travail - devront être précisées avec ceux qui soignent. « Les pays scandinaves sont parvenus à améliorer la capacité de travail tout au long de la vie active, remarque Madeleine Estryn-Béhar. En Finlande, le programme national de l'équipe de Juhani Ilmarinen valorise l'expérience des plus anciens au sein d'équipes "multiâge". » Ce programme ne vise pas la suppression d'acquis sociaux, mais comporte des axes ambitieux(9) :

- soutenir l'emploi ;

- réduire les nuisances et les risques au travail ;

- améliorer l'équilibre entre vie privée et professionnelle ;

- promouvoir des formes d'exercice physique adaptées et compatibles avec la vie professionnelle ;

- enrichir les connaissances propices aux attitudes positives envers les collègues plus âgés ;

- favoriser recherches et projets dans ce domaine ;

- développer les services pour les travailleurs les moins jeunes au sein de l'administration finlandaise du travail, de la médecine du travail, des autorités sanitaires et éducatives ;

- améliorer les lois dans ce domaine.

Entre 1989 et 1994, l'âge du départ à la retraite des Finlandais avait plutôt baissé. Il a augmenté d'un an au moins grâce à ce programme, entre 1994 et 2001, passant de 58 à plus de 59 ans.

FIERTÉ

Outre ce programme, l'équipe de Juhani Ilmarinen a mis au point le Work Ability Index (WAI). « Cet excellent indicateur permet de faire une synthèse des difficultés rencontrées par les professionnels des différents groupes d'âge en lien avec la pénibilité de leur métier, précise Madeleine Estryn-Béhar. Nous avons intégré cet index dans les questionnaires Next et Presst. Il va permettre de comparer les exigences du travail dans les établissements sanitaires et sociaux d'Europe. Les indications recueillies aideront à discerner les améliorations les plus efficaces. »

Malgré tout, près de neuf soignants sur dix pensent que « la profession soignante a beaucoup de sens » pour eux(2). « Cette affirmation est "tout à fait vraie" ou "plutôt vraie" pour 87 % d'entre eux », avance avec prudence Madeleine Estryn-Béhar. C'est ce que laisse entendre l'analyse, pour cette réponse, des 3 774 premiers questionnaires traités par l'équipe française Presst. « Le fait que près de la moitié des soignants aient dit avoir pensé quitter leur travail dans l'année n'est pas le signe d'une mauvaise image du métier et du soin, note-t-elle. Car 86 % des répondants disent être "fiers d'appartenir à la profession soignante". »

PROMOTION INTERNE

Actuellement, les dix équipes européennes du projet Next effectuent les analyses et croisements statistiques des réponses aux quelque 200 questions des 28 600 questionnaires reçus. En France, un comité de suivi rassemble des chercheurs de l'Inserm et du CNRS, des représentants des organisations syndicales, des employeurs et du ministère de la Santé. Ils s'associent une fois par mois à l'équipe Presst, afin de contribuer à l'étude et à la mise en forme des résultats. « Diverses pistes sont à suivre, note Patricia Arbieu, membre du comité de suivi Presst au titre de la CGT. L'attractivité de la profession passe par la question des salaires. Ainsi, les infirmières anesthésistes des hôpitaux publics sont actuellement démarchées par des cliniques privées. On leur propose, comme salaire de départ, celui de fin de carrière de la fonction publique hospitalière. » Dans dix pays européens, cette étude permettra de savoir quelles catégories de soignants trouvent « leur salaire correct au vu de leurs efforts ».

La pénurie d'infirmières reste liée aux questions de formation. « Les quotas d'entrées dans les Ifsi devraient être multipliés par deux, selon nous, rappelle Patricia Arbieu. Par ailleurs, on limite à 15 % la proportion d'aides-soignantes et d'agents hospitaliers pouvant suivre ces études. Renouer avec les pratiques de la promotion interne favoriserait ces échanges d'expériences et de cultures qui ont tant contribué à la qualité des soins. Aujourd'hui, cela aiderait à souder les équipes. » L'étude Presst évaluera si les aides-soignantes bénéficient autant que les autres catégories de la formation continue. Leurs réponses indiqueront quel pourcentage d'aides-soignantes souhaitent obtenir un diplôme plus qualifié dans les soins. Quant aux conditions de vie, faut-il rappeler que plus de 80 % des soignants sont des soignantes ? « Les établissements devraient songer à mettre à leur disposition des crèches et des centres de loisirs, poursuit ce membre du comité de suivi. Une gestion différente du parc immobilier des hôpitaux - répondant davantage aux besoins de logement des soignants - pourrait aussi devenir un facteur d'attraction fort. Les jeunes hommes se destinant à ces métiers y seraient sensibles aussi. »

L'examen des conditions de travail, les résultats de cette étude européenne, leurs mises en débat, doivent permettre de ne plus éluder la question de l'épuisement professionnel. « Dans de nombreux établissements, le "bilan social annuel" montre que la charge physique et psychique des soignants augmente, constate Patricia Arbieu. Nous devons mieux appréhender ces difficultés. Je pense aux soucis concernant cette part du travail que nous portons, la journée finie, et qui continue de nous tourmenter à la maison. Je pense au raccourcissement du sommeil. Je pense aux relations avec sa hiérarchie directe. Je pense à cette souffrance psychique qui fait penser que sa situation n'est plus tenable. »

L'étude Presst vise à mieux cerner aussi l'impact de la crainte des erreurs et du manque d'informations, de la qualité des transmissions entre équipes successives, ou des relations avec les collègues, l'encadrement, les médecins et l'administration.

PRISME FINANCIER

Les premiers résultats détaillés de l'étude Next et de son volet français Presst seront rendus public en septembre prochain. Une conférence de presse doit être organisée, à Bruxelles, lors de leur publication, dans un livre, par l'institut suédois Saltsa. « Puis les 54 960 soignants ayant reçu le questionnaire en 2002, dont plus de la moitié sont des infirmières, le recevront de nouveau à l'automne 2003, explique Madeleine Estryn-Béhar. Cela permettra de comprendre ce qui a amené les uns à rester, les autres à partir. Un questionnaire anonyme et spécifique est par ailleurs envoyé à un an d'intervalle aux soignants qui quittent leur établissement. » Surtout, les résultats seront présentés dans chacun des 56 hôpitaux, CHU, maisons de retraite ou cliniques, où plus de treize mille soignants se virent appelés à participer à ce programme. « Ce serait une grave erreur de considérer qu'il s'agit d'une crise dont on se sort avec des clichés, remarque Patricia Arbieu. Il ne suffit pas de crier "On ne respecte ni mon autonomie, ni ma compétence !" Le seul discours managérial ne résoudra pas tout. Le problème est plus profond ! S'il faut réorganiser l'hôpital, nous ne trouverons pas les meilleures adaptations à travers le prisme financier unique. » Défi de taille ! Notre système de santé ne peut voir ou faire disparaître ses professionnels.

Des choix techniques, ergonomiques et financiers autant qu'éthiques, devront être faits. Cela nécessite une réflexion collective sur la façon de préserver la qualité du travail et des soins, comme la santé de ceux qui les prodiguent. Le débat reste nécessaire. Impossible d'en faire l'économie.