La surveillance d'une PCA de morphine postopératoire

OBJECTIF

L'analgésie contrôlée par le patient ou PCA (Patient Controlled Analgesia) a pour but d'obtenir un soulagement complet de la douleur. Le patient déclenche lui-même une injection (un bolus) IV de morphine à dose faible en appuyant sur un bouton-poussoir. La répétition de l'administration par le patient n'est possible qu'après un délai, la période d'interdiction. La PCA est mise en place chez un patient après une intervention douloureuse.

ACTIONS DE SURVEILLANCE

L'évaluation de la douleur et la mesure des paramètres sont réalisées dans l'heure suivant l'administration, toutes les quatre heures, et après toute modification thérapeutique.

Mise en place du traitement.

Contrôle des paramètres de la pompe.

- La dose bolus est en moyenne de 1 mg (entre 0,5 mg et 1,5 mg) ;

- La période d'interdiction se situe entre sept et dix minutes ;

- La dose maximale sur quatre heures est fixée à 16 à 24 mg pour quatre heures, ce qui correspond à 4 à 6 bolus de 1 mg par heure ;

- Utilisation exclusive du bouton-pressoir par le malade.

Préparation des pompes à morphine. Sur prescription, les doses sont écrites en toutes lettres. La programmation et la dilution doivent être rigoureuses. On installe une valve antireflux en cas de branchement en Y sur une perfusion.

Évaluer la réussite du traitement.

Le patient doit auto-évaluer sa douleur sous morphine. Les données obtenues doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient pour être transmises au médecin afin de lui permettre de réévaluer le traitement.

Cerner la douleur. Le patient va préciser le siège de la douleur et son type à l'aide de questionnaires descriptifs. On déterminera ce qui diminue la douleur, comme les positions antalgiques et, inversement, ce qui l'augmente.

Évaluation de l'intensité de la douleur. L'utilisation d'échelles permet de décrire l'intensité de la douleur pour un meilleur suivi thérapeutique.

EVA de 0 à10. L'échelle visuelle analogique (EVA) est une réglette qui possède sur une face une graduation de 0 à 100 mm et sur l'autre face deux repères qualitatifs (absence de douleur et douleur intolérable) distants de 10 cm. Le patient fait glisser le curseur du côté non gradué de la réglette jusqu'au niveau visuel qui lui semble correspondre à sa douleur. En retournant la réglette, l'infirmière relève la graduation indiquée, pouvant ainsi coter la douleur décrite. Le chiffre sera comparé aux évaluations précédentes par le médecin pour réévaluer le bolus autorisé.

Échelle verbale simple (EVS) et numérique simple (ENS).

- L'EVS est une échelle à quatre niveaux où la douleur est qualifiée par le patient : douleur absente 0, faible 1, modérée 2, intense 3.

- Pour l'ENS, le patient quantifie, lui-même et sans support, sa douleur par une « note » entre 0 et 10. Il existe aussi l'indice de satisfaction pour lequel le patient répond : très satisfait, satisfait, ou insatisfait.

Répercussion de la douleur.

Sur la vie quotidienne :

- influence sur l'appétit ;

- le déplacement ;

- le sommeil.

Répercussions psychiques :

- résignation, prostration, immobilité ;

- dépression ;

- irritabilité, agitation non contrôlée, cris.

Dépistage et surveillance des effets secondaires.

La surveillance des constantes permet le dépistage des effets secondaires.

Troubles psychiques.

Somnolence ou sédation. Le degré de vigilance est surveillé à intervalles réguliers.

- S0 éveillé ;

- S1 somnolent par intermittence ;

- S2 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale ;

- S3 somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile. La prise de tension et du pouls écarteront une hypotension associée.

Risque de dépendance. Les signes d'état de manque sont : bâillements, prurit, anxiété, irritabilité, sudation, rhinorrhée, crampes abdominales.

Phénomène d'hallucination et délire. La morphine crée un bien-être artificiel.

Dépression respiratoire. La morphine provoque des bradypnées et, à forte dose, une dépression respiratoire avec risque de bronchospasme mortel.

- RO : respiration régulière, sans problème et FR > 10/mn ;

- R1 : respiration régulière avec ronflements et FR > 10/mn ;

- R2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage ou FR < 10/mn ;

- R3 : pauses, apnée.

Troubles digestifs.

Nausées, vomissements. Elles sont signe d'un début de surdosage. Si la diminution des doses bolus ne suffit pas, il faut associer à la morphine un antivomitif, directement dans la pompe.

Constipation. La constipation est toujours présente et prévenue par les laxatifs. L'absence de selles doit être inférieure à trois jours.

Troubles rénaux. La morphine provoque une rétention urinaire avec dysurie. Le traitement repose sur le sondage.

Le surdosage. Les signes de surdosage sont la bradypnée avec risque d'arrêt respiratoire, le sommeil pouvant aller jusqu'au coma. Le traitement de la dépression respiratoire repose sur l'inhibition de la morphine par la naloxone (Narcan®).