Les méningites de l'enfant

DÉFINITION DE LA MÉNINGITE BACTÉRIENNE

La méningite cérébrospinale purulente est un syndrome infectieux qui résulte de l'invasion de l'espace sous-arachnoïdien par une bactérie qui s'y développe, entraînant l'apparition d'un liquide céphalorachidien (LCR) trouble à la ponction lombaire. La superficie du système nerveux central (SNC) et rachidien en contact avec le LCR est atteinte.

ÉTIOLOGIE

Bactéries pyogènes.

Les bactéries pyogènes responsables des méningites purulentes chez l'enfant de plus de trois mois sont :

- Neisseria meningitidis (méningocoque) : diplocoque à Gram négatif. Il existe treize sérogroupes dont les plus fréquents sont A, B, C, Y, W135. Presque 10 % des enfants entre 0 et 14 ans et jusqu'à 30 % des individus entre 15 et 20 ans sont porteurs sains du méningocoque dans leur rhinopharynx. Le méningocoque est le germe le plus fréquent dans la méningite bactérienne de l'enfant de plus de cinq ans, devant le pneumocoque.

- Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) : diplocoque à Gram positif dont il existe 90 sérotypes différents regroupés en 45 sérogroupes. Il s'agit souvent de bactéries commensales du rhinopharynx. Le portage varie avec l'âge : il est de 10 % avant trois mois, de 30 % entre quatre et douze mois et de 50 % entre un et deux ans.

- Hæmophilus influenzæ (HI) : bacille à gram négatif, aéro-anaérobie facultatif, mobile, qui fait partie de la flore commensale de la muqueuse des voies respiratoires supérieures. La colonisation de l'enfant est de 80 % à cinq ans. Cet agent est responsable de nombreuses infections ORL qui peuvent parfois se compliquer de bactériémies et de localisations à distance, méningées ou articulaires. Les infections graves sont liées au sérotype B.

Autres causes de méningite.

Bactériennes.

- La maladie de Lyme (Spirochaetales Borrelia). Le germe est transmis par une piqûre de tique. Le tableau clinique est varié et l'atteinte du SNC peut se manifester entre autres par une méningite d'évolution prolongée ;

- Listeria monocytogenes, très rare en pédiatrie en dehors de la période néonatale ;

- Leptospirose ;

- Tuberculose.

Virales.

- Entérovirus ;

- Virus ourlien ;

- Herpès simplex ;

- CMV ;

- Varicelle ;

- EBV.

Mixtes.

- Néoplasique ;

- Chimique ;

- Immunologique.

PHYSIOPATHOLOGIE DES MÉNINGITES BACTÉRIENNES

La méningite bactérienne se comporte plus comme une maladie inflammatoire qu'infectieuse. La bactérie infecte l'épithélium rhinopharyngé, prolifère in situ, échappe aux mécanismes de phagocytose locaux et passe dans les vaisseaux sanguins (bactériémie), ce qui se traduit cliniquement par de la fièvre, des frissons et un choc septique. Ensuite, la barrière hématoencéphalique est franchie et l'espace sous-arachnoïdien est envahi ; là, peu de mécanismes peuvent empêcher la multiplication bactérienne. La pénétration de bactéries dans le LCR déclenche une réaction inflammatoire locale, essentiellement par le biais des interleukines et du TNFa. Cette réaction inflammatoire est majorée par l'afflux de polynucléaires qui peuvent traverser aisément la barrière hématoencéphalique altérée. La résultante de cette réaction inflammatoire explosive est un oedème cérébral, ainsi que la constitution de lésions ischémiques. L'oedème cérébral est d'une part vasogénique - par l'altération de la barrière hématoencéphalique - d'autre part interstitiel - par diminution de la résorption du LCR au niveau des villosités arachnoïdiennes. Conséquence, l'apparition d'une hypertension endocrânienne à l'origine de la plupart des symptômes. L'inflammation induit des altérations vasculaires sur les vaisseaux méningés, puis des thromboses qui augmentent l'anoxie cérébrale et provoquent de profondes altérations du débit sanguin cérébral. L'infection du SNC peut se produire par voie hématogène, mais également par contiguïté lorsqu'il existe une infection des sinus, de la mastoïde ou de l'oreille interne. Cette invasion par voisinage peut être favorisée par les gestes chirurgicaux, les malformations et les fractures, en particulier de la base du crâne.

SYMPTOMATOLOGIE

Le tableau clinique dépend de l'âge. Le contexte est souvent fébrile. Chez le nourrisson, le diagnostic doit être évoqué devant un changement de comportement (enfant geignard, avec diminution ou refus de l'alimentation), cris aigus à la mobilisation, contact avec l'entourage modifié, somnolence inhabituelle, pleurs et agitation, vomissements, convulsions ou mouvements anormaux. À l'examen, on retrouve une hypotonie ou une raideur de la nuque, avec une position de rejet de la tête vers l'arrière, refus de la position assise, fontanelle anormalement tendue en dehors des pleurs, signes de localisation neurologique. Chez le grand enfant, les céphalées, les vomissements, et la photophobie sont des symptômes évocateurs. À l'examen, le syndrome méningé est évident avec raideur de la nuque (signe de Brudzinsky) et signe de Kernig positif (impossibilité d'étendre les jambes alors que les cuisses sont repliées sur le tronc). Il existe des éléments d'orientation étiologique à l'interrogatoire et à l'examen clinique :

- en faveur du pneumocoque : antécédents de traumatisme crânien, de chirurgie de la base du crâne ou de méningite, rhinorrhée, début brutal, présence de signes neurologiques, otite, sinusite ou pneumopathie associée, asplénie (organique ou fonctionnelle), infection à VIH ;

- en faveur du méningocoque : notion d'épidémie, présence de purpura ;

- en faveur d'Hæmophilus influenzæ : enfant de moins de cinq ans, non vacciné.

Dans tous les cas, les signes de gravité sont :

- la présence de purpura extensif ou nécrotique ;

- troubles hémodynamiques (tachycardie, augmentation du temps de recoloration, extrémités froides, hypotension, collapsus) ;

- troubles de la conscience ou convulsion, coma.

Les complications de la méningite bactérienne sont dues à l'immense réaction inflammatoire :

- l'oedème cérébral qui peut être sévère et nécessiter un transfert en réanimation, ventilation mécanique et un traitement particulier par Mannitol® ;

- hydrocéphalie ;

- ventriculite ;

- collections sous-durales ;

- les thromboses artérielles et veineuses suivies ou non de lésions ischémiques ou hémorragiques ;

- abcès.

La séquelle la plus fréquente est la surdité, en particulier après une infection à pneumocoque. Les séquelles motrices ou le retard mental surviennent généralement après une méningite compliquée, et s'accompagnent souvent de signes radiologiques (dilatation ventriculaire, lésions parenchymateuses).

DIAGNOSTIC

Le diagnostic clinique est confirmé par la réalisation de la ponction lombaire (PL). Le prélèvement de LCR se fait dans l'espace L4-L5 ou L5-S1. Une PL de contrôle est parfois recommandée à 36-48 heures après le début du traitement antibiotique pour vérifier son efficacité ou un retard de la stérilisation du LCR, qui est associé à la survenue de séquelles neurologiques. Le LCR doit être recueilli dans trois tubes stériles. Des analyses biochimiques, cytologiques et bactériologiques seront pratiquées. Devant l'urgence diagnostique et la fragilité des bactéries, les tubes doivent être acheminés vers le laboratoire au plus vite.

Étude du LCR.

- macroscopique : aspect du liquide qui dans des conditions normales est clair ; au décours de l'infection méningée, il est trouble (eau de riz, avec plus de 200 éléments/mm3) ou franchement purulent ;

- la glycorachie doit être déterminée simultanément à la glycémie, une glycorachie normale étant égale aux deux tiers de la glycémie. Le rapport LCR/sang est anormal si < 0,40, traduisant une hypoglycorachie généralement associée à la méningite bactérienne. Dans la méningite virale, la glycorachie est le plus souvent normale.

- La protéinorachie est normale entre 0,10 et 0,45 g/l. Lors des méningites purulentes, elle varie de 1 à 5 g/l, et cette élévation peut persister jusqu'à trois semaines après le début de l'infection. Dans la méningite virale, la protéinorachie est normale ou discrètement élevée.

- La coloration de Gram permet la mise en évidence des bactéries dans le LCR à l'examen direct.

- Cellularité : le nombre de cellules est anormal si > à 10/mm3 ; s'il existe plus de 50 % de polynucléaires, le diagnostic de méningite bactérienne est le plus probable. Une formule à prédominance de lymphocytes est plus en faveur d'une méningite virale. La formule peut également être « panachée » (pas de prédominance d'une ligne cellulaire), lorsque le patient a reçu des antibiotiques avant la réalisation de la PL. Le rapport hématies/leucocytes doit être inférieur à 1 000. Si celui-ci est supérieur, la PL a probablement été traumatique.

- Les antigènes solubles dans le LCR peuvent également orienter sur l'étiologie. En effet, ils permettent la mise en évidence des polysaccharides capsulaires de différentes bactéries, en particulier méningocoque et pneumocoque.

- Culture : confirme la présence de la bactérie. L'antibiogramme informe sur sa sensibilité aux antibiotiques. Le bilan initial doit également comprendre : une numération formule sanguine (NFS), le dosage de la CRP, la procalcitonine (PCT) à la recherche d'un syndrome inflammatoire et au moins une hémoculture. Bien que la PL soit essentielle pour la confirmation du diagnostic et pour l'isolement du germe, il existe certaines circonstances pour lesquelles cet examen doit être reporté sans pour autant différer le début du traitement antibiotique. Il s'agit de patients chez qui l'état hémodynamique est précaire, qui présentent des signes d'hypertension intracrânienne, un syndrome de CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) ou lorsque l'aiguille doit traverser une zone infectée sur la peau.

Examens radiologiques.

Le diagnostic de méningite repose sur l'examen clinique et la ponction lombaire. En urgence, aucun examen radiologique ne s'avère nécessaire, sauf devant un diagnostic incertain ou la suspicion d'une complication (hydrocéphalie, abcès, empyème). Jamais la réalisation d'un examen radiologique ne doit retarder la mise en route du traitement antibiotique. L'imagerie est surtout utile à distance de l'événement infectieux pour rechercher une porte d'entrée (s'il y a une méningite post-traumatique par exemple) ou pour l'évaluation d'éventuelles séquelles. Scanner et IRM cérébrale sont fréquemment utilisés.

TRAITEMENT

Le traitement antibiotique doit être débuté le plus tôt possible après la réalisation de la PL. Le choix antibiotique doit tenir compte de l'épidémiologie et des propriétés pharmacocinétiques de la molécule qui lui permettront de traverser la barrière hémato-encéphalique. Par ailleurs, la dose dite « méningée » est supérieure à celle utilisée pour traiter d'autres infections, le but étant d'avoir la plus grande concentration possible afin de stériliser au plus vite le LCR, ce qui diminue le risque de séquelles. En effet, dans les méningites à Hæmophilus influenzæ B, un LCR non stérile après 24 heures est associé à la survenue de séquelles. La stérilisation du LCR dépend donc de la quantité de bactéries présentes au début de l'infection (inoculum initial), de la rapidité de mise en route du traitement et de l'antibiotique choisi. Il faut penser également à la constante augmentation de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques. En effet, en 1999, 32 % des méningocoques et 39,8 % des pneumocoques présentaient une sensibilité diminuée à la pénicilline G.

Tenant compte de toutes ces considérations, la conférence de consensus de 1996 sur le traitement antibiotique des méningites purulentes communautaires établit le schéma thérapeutique à suivre.

Le traitement de première intention associe le céfotaxime à la dose de 300 mg/kg/j repartie en quatre doses IV, à la vancomycine à la dose de 60 mg/kg/j répartie en quatre doses IV. L'évaluation clinique à 36-48 heures ainsi que les résultats de la culture et l'antibiogramme dans le LCR permettront d'adapter le traitement (arrêt éventuel de la vancomycine et diminution de la dose de céfotaxime). La durée du traitement est de dix à quatorze jours.

Traitements non antibiotiques.

Corticoïdes. Surtout utilisés pour prévenir les séquelles auditives lors des méningites à Hæmophilus influenzæ, les corticoïdes sont peu prescrits actuellement. Ils diminuent l'inflammation causée par la destruction bactérienne due aux antibiotiques. Leur efficacité dans les méningites à méningocoque et pneumocoque n'est pas prouvée. La molécule utilisée est la dexaméthasone à la dose de 0,15 mg/kg/6 heures pendant deux à quatre jours.

Hydratation. Les apports hydriques doivent être normaux, voire augmentés, afin de permettre une circulation sanguine intracérébrale normale.

Traitement anticonvulsif. Les convulsions sont présentes dans la phase aiguë de la maladie dans 15-20 % des cas. Les médicaments de choix sont la phénytoïne ou le phénobarbital. Les benzodiazépines sont utilisées en cas de crise prolongée.

Antipyrétiques. La fièvre est un mécanisme de défense contre l'infection et la surveillance de sa courbe permet d'évaluer l'efficacité du traitement antibiotique.

Elle augmente la pression intracrânienne et le risque de convulsions, surtout chez les nourrissons. Les médicaments antipyrétiques doivent être administrés en tenant compte de ces deux aspects et non de façon systématique.

PRÉVENTION

Chimioprophylaxie.

Méningite à méningocoque. La transmission du méningocoque se fait par les sécrétions rhinopharyngées. Elle est favorisée par la promiscuité et l'exposition aux sécrétions oropharyngées du malade. Lorsqu'un sujet sain entre en contact avec la bactérie, celle-ci cause une discrète pharyngite. Le sujet développe alors des anticorps protecteurs et s'immunise. Le facteur de risque pour développer une méningite est l'acquisition récente du portage. En effet, les infections invasives se développent dans les sept jours après l'acquisition du portage. Le risque de survenue d'un cas dans la famille d'un patient atteint est 500 à 800 fois supérieur à celui de la population générale. Ce risque est multiplié par 76 dans les crèches et par 23 dans les écoles maternelles. Près de 60 % des cas secondaires surviennent dans la semaine suivant le premier cas et 87 % dans les 15 jours. La chimioprophylaxie doit donc être administrée si possible dans les premières 24 heures.

Les sujets à traiter sont :

- ceux vivant au domicile du malade ou ayant dormi dans la même pièce que ce dernier, dans un délai de dix jours ;

- ceux exposés aux sécrétions orales du patient, c'est-à-dire toute personne en contact avec lui à moins d'un mètre ;

- l'ensemble de la collectivité à laquelle prend part le malade : crèche, maternelle. Lorsqu'il s'agit d'enfants en école primaire, collège ou lycée, on considère que devant un cas, seuls les voisins de classe doivent recevoir une prophylaxie ; devant deux cas dans la même classe, tous les élèves doivent être traités. S'il y a deux cas dans deux classes différentes, il faut traiter les deux classes, et s'il y a trois cas ou plus dans au moins deux classes, tout l'établissement sera traité. L'antibiotique de choix est la rifampicine, la durée du traitement de deux jours. La dose pour l'adulte est de 600 mg deux fois par jour, pour les enfants de un mois à douze ans de 10 mg/kg deux fois par jour, et pour l'enfant de moins de un mois de 5 mg/kg deux fois par jour. Devant une contre-indication à l'utilisation de la rifampicine (grossesse, maladies hépatiques sévères, alcoolisme, porphyries, hypersensibilité à la rifampicine), d'autres traitements peuvent être utilisés : ceftriaxone, ofloxacine, ciprofloxacine, azithromycine ou spiramycine.

Méningite à Hæmophilus. La chimioprophylaxie ne s'adresse qu'aux enfants de moins de quatre ans non vaccinés. En effet, le risque d'infection dans la fratrie d'un cas index peut augmenter de 500 fois. La molécule de choix est également la rifampicine.

Méningite à pneumocoque. Aucune chimioprophylaxie n'est recommandée.

Vaccination.

Contre le méningocoque. Trois vaccins contre les méningocoques sont disponibles en France :

- le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C, qui peut être utilisé dès l'âge de deux mois. Il est recommandé chez les enfants porteurs d'un déficit immunitaire (en particulier du complément) et souffrant d'asplénie organique ou fonctionnelle. Chez les enfants de moins de douze mois, trois doses sont nécessaires avec un intervalle de deux mois. Après un an, une seule dose suffit ;

- le vaccin contre les méningocoques A + C. Ce vaccin est bien toléré et confère une protection de 85 % pendant trois à cinq ans. Il n'existe pas de contre-indication : même les femmes enceintes peuvent le recevoir. Il n'est cependant efficace que chez les enfants de plus de deux ans pour le sérogroupe C, et il existe une discrète réponse pour le sérogroupe A dès l'âge de quatre mois. Ce vaccin est obligatoire pour les jeunes recrues militaires depuis 1992 ;

- le vaccin tétravalent contre les méningocoques A, C, Y, W135. Sa durée de protection est estimée entre trois et cinq ans, et il est efficace à partir de l'âge de deux ans. Ce vaccin n'est disponible que dans les centres de vaccination et il est obligatoire pour les personnes qui se rendent en pèlerinage à La Mecque.

L'incidence des infections à méningocoque étant de 1/100 000 en France dont 70 % dues au sérogroupe B pour lequel il n'existe pas de vaccin, la recommandation d'une vaccination généralisée contre un autre sérogroupe n'est pour le moment pas justifiée.

En cas de contact avec un sujet atteint d'une infection à méningocoque, il est nécessaire de connaître le sérogroupe du malade pour débuter la vaccination. Celle-ci doit se faire simultanément avec la chimioprophylaxie.

Contre le pneumocoque. Deux vaccins contre les pneumocoques sont actuellement disponibles en France :

- Pneumo® 23, vaccin polysaccharidique à 23 valents. Il est bien toléré mais efficace à partir de l'âge de deux ans.

- Prevenar®, vaccin conjugué heptavalent qui protège contre les sérogroupes 4, 6, 9, 14, 18, 19 et 23. Il est bien toléré et peut être utilisé à partir de l'âge de deux mois. Le schéma vaccinal proposé est de trois doses avec un intervalle d'au moins un mois avant l'âge de six mois, deux doses si la vaccination est faite entre sept et onze mois.

La primovaccination par le vaccin Prevenar® est actuellement recommandée par le conseil supérieur d'hygiène de France pour :

- les enfants présentant une pathologie qui les exposent aux infections invasives à pneumocoque : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, infection par le VIH, déficits immunitaires congénitaux ou secondaires (insuffisance rénale chronique ou syndrome néphrotique, traitement immunosuppresseur ou radiothérapie pour néoplasie, lymphome, maladie de Hodgkin, leucémie, transplantation d'organe), cardiopathie congénitale cyanogène ou insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique, brèche cérébroméningée, diabète ;

- les enfants de moins de deux ans exposés à l'un des facteurs de risque liés aux modes de vie suivants : enfants gardés plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfants ayant reçu moins de deux mois d'allaitement maternel, enfants appartenant à une fratrie d'au moins trois enfants d'âge préscolaire. Après une primovaccination avec le vaccin Prevenar®, une vaccination de rappel par le Pneumo® 23 est recommandée après l'âge de deux ans.

Contre Hæmophilus influenzæ B. Le PRP-T est un vaccin conjugué contre Hib. Il est inclus dans les vaccins pentavalents utilisés en primovaccination en France. Ces vaccins incluent les valences contre la coqueluche (à germe entier ou acellulaire en fonction du vaccin), la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos et l'Hæmophilus influenzæ B. Il est présent également dans les vaccins hexavalents qui contiennent en plus la valence hépatite B.

Il s'agit d'un vaccin bien toléré et dont l'efficacité n'est plus à prouver. Depuis son inclusion dans le calendrier vaccinal en France en 1992, la diminution d'infections invasives à Hib a été spectaculaire, ainsi que le taux de portage nasopharyngé.