La contraception

En France, 73,6 % des femmes entre 20 et 44 ans utilisent une méthode contraceptive (source Ined). C'est l'un des ratios les plus élevés d'Europe. Pourtant, depuis 1994(1), le nombre d'IVG se maintient à un niveau élevé (220 000 pour 730 000 naissances par an). On dénombre notamment 10 000 grossesses non désirées chez les adolescentes chaque année, dont plus d'une sur deux se termine par un avortement(2).

INFORMATION ET CONSEILS

Ces chiffres montrent qu'il y a aujourd'hui encore nécessité d'informer et d'éduquer les jeunes femmes sur les méthodes contraceptives et leur maniement. Car ainsi que le souligne le Dr Sophie Gaudu, gynécologue responsable de la planification familiale à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul (AP-HP), « la majorité des femmes qui demandent une IVG ont une contraception (hormonale, locale ou naturelle). Au-delà des vrais accidents (grossesse sur stérilet), ces grossesses non désirées sont dues à des oublis de pilules, des mauvais calculs, des préservatifs qui, dans le feu de l'action, restent dans la poche ou sont utilisés ou retirés trop tard, voire à un manque d'informations ». Autant dire que les infirmières, quel que soit leur lieu d'exercice, ont matière à s'investir pour apporter aux femmes les conseils pratiques dont elles ont besoin.

Un challenge d'autant plus sérieux qu'il est impossible aujourd'hui de dissocier l'objectif premier de la contraception (éviter les grossesses non désirées) de la protection du sida et des autres MST. Or sur ce plan, les pratiques laissent à désirer. Beaucoup de jeunes femmes ont en effet tendance à ne s'en remettre qu'aux seuls préservatifs qui, pour constituer la seule protection efficace contre le sida et les MST, protègent mal (faute d'une utilisation parfaite) de la grossesse.

LIBRE CHOIX

La contraception recouvre l'ensemble des méthodes visant à éviter de façon réversible et temporaire la grossesse. Ces méthodes ont pour but soit de bloquer l'ovulation (pilules), soit d'éviter la fécondation (préservatifs, contraceptifs locaux, méthodes naturelles), soit encore d'empêcher l'implantation de l'oeuf fécondé (stérilet). « Nous disposons aujourd'hui d'un éventail de méthodes qui nous permet d'adapter au mieux la contraception, explique le Dr Gaudu. Écouter la femme constitue donc le premier prérequis à l'instauration d'une contraception adaptée. Or, dans ce domaine, le corps médical a parfois des idées très arrêtées qui peuvent conduire à une prescription inadaptée : par exemple, prescrire d'emblée une pilule minidosée à une femme pour laquelle le moindre saignement va affecter sa vie amoureuse du fait d'interdits religieux. »

LES MÉTHODES CONTRACEPTIVES

La pilule.

Née aux États-Unis en 1960, la contraception orale (légalisée en France par la Loi Neuwirth en 1967) est devenue la méthode contraceptive de référence pour près d'une femme sur deux en France (cf. encadré ci-contre). Actuellement, les contraceptifs oraux (CO) se divisent en deux grandes familles : les combinés oestroprogestatifs (EP) et les progestatifs seuls.

La contraception combinée oestroprogestative. Elle associe deux composants : l'oestrogène (éthinylestradiol) (EE) et les progestatifs (dérivés de la nortestostérone ou de la 17-hydroxyprogestérone). Selon leur modalité d'administration, séquentielle ou combinée, l'action contraceptive est différente. Les oestroprogestatifs séquentiels reposent sur l'administration successive d'EE seul pendant sept jours, puis d'EP pendant les 15 jours suivants. Ces 22 jours sont suivis de six jours d'arrêt. Dans ce cas, l'effet contraceptif ne repose que sur le blocage de l'ovulation (action antigonadotrope). Ces pilules ont un taux d'échec relativement élevé et des indications limitées (traitements courts pour régénérer la muqueuse, troubles du cycle répétés sous EP combinés).

Les oestroprogestatifs combinés (EPC), de loin les plus utilisés, associent une prise simultanée d'EE et de progestatif sur 21, 22 ou 28 jours(3) selon les pilules. Ils ont une triple action : antigonadotrope, antiglaire (ils rendent la glaire cervicale imperméable) et antinidatoire (ils empêchent la nidation par atrophie de l'endomètre). La contraception EPC a connu d'importantes évolutions visant à améliorer sa tolérance clinique et son acceptation par les femmes, et à réduire les effets indésirables (prise de poids, nausées, irritabilité, sensibilité des seins, acné, diminution du désir...) et délétères (HTA, complications thromboemboliques, hépatobiliaires et carcinogènes). Ces évolutions se sont traduites par la mise sur le marché de pilules minidosées contenant, selon les générations, entre 30 et 15 µg d'EE contre 50 pour les pilules normodosées. Ces dernières, moins utilisées aujourd'hui, conservent des indications, notamment chez les femmes qui ont tendance à oublier leurs pilules, car elles offrent une couverture contraceptive de 24 heures nettement plus sûre que les pilules minidosées en cas d'oubli. Cela dit, correctement utilisés, les EPC restent la contraception la plus efficace (99,5 %). « En outre, précise le Dr Danièle Avoine (centre d'orthogénie de l'hôpital Broussais, AP-HP), ils diminuent significativement les grossesses non désirées, les GEU, les troubles du cycle (dysménorrhées, ménorragies, métrorragies...), les kystes et les cancers épithéliaux de l'ovaire (- 40 %), l'hyperplasie et l'adénocarcinome de l'endomètre (- 50 %) et les infections utéro-annexielles (salpingites - 50 %) contribuant ainsi à protéger la fertilité des femmes. »(4) Pour autant, leur utilisation ne doit pas être banalisée, car il existe des contre-indications et des interactions médicamenteuses (cf. encadrés p. V et p. VII) qui constituent des critères d'exclusion ou imposent d'assortir la prescription de certaines précautions. « La prescription d'une pilule contraceptive, confirme le Dr Gaudu, doit faire l'objet d'un choix personnalisé qui, au-delà des critères médicaux, doit également tenir compte de son niveau de remboursement. Or, un grand nombre de pilules ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale. C'est notamment le cas des pilules minidosées de troisième génération dont les vertus présumées sont aujourd'hui remises en cause par des études anglaises ayant montré qu'elles génèrent en fait plus d'accidents thromboemboliques. Cela dit, il va de soi qu'une femme satisfaite de cette contraception impose de renouveler la prescription car c'est l'adhésion à la méthode qui assure la qualité de la contraception. »

Quelques règles permettent d'optimiser l'efficacité de la contraception :

- avoir toujours sur soi une plaquette de secours. En cas d'utilisation de cette plaquette, jeter la pilule correspondante sur la plaquette en cours ;

- le moment de la prise est moins important que sa régularité. Le mieux est d'instaurer un rituel en associant la prise de la pilule à un geste quotidien systématique (se laver les dents par exemple) ;

- en cas d'oubli, la conduite à tenir varie selon le type de pilule. Il est conseillé de prendre la pilule oubliée dès que l'on s'en aperçoit et d'utiliser des préservatifs jusqu'au début de la plaquette suivante ;

- en cas d'oublis successifs (deux à trois jours par exemple), ne jamais s'arrêter intempestivement de prendre la pilule. Cela peut provoquer une levée de l'inhibition de l'ovulation et un risque de grossesse ;

- pilule minidosée : éviter d'oublier sa pilule juste avant et après la semaine d'arrêt car avec ce type de pilule, le blocage de l'ovulation est moins durable et rester plus de sept jours sans couverture contraceptive présente un risque ;

- il est impératif de commencer la nouvelle plaquette conformément au calendrier. Si les règles n'apparaissent pas entre les deux plaquettes, on applique le même procédé et l'on effectue un test de grossesse. Il peut s'agir d'un simple trouble du cycle qui ne doit pas compromettre la poursuite de la contraception ;

- les pilules minidosées (- de 35 µg d'EE) peuvent occasionner des saignements anarchiques (spottings) transitoires et sans danger(5).

La contraception progestative. Beaucoup moins répandues en France que la contraception EP, les pilules progestatives (PP) présentent pourtant de nombreux avantages :

- moins de contre-indications et d'effets indésirables qu'avec la pilule combinée ;

- pas de risque vasculaire ;

- aucun effet sur les lipides du sang ou la glycémie.

Les PP ont un triple mode d'action : antigonadotrope, antinidatoire et antiglaire. Toutefois, à l'exception de Cérazette® (6), leur effet antigonadotrope est moins complet que celui des pilules combinées (60 % des ovulations bloquées contre 100 %). Elles restent particulièrement indiquées en cas de contre-indication aux EE, de tabagisme (surtout après 35 ans), d'allaitement, de préménopause (traite les symptômes de la ménopause), de diabète et de surcharge pondérale. Il en existe deux sortes :

- les progestatifs microdosés en administration continue : leur administration, 365 jours par an, sans interruption, à la même heure, y compris pendant les règles, doit être rigoureuse, car tout retard supérieur à trois heures (12 heures pour Cérazette®) entraîne un risque de grossesse. Dans ce cas, il est impératif d'utiliser un moyen contraceptif d'appoint (préservatif, éponge spermicide par exemple) pendant les sept jours qui suivent. Outre l'observance rigoureuse, ce type de pilule présente aussi l'inconvénient de perturber le cycle menstruel d'environ 50 % des utilisatrices par un spotting ou une aménorrhée plus ou moins bien vécus. Il est déconseillé aux femmes à risque de kystes fonctionnels bénins de l'ovaire. À l'exception de Microval®, ces pilules ne sont pas remboursées ;

- les progestatifs normodosés en administration discontinue : exception faite de Primolut-Nor® et d'Orgamétril®, ils n'ont pas d'AMM en contraception. Il s'agit de médicaments fortement dosés en progestatif (10 mg/24 heures en moyenne) dont l'effet contraceptif n'opère qu'à la condition qu'ils soient prescrits 20 jours à partir du cinquième jour des règles avec un arrêt de huit jours entre chaque cycle.

Surveillance sous contraception orale. Quelle que soit la pilule, la surveillance d'une contraception orale chez une femme ne présentant aucun facteur de risque, repose sur une visite clinique annuelle, un frottis tous les trois ans et une mammographie tous les un à trois ans en fonction de l'âge et des antécédents familiaux de cancer du sein. Cette surveillance peut être réalisée par un gynécologue ou un généraliste au cours d'une consultation spécialement réservée au suivi gynécologique.

La contraception locale.

Les dispositifs intra-utérins (stérilet). Utilisé par une femme sur six environ, le stérilet reste une méthode contraceptive sous-employée. Peurs irrationnelles et préjugés infondés (risque d'infection, de GEU, de malformation du foetus...) ajoutent aux autres motifs (présence d'un corps étranger, règles abondantes ou absentes) pour expliquer la désaffection des femmes pour ce mode de contraception. « Or, insiste le Dr Winckler, contrairement à la PC, le DIU n'a pas d'effet sur l'équilibre hormonal, sur la libido, sur l'acné ou sur une éventuelle prise de poids. Il nécessite une surveillance annuelle, peut être laissé en place entre cinq et dix ans. Un DIU est beaucoup plus économique qu'une pilule non remboursée. Il est donc important que les acteurs de santé informent les femmes sur les avantages de cette contraception. »

La plupart des DIU actuellement commercialisés ont une forme en T. Ils se terminent par un ou deux fils de nylon qui dépassent de l'utérus et facilitent la surveillance et le retrait du dispositif. Il existe actuellement deux types de stérilets : les stérilets à manchon de cuivre type Gyne-T380®, Gynefix® (le cuivre détruit les spermatozoïdes et ajoute à l'effet antinidatoire du dispositif par son action sur l'endomètre) et le Mirena®, stérilet contenant un réservoir de lévonorgestrel, une hormone progestative libérée en quantités infinitésimales. Ce dernier, particulièrement efficace (une seule grossesse pour 100 femmes l'utilisant pendant cinq ans), est considéré comme un médicament et remboursé à 65 %. Toutefois, sa taille, contrairement à d'autres DIU(7), empêche de l'implanter aux nullipares de moins de 35 ans et ses effets sur les règles peuvent être mal vécus par les femmes. De même, il produit des effets indésirables transitoires (poussée d'acné, humeur dépressive, sensation de « gonflement » diffus) dont les utilisatrices doivent être averties.

Le préservatif. Seule véritable protection contre les MST, le préservatif, combiné à une contraception orale, est plus que jamais conseillé en cas de partenaires multiples ou de relations non stables. Son utilisation doit être assortie de quelques conseils :

- ne pas déchirer l'étui avec ses dents ou un objet tranchant ;

- ne pas mettre le préservatif au cours du rapport ;

- l'éjaculation doit être suivie d'un retrait immédiat (maintenir la base du préservatif sur la verge).

Les autres méthodes locales. Au-delà des dispositifs très connus, de nombreuses solutions locales (cf. encadré p. VIII) sont disponibles lorsque les femmes ont une sexualité irrégulière ne justifiant pas, à leurs yeux, une contraception permanente. « Si ces méthodes sont préférables à rien, explique Jeanne Montambon, infirmière à Toulouse, il est important de préciser qu'elles sont moins efficaces (entre 70 et 95 % d'efficacité selon les cas). À l'exception du préservatif féminin, elles ne protègent pas des MST et ne sont pas remboursées. En outre, ces contraceptions ne peuvent être conseillées qu'à des femmes très à l'aise avec leur corps. »

Les contraceptifs à action prolongée.

En cas de refus, de contre-indications aux EE ou de difficultés à maîtriser un autre moyen contraceptif, il est possible de proposer aux femmes une contraception à action prolongée sous forme injectable ou d'implant sous-cutané.

Progestatifs injectables. En France, deux contraceptifs injectables par voie IM sont disponibles : le Dépo-Provera® et le Noristérat®. Ils doivent être respectivement administrés toutes les 12 et 8 semaines. Aussi efficaces que les autres contraceptifs hormonaux (- de 1 % d'échecs), ils entraînent des modifications du cycle assez fréquentes (saignements irréguliers plus ou moins prolongés ou à l'inverse, aménorrhée) et une prise de poids (0,5 à 2 kg) au cours de la première année. Mais leur irréversibilité immédiate (retour de la fécondité différé de six à neuf mois en moyenne) et la contrainte des injections périodiques constituent des freins à leur utilisation.

Implants contraceptifs. Par son principe et sa durée d'action (trois ans), l'implant sous-cutané présente l'intérêt d'offrir une sécurité contraceptive totale (100 % d'efficacité selon les études) durable et sans souci. Il se présente sous forme d'un bâtonnet-réservoir de 4 cm de long sur 2 mm de diamètre contenant un progestatif délivré à raison de 24 µg/24 heures et mis en place sous anesthésie locale (xylocaïne ou patch Emla®) à l'aide d'un applicateur sur la face interne du bras non dominant. Ce geste très rapide (1,30 mn hors anesthésie) est réversible à tout moment. Une fois extrait, le progestatif disparaît en quelques jours de l'organisme et la plupart des femmes ovulent à nouveau, trois semaines après. Le principal inconvénient de ce dispositif est lié à l'irrégularité des règles qui se traduit soit par une aménorrhée, soit par des spottings plus ou moins fréquents entre les règles. Ses contre-indications sont limitées aux femmes allergiques à l'un de ses composants, présentant une maladie grave du foie ou relevant d'une maladie thrombo-embolique (une phlébite ancienne n'interdit pas la pose de l'implant). Il est commercialisé en France sous le nom d'Implanon®.

La contraception chirurgicale.

Passé un certain âge ou lorsqu'une grossesse est formellement déconseillée, la contraception chirurgicale (ligature des trompes chez la femme, vasectomie chez l'homme) constitue une méthode de contraception quasi définitive. Autorisée par la loi du 4 juillet 2001, elle n'est plus considérée comme une mutilation, à condition de faire l'objet d'une décision éclairée par le couple et de ne pas être imposée (malades mentaux, délinquants sexuels notamment). Chez la femme, elle peut être réalisée en sectionnant les trompes, en les nouant avec un anneau ou en les shuntant avec un clip, sous AG. Chez l'homme, les déférents sont ligaturés et coupés sous AG ou AL selon les chirurgiens. « Ces méthodes, techniquement réversibles, doivent être considérées comme des solutions définitives », commente le Dr Gaudu.

La contraception d'urgence.

Un rapport exceptionnellement non protégé, un « incident » de contraception, voire un rapport non désiré justifient le recours à une contraception d'urgence (CU). Celle-ci a pour but de retarder l'ovulation ou d'empêcher l'implantation de l'oeuf fécondé dans l'utérus. Elle repose sur la pilule du lendemain ou le stérilet.

La pilule du lendemain. Deux produits sont commercialisés dans cette indication : le Tétragynon® (oestroprogestatif) et le NorLevo® (progestatif pur). Les nombreux avantages du NorLevo® (moins d'effets secondaires, contre-indications limitées liées à l'absence d'EE, gratuité pour les mineurs, vente libre en pharmacie, remboursé sur prescription) lui donne la faveur des médecins en première intention. Cette CU comprend deux comprimés. Le premier doit être pris le plus vite possible et au plus tard dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé et le deuxième, 12 heures après. Il est indispensable de protéger tous les rapports (ou de s'abstenir) jusqu'aux prochaines règles. Celles-ci sont parfois précédées de saignements. Un retard de règles de plus de cinq jours impose de réaliser un test de grossesse car cette CU n'est efficace que dans 75 à 80 % des cas.

Le stérilet. Rares sont les femmes qui le savent, mais la pose d'un stérilet peut avoir un effet contraceptif d'urgence en empêchant l'implantation de l'oeuf dans l'utérus. Celle-ci ne se produit que cinq jours après la fécondation et laisse donc une marge aux femmes qui n'auraient pas pris la précaution d'avoir une CU d'avance. Un stérilet posé dans une CU peut rester en place et servir de contraception permanente ou être retiré après les règles suivantes. Cette CU est accessible à la plupart des femmes.

Les méthodes naturelles.

Les méthodes dites naturelles sont des méthodes d'espacement des naissances plus que des méthodes contraceptives. Peu fiables, elles reposent sur une parfaite connaissance de son corps pour les femmes (méthodes Ogino, des températures, Billings)(8) et une parfaite maîtrise de soi pour les hommes (retrait ou coït interrompu). Chez la femme, elles visent à s'abstenir de tout rapport non protégé cinq jours avant et cinq jours après la date de l'ovulation. Cette date peut être déterminée par l'élévation de la température corporelle (> 37° C) ou l'analyse de la glaire cervicale (méthode Billings). Il est conseillé de s'abstenir de tout rapport dès l'apparition de la glaire. Toutefois, aucune femme n'est à l'abri d'une ovulation inopinée.

FRANCHISE ET RESPECT

La contraception, parce qu'elle est indissociable de la sexualité, relève de l'intime et à ce titre, fait trop souvent l'objet de discours à demi-mots dommageables aux femmes. Il est donc important de libérer ce discours du carcan de préjugés et de non-dits qui l'entoure pour aider les femmes à prendre en main leur contraception. « La proximité d'intervention des infirmières, conclut le Dr Gaudu, leur confère une place de choix pour relayer dans un parler franc mais respectueux de l'intime, les informations, les conseils et les bonnes pratiques dont les femmes ont besoin pour maîtriser leur contraception. »