La sédation en réanimation

DÉFINITION

La sédation se définit comme l'utilisation de moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter la réalisation d'actes thérapeutiques ou d'investigations dans les conditions optimales de sécurité.

Le recours à cette pratique se justifie tout particulièrement chez les patients anxieux (25 à 50 % des opérés) et/ou agités (10 à 40 %) ainsi que pour soulager les douleurs rapportées dans 35 à 70 % des cas.

OBJECTIFS

Il s'agit :

- de lutter contre la douleur, l'anxiété et le stress, de réduire leur réponse neuro-endocrinienne ;

- d'optimiser les bénéfices de la ventilation mécanique en permettant l'adaptation au respirateur ;

- de diminuer la consommation d'oxygène, surtout en cas de détresse respiratoire aiguë ;

- de faciliter les actes à visées diagnostique et thérapeutique de courte durée.

MÉDICAMENTS

L'analgésie est obtenue en utilisant les produits pour anesthésie locale ou locorégionale et les analgésiques par voie générale : les morphiniques sont ici les médicaments de choix pour leurs propriétés analgésiques et de dépression respiratoire recherchée pour l'adaptation au respirateur : morphine, fentanyl (très prescrit car bonne tolérance hémodynamique et absence d'accumulation).

L'anxiété est traitée par les benzodiazépines (midazolam : Hypnovel®) qui permettent d'obtenir aussi l'amnésie, la sédation, la dépression respiratoire et la myorelaxation qui potentialisent les effets des morphiniques. Le propofol (Diprivan®) est une alternative. Son coût élevé le fait réserver de préférence aux sédations de courte durée (moins de 24 heures). Le niveau de sédation doit toujours être ajusté à la situation clinique.

L'agitation ou un delirium tremens, dans le contexte d'une psychose des soins intensifs, peut nécessiter l'administration d'un neuroleptique (halopéridol, par exemple).

Si une curarisation est nécessaire, elle doit être la plus courte possible et guidée par le monitorage de la fonction neuromusculaire.

TECHNIQUES

Moyens non médicamenteux.

Un certain nombre de mesures améliorent le confort et la sécurité du patient : la communication, l'information du patient, la facilitation des visites, la limitation des nuisances (bruit), la préservation du cycle jour-nuit, la position et la fixation adéquates des sondes et des cathéters, l'absence si possible de contentions mécaniques, l'adaptation des paramètres ventilatoires aux besoins du patient.

Moyens médicamenteux.

Sédation de courte durée. Le propofol en perfusion continue permet une sédation suffisamment profonde pour faciliter la ventilation mécanique et diminuer le risque de détubage accidentel. On peut facilement le titrer pour obtenir une sédation suffisante.

L'analgésie est assurée par le fentanyl ou par la morphine. L'administration par voie intraveineuse sous forme de bolus est préférable à une perfusion continue. Il est souhaitable d'interrompre l'administration des opiacés une à quatre heures avant le détubage.

Sédation de longue durée. La sédation est assurée par une benzodiazépine (midazolam, par exemple) administrée en perfusion continue. La perfusion continue doit être temporairement interrompue pour réévaluer l'état de conscience du patient. Le propofol peut s'avérer utile dans la phase de sevrage du patient devenu dépendant de la ventilation mécanique.

L'analgésie est obtenue par morphine ou fentanyl en perfusion continue.

Évaluation de la douleur.

Chez un patient insuffisamment réveillé, l'évaluation de la douleur se pratique par une hétéro-évaluation à trois niveaux :

- niveau 1 : patient sans expression de douleur ;

- niveau 2 : expression verbale ou comportementale de la douleur ;

- niveau 3 : manifestations extrêmes de la douleur (cris, pleurs ou à l'opposé prostration et repli du patient sur lui-même).

Surveillance des effets secondaires des traitements.

La dépression respiratoire par les morphinomimétiques est recherchée chez le malade ventilé. Il faut surveiller l'apparition éventuelle de rigidité thoracique avec le fentanyl. L'administration prolongée des morphinomimétiques expose à des troubles digestifs et de rétention d'urine. Le risque d'hypotension avec les benzodiazépines doit être connu en cas d'hypovolémie et chez le nouveau-né, lors d'association avec le fentanyl. Un syndrome de sevrage est possible. Les compressions vasculonerveuses et les ulcérations de cornée sont des complications redoutables avec les curares. Après leur arrêt, il peut se produire des atteintes neuromusculaires prolongées par surdosage et/ou accumulation. La sédation profonde et prolongée entraîne un état d'immobilisation propice à certaines complications : ulcérations cornéennes, compressions nerveuses, escarres, thromboses veineuses, accidents liés aux techniques.