Les troubles mictionnels du sujet âgé

DÉFINITION

On appelle miction l'expulsion d'urine hors de la vessie, suite à une sensation de besoin d'uriner. Elle est assurée normalement quand la contraction du muscle détrusor de la vessie est coordonnée avec la relaxation du sphincter interne de l'urètre. Les troubles mictionnels apparaissent souvent avec l'âge : diminution de la contenance de la vessie et de la capacité de reporter la miction, mauvais contrôle de l'inhibition des contractions vésicales, etc.

MANIFESTATIONS

Hyperactivité du détrusor. Elle a pour conséquence la contraction non inhibée de la vessie, d'où une vidange fréquente et précipitée : besoin impérieux d'uriner que le sujet ne peut réprimer, alors que la vessie est loin d'être pleine. L'impériosité provoque un début de miction irrépressible avec fuite d'urine plus ou moins importante. La pollakiurie (émission fréquente de petites quantités d'urines) est surtout diurne. Une incontinence (perte du contrôle volontaire de la miction) est fréquente la nuit.

Insuffisance du système d'évacuation. L'insuffisance du système d'évacuation se traduit par la survenue de fuite d'urine en l'absence de contraction vésicale, à l'occasion d'une manoeuvre qui augmente la pression (la toux par exemple). C'est l'incontinence d'effort.

Hypoactivité du détrusor. L'hypoactivité du détrusor provoque une rétention urinaire et une miction par regorgement : émission involontaire d'urine par réplétion excessive de la vessie et relâchement du sphincter vésical.

Incontinence urinaire. L'incontinence urinaire est la perte du contrôle volontaire de toute miction.

ÉTIOLOGIES

Causes organiques. Les causes organiques sont variées. Des problèmes neurologiques peuvent être à l'origine d'une hyperactivité du détrusor ; une neuropathie (diabète de type 2), l'alcoolisme, à l'origine d'une hypoactivité. Parmi les causes non neurologiques, on note les obstructions et insuffisance urétrales, les infections et inflammations de l'appareil urinaire, le cancer de la vessie, les suites d'une intervention chirurgicale sur la prostate, un cancer ou une hypertrophie de la prostate. L'incontinence d'effort est habituellement due chez la femme à la laxité des muscles pelviens ; chez l'homme à une lésion sphinctérienne, suite à une prostatectomie.

Causes non organiques. Il s'agit de l'incontinence fonctionnelle qui se produit dans des situations diverses (état mental altéré, éloignement des toilettes, manque de mobilité ou de motivation).

Causes iatrogènes. Certains médicaments favorisent les troubles mictionnels : diurétiques, anticholinergiques (inhibition des contractions vésicales), sédatifs et hypnotiques, opioïdes, antagonistes calciques, etc.

ACTIONS

Approche diagnostique. L'approche diagnostique comprend quatre étapes successives : recherche d'une incontinence urinaire fonctionnelle liée à l'incapacité du malade à réaliser la miction dans des conditions suffisantes ; traitement des facteurs aggravants ou précipitants (fécalome, infection urinaire, etc.) ; mesure du résidu postmictionnel (nul ou faible lors de vessie instable ou d'une incontinence sphinctérienne, important en cas de vessie atone ou d'un obstacle urétral) ; explorations complémentaires (bilan urodynamique, explorations urologiques, etc.).

Attitude générale. Le patient doit être à l'aise : connaissance des lieux, moyens d'appel, vêtements commodes... Toute infection urinaire doit être traitée. Le volume quotidien de liquide ingéré doit être équilibré au cours du temps (privilégier les prises dans la première partie de la journée, en cas d'incontinence à prédominance nocturne). La tenue d'un calendrier mictionnel contribue au choix et à l'adaptation thérapeutique, en particulier des protocoles de miction urinaire programmée. Les sondages itératifs sont limités aux rétentions urinaires récidivantes sans besoin mictionnel volontaire, réalisés dans des conditions d'asepsie rigoureuse et limités dans le temps.

Médicaments. Les anticholinergiques (ex. : Ditropan®) sont indiqués à doses progressives dans l'urgence mictionnelle (contre-indiqués en cas de troubles cognitifs, de glaucome et d'obstruction cervicoprostatique). Après trois semaines de traitement, ils sont interrompus en l'absence d'efficacité objectivée par le calendrier mictionnel. Les alpha-1 bloquants (ex. : Xatral®) sont proposés chez l'homme en cas d'hypertonie urétrale associée à un adénome prostatique. Attention au risque d'hypotension orthostatique.

Rééducation périnéale et biofeedback. Réservés aux patients motivés.

Chirurgie. Dans le cas de miction par regorgement, la chirurgie peut corriger une hypertrophie prostatique obstructive chez l'homme ou une sténose urétrale.

Moyens palliatifs. Les sondages vésicaux sont prescrits en cas de vessie rétentionnelle. Chez les hommes incontinents sans rétention, le port d'un étui pénien peut être proposé. L'utilisation de couches de protection n'est légitime qu'après l'échec ou la « non-indication » des autres thérapeutiques.