L'intubation trachéale

DÉFINITION

L'intubation trachéale consiste à introduire une sonde semi-rigide par la bouche (orotrachéale) ou par le nez (nasotrachéale) jusqu'à la partie haute de la trachée en passant par l'orifice glottique. Ce geste doit être pratiqué par des opérateurs et des assistants entraînés. Les soins et surveillance du patient intubé relèvent de l'infirmière.

OBJECTIFS

Protéger les voies aériennes supérieures d'une inhalation de liquide gastrique ou des sécrétions ORL et assurer une ventilation de bonne qualité pendant l'anesthésie.

MATÉRIEL

Le matériel comprend :

- une source d'oxygène, un dispositif d'administration d'oxygène et de ventilation et le matériel de monitorage ;

- un plateau d'intubation : laryngoscope avec piles et ampoules, lames de laryngoscope, courbes et droites, mandrin souple stérile à usage unique destiné à être glissé dans la sonde pour en modifier la courbure, seringue de 10 ml, pince de Magill, sondes d'intubation stériles à usage unique de différentes tailles, canule de Guédel, anesthésique local (Xylocaïne® spray), sparadrap et cordon de fixation, lubrifiant, ouvre-bouche, manomètre, compresses stériles, stéthoscope ;

- le matériel anesthésique (abord veineux, médicaments, seringues, aiguilles, gants).

Il faut aussi prévoir une sonde gastrique à double courant et une poche de recueil, des gants non stériles pour les opérateurs, un haricot et un sac pour éliminer les déchets.

TECHNIQUE

Intubation orotrachéale (IOT). Elle s'effectue après une période de préoxygénation au masque chez un patient à jeun, à qui on a retiré les prothèses dentaires mobiles éventuelles en décubitus dorsal avec une légère hyperflexion de la tête (pas trop pour éviter les lésions trachéales), sous monitorage de surveillance : ECG, saturation en O2, pression artérielle non invasive.

Le patient est mis sous scope, un oxymètre de pouls est installé ainsi que la voie d'abord veineux, la sonde gastrique est posée par voie buccale pour vider l'estomac et pallier le risque d'inhalation. Le ballonnet de la sonde est vérifié en injectant de l'air à l'aide de la seringue en l'éliminant ensuite en aspirant.

L'intubation est réalisée par le médecin sous vision directe à l'aide du laryngoscope. La sonde d'intubation (de la plus petite taille possible) est introduite par la commissure labiale droite à travers l'orifice glottique, entre les cordes vocales, dans la trachée, jusqu'à ce que la partie supérieure du ballonnet se situe environ à 2 cm en-dessous des cordes vocales. Le laryngoscope est alors retiré de la bouche du patient, la sonde tenue aux lèvres du patient par deux doigts de la main droite et le ballonnet d'étanchéité est gonflé à l'aide de la seringue en respectant le volume indiqué sur la sonde. Une canule rigide (canule de Guédel) est mise en place afin de protéger la sonde d'éventuelle morsure du patient. Une marque est faite sur la sonde d'intubation au feutre indélébile. La sonde orotrachéale et la canule de Guédel sont fixées après vérification de la bonne position de la sonde. La sonde est raccordée au ventilateur et la ventilation peut débuter.

Intubation nasotrachéale (INT).

Elle est pratiquée après avoir repéré la narine qui semble la plus perméable. La muqueuse nasale est préparée par l'application d'un anesthésique local et la sonde préalablement lubrifiée est introduite lentement par la narine, le biseau orienté vers la cloison nasale pour limiter les risques de fracture des cornets. Lorsque la sonde est située dans l'oropharynx à environ 15 cm de la narine, une laryngoscopie est pratiquée pour placer la sonde au travers de l'orifice glottique avec si nécessaire guidage de la pince directrice de Magill.

Extubation. Après oxygénation préalable de quelques minutes, puis aspiration des sécrétions oropharyngées, une insufflation pulmonaire la plus complète possible est demandée au patient, le ballonnet étant dégonflé à l'aide d'une seringue et la sonde trachéale retirée.

SURVEILLANCE

On surveille l'évolution de la saturation, des pulsations et de la pression artérielle. On vérifie l'aspirateur et ses alarmes pour une adaptation correcte de la ventilation en fréquence, volume, pression, concentration en O2. Les signes d'hypoxie (cyanose aux extrémités) ou d'hypercapnie (sueur, HTA) sont recherchés.

COMPLICATIONS

Certaines complications de l'intubation trachéale peuvent être redoutables.

- Au cours de l'intubation : lésions ou saignements des lèvres, des dents ou de la langue pour l'IOT, des muqueuses nasales ou des cordes vocales pour l'INT, fausse route, intubation de l'oesophage au lieu de la trachée, plaie oesophagienne, perforation oesotrachéale par le mandrin (celui-ci ne doit jamais dépasser de la sonde d'intubation), oedème de la glotte, spasme laryngé, inhalation de liquide gastrique.

- Pendant la durée de l'intubation : extubation accidentelle, déplacement de la sonde, obstruction de la sonde par bouchon muqueux, inhalation de liquide gastrique, inflammation des muqueuses, infections nosocomiales.

- Après extubation : sténoses trachéales, trachéomalacie.