L'accouchement par césarienne

DÉFINITION

La césarienne est la pratique, en bloc opératoire, d'une incision de l'abdomen et de l'utérus, qui permet l'accouchement lorsque les conditions, chez la mère ou chez l'enfant, ne permettent pas un accouchement par voie basse (voies naturelles).

Selon les cas, la césarienne est programmée de longue date et pratiquée avant le travail ou réalisée en urgence au cours du travail.

INDICATIONS

La césarienne est une intervention indiquée notamment en cas d'anomalie du rythme cardiaque foetal, de disproportion entre les mensurations du bassin osseux de la mère et le diamètre de la tête de l'enfant, de mauvaise position de l'enfant, de fragilité foetale (grande prématurité, souffrance foetale chronique), d'absence de dilatation suffisante du col maternel malgré l'augmentation des contractions et l'administration de médicaments dilatateurs, de présence d'un obstacle tel qu'un placenta bas inséré ou prævia.

La décision de réaliser une césarienne doit être bien fondée : les césariennes « pour convenance personnelle » sont à proscrire. En effet, l'accouchement par césarienne avant travail est associé à une mortalité et une morbidité maternelles plus élevées que lors d'un accouchement par voie basse, tant sur le plan des risques liés à l'anesthésie que sur ceux de l'intervention chirurgicale elle-même.

ACTIONS

Préparation de la parturiente. Pour les césariennes à froid (avant le travail), la parturiente doit avoir pris une douche la veille de l'intervention et le matin même à la maternité avec un savon antiseptique prescrit lors de la dernière consultation préopératoire.

Le rasage sera fait de préférence avec une crème dépilatoire la veille de l'intervention. En effet, le rasoir mécanique induit des micro-excoriations qui peuvent favoriser une infection au niveau du site opératoire. La tonte chirurgicale éventuelle doit être pratiquée dans un local autre que le bloc opératoire. Les cheveux de la future mère sont recouverts avec une charlotte en non tissé. Une sonde urinaire est posée.

Préparation du champ opératoire. La préparation du champ opératoire nécessite une antisepsie cutanée en cinq temps : nettoyage large de la zone opératoire avec un savon antiseptique (mouvements circulaires du centre vers la périphérie), rinçage, séchage, antisepsie proprement dite avec un antiseptique de la même gamme que le savon, en deux, voire trois applications, en laissant sécher entre chaque couche.

ANESTHÉSIE

Il est préférable de choisir l'anesthésie locorégionale : pas d'intubation, peu d'effets des anesthésiques sur l'enfant à naître, risque allergique faible, possibilité pour la mère de « vivre » plus pleinement la naissance. La patiente est allongée en décubitus latéral gauche. La rachianesthésie est la méthode de choix : rapidité d'action, efficacité. Afin de prévenir un épisode d'hypotension, on administre auparavant un bolus liquidien de 15 ml/kg d'une solution de cristalloïdes et on prévoit des vasopresseurs (éphédrine par exemple). L'agent anesthésique le plus couramment utilisé est la bupivacaïne, éventuellement additionnée à une petite dose de fentanyl et de morphine. Si l'anesthésie péridurale est parfois préférée à la rachianesthésie, l'anesthésie générale est de moins en moins utilisée.

Intervention. Le bébé est extrait par l'ouverture pratiquée juste au-dessus du pubis. Après clampage du cordon ombilical, l'injection unique d'une dose d'antibiotiques diminue le risque de complications infectieuses maternelles. La délivrance spontanée (non manuelle) du placenta (après injection par voie IV d'ocytociques) minimise les pertes sanguines peropératoires et diminue le risque d'endométrite postopératoire.

La peau est suturée avec du fil ou des agrafes retirés cinq à sept jours plus tard, le pansement gardé au moins 24 heures.

Soins de cicatrice. Avant les soins, le soignant réalise un lavage antiseptique ou une antisepsie rapide de ses mains. Pour enlever le pansement, il enfile des gants à usage unique non stériles et utilise un matériel distinct du matériel de soin et du nouveau pansement. Une antisepsie cutanée en cinq temps est pratiquée. L'ablation des fils se pratique avec un coupe-fil stérile à usage unique, celle des agrafes avec une pince stérile. Fils et agrafes sont aussitôt éliminés dans un conteneur adapté. Après les soins, le soignant réalise un lavage simple ou une antisepsie rapide de ses mains.

SUITE DU GESTE ET COMPLICATIONS

La prévention d'une thrombose veineuse doit être large (prescription possible d'un traitement anticoagulant). Une alimentation légère est possible dès la sixième heure. L'allaitement est possible après césarienne.

Les complications graves sont exceptionnelles : lésions d'organes de voisinage en cours d'opération. On observe plus fréquemment un hématome, une infection de la cicatrice ou une infection urinaire généralement vite enrayées. Comme pour toute intervention chirurgicale, il faudra surveiller les saignements, l'apparition d'une rougeur, d'une induration, d'une hyperthermie évoquant une infection. Les pertes sanguines vaginales seront aussi surveillées, tant en abondance (mauvaise rétraction utérine) que la survenue d'odeurs nauséabondes (infection endométriale).