La maladie hémorroïdaire

DÉFINITION

Les hémorroïdes sont des formations vasculaires normalement présentes au niveau du canal anal. Les hémorroïdes externes se situent dans l'espace sous-cutané du canal anal. Les hémorroïdes internes se situent dans l'espace sous-muqueux du canal anal. Lorsqu'elles deviennent pathologiques, les hémorroïdes peuvent être le siège de thrombose ou de saignements et prolapsus.

MANIFESTATIONS

Thrombose. La thrombose est une tuméfaction bleutée, plus ou moins oedématiée, accompagnée d'une douleur non rythmée par la défécation. Le caillot de sang peut s'éliminer spontanément par érosion du revêtement cutané, provoquant un saignement. En cicatrisant, la thrombose peut faire place à des marisques parfois responsables de prurit.

Saignement des hémorroïdes internes. Conséquence de l'érosion des paquets hémorroïdaires internes, le saignement des hémorroïdes internes est constitué de sang rouge, et survient en fin de défécation. Il peut être responsable d'une anémie.

Prolapsus. Le prolapsus est la conséquence d'une élongation des tissus de soutien des hémorroïdes internes. Il se réintègre spontanément ou non en fin de selle.

ÉTIOLOGIE

La constipation, la dyschésie, parfois la diarrhée jouent un rôle, tout comme des problèmes vasculaires et une augmentation de laxité des tissus de soutien des hémorroïdes.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Modificateurs de transit. L'administration per os d'un mucilage et/ou l'augmentation de la ration quotidienne en fibres alimentaires est conseillée pour les traitements à moyen terme de la maladie hémorroïdaire interne.

Veinotoniques. La diosmine micronisée à forte dose ainsi que d'autres veinotoniques peuvent être utilisés par voie orale, en cure courte dans le traitement des douleurs du prolapsus et du saignement.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et antalgiques périphériques (paracétamol). Ils sont efficaces sur la douleur de la thrombose. La prise d'aspirine est déconseillée.

TOPIQUES LOCAUX

Les topiques contenant de l'hydrocortisone ou un excipient lubrifiant peuvent être prescrits pour atténuer les symptômes fonctionnels. Les laxatifs locaux sont déconseillés.

TRAITEMENT INSTRUMENTAL

Injections sclérosantes. Deux injections sont conseillées par séance. Plusieurs séances successives sont prévues. La quantité injectée (Kinuréa H®) est de l'ordre de 2 à 3 ml à chaque site d'injection.

Photocoagulation infrarouge. La cicatrisation obtenue en trois semaines induit une coagulation des capillaires et une fibrose cicatricielle.

Ligature élastique. Les tissus ligaturés se nécrosent rapidement et le sphacèle est éliminé en quelques jours, conduisant à la formation d'une escarre.

Cryothérapie. Le froid est utilisé pour obtenir une nécrose du tissu muco-hémorroïdaire.

Incision ou excision de thrombose externe. Ce geste est réalisé sous anesthésie locale. L'incision consiste à ouvrir la tuméfaction et à cureter la cavité pour assurer l'évacuation totale du caillot.

TRAITEMENT CHIRURGICAL ET SOINS POSTOPÉRATOIRES

Il s'agit de l'hémorroïdectomie. Les soins postopératoires sont capitaux.

Reprise du transit. C'est un moment générateur de douleurs et parfois de saignements. Un régime enrichi en son, une diète élémentaire du 3e jour préopératoire au 3e jour postopératoire et l'utilisation de lactulose améliorent le confort en diminuant la douleur.

Surveillance des plaies laissées ouvertes. C'est un élément important du suivi du patient, pratiqué sous couvert de soins locaux évitant les accolements précoces.

Douleur postopératoire (DPO). Elle doit être évaluée (échelle d'autoévaluation ou évaluation par le personnel soignant si le patient est très agité). Le patient ne doit pas sortir de la salle de surveillance postinterventionnelle s'il présente une EVA > 4 ou une ENS > 40. La DPO peut être prévenue par la mise en place d'une analgésie dès l'intervention (Nubain® ou morphine) et relayée en postopératoire immédiat par une pompe à morphine, et ensuite par des antalgiques de paliers inférieurs selon l'évaluation de la douleur.

Rétention urinaire postopératoire. La diminution du risque est obtenue grâce à une miction en préopératoire immédiat, en s'abstenant de mettre un pansement intracanalaire en fin d'intervention, en minimisant le volume perfusé (<1 litre si possible), la consommation de morphine (en restant à doses antalgiques) et d'anesthésiques locaux type bupivacaïne.

Les bains de siège à une température de 40 °C à 50 °C sont curatifs et préventifs de la rétention urinaire postopératoire.