La polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie fréquente qui peut survenir à n'importe quel âge, mais surtout entre 35 et 55 ans, et quatre fois plus souvent chez la femme. Il s'agit d'un réel problème de santé publique. En effet, plus de la moitié des malades doivent arrêter leur activité professionnelle moins de cinq ans après le début de l'affection. Elle est due à l'inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire. Les cellules de cette membrane prolifèrent anormalement, ce qui entraîne son épaississement, que l'on appelle le pannus synovial. La polyarthrite rhumatoïde se traduit principalement par des arthrites périphériques, bilatérales et symétriques. L'évolution naturelle de cette affection peut se faire soit vers la guérison (rarement), soit vers la persistance de l'inflammation sans destruction articulaire, soit vers des lésions ostéo-articulaires. Celles-ci sont dues à une synovite d'origine immunologique auto-entretenue, raison pour laquelle on classe la polyarthrite rhumatoïde dans les maladies auto-immunes. On trouve donc des formes plus ou moins graves de cette maladie, allant de la polyarthrite rhumatoïde peu sévère, non destructrice et très localisée, à la polyarthrite rhumatoïde très sévère avec destructions ostéochondrales, causes de déformations, luxations et invalidité. Compte tenu des conséquences potentielles lourdes, le diagnostic doit être fait le plus tôt possible, en particulier avant la destruction articulaire.

PHYSIOPATHOLOGIE

La polyarthrite rhumatoïde est une affection dont l'origine précise n'est pas encore connue. Plusieurs facteurs favorisants ont été identifiés :

- Hormonaux : nette prédominance féminine - quatre femmes pour un homme - début possible après une grossesse mais pas pendant. Une polyarthrite rhumatoïde débutée avant une grossesse s'arrête dans 60 % des cas.

- Génétiques : liaison incomplète avec les groupes HLA DR1 ou DR4. Les protéines HLA (Human Leucocyte Antigen), protéines à la surface de certains globules blancs, sont plus souvent rencontrées dans les formes chroniques de la maladie. La polyarthrite rhumatoïde n'est toutefois pas une maladie héréditaire, mais il est possible d'en observer plusieurs cas dans une même famille, bien que la concordance pour cette maladie chez des soeurs jumelles homozygotes ne soit que de 17,5 %.

- Environnementaux : plusieurs agents infectieux bactériens (mycobactéries) ou viraux (rétrovirus, parvovirus) ont été suspectés. Si l'origine du processus reste actuellement inconnue, ses mécanismes intermédiaires sont de mieux en mieux compris. L'inflammation de la membrane synoviale réalise une synovite chronique, avec multiplication du tissu synovial (pannus) entraînant la destruction de l'os et du cartilage. Très tôt, on note une hyperplasie par prolifération des cellules proches de la cavité articulaire, et une néovascularisation importante favorisant la migration des lymphocytes, notamment CD 4. Ces lymphocytes contribuent à la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires appartenant à la fois à l'immunité innée et à l'immunité spécifique. Ainsi TNF alpha (Tumor necrosis factor) et IL 1 bêta (interleukines), deux cytokines intervenant dans la polyarthrite rhumatoïde, constituent des maillons essentiels dans le processus inflammatoire. La connaissance de ces mécanismes a abouti récemment à la mise sur le marché de drogues ciblées, qui s'opposent à l'activité du TNF alpha et de l'IL1 bêta.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Formes typiques de début. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par l'inflammation de plusieurs articulations (poly), localisées aux mains, aux poignets, aux genoux et aux avant-pieds. Elle provoque en général un gonflement articulaire bilatéral douloureux.

Ces douleurs sont souvent nocturnes, maximales au réveil (raideur matinale de durée variable) et d'aggravation progressive. On note également quelques signes cliniques discrets : hyperthermie locale, douleur à la pression. L'atteinte rhumatismale s'accompagne souvent d'un élément évocateur : la ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts (atteinte des tendons et de leur gaine synoviale) avec souvent un syndrome du canal carpien associé. Les ténosynovites exposent au risque de rupture tendineuse.

Autres modes de début. Plus rarement, la polyarthrite rhumatoïde présente d'autres formes de début spécifiques :

- oligo-arthrite touchant les mains, les pieds, les épaules, les genoux, etc. ;

- mono-arthrite subaiguë ou chronique du genou, du poignet... rendant le diagnostic difficile ;

- atteinte rhizomélique (hanches et épaules), surtout rencontrée après 60 ans ;

- formes frustes : arthralgies isolées avec raideur matinale ;

- polyarthrite aiguë et fébrile, pseudo-infectieuse ;

- manifestations extra-articulaires isolées (vascularite, atteinte pleuropulmonaire...).

Phases d'état. Le diagnostic à ce stade est simple. On note les déformations caractéristiques de la maladie. La polyarthrite rhumatoïde évoluée est marquée par l'atteinte de nouvelles articulations sans régression des premières lésions. Les manifestations articulaires évoluent par poussées et peuvent toucher toutes les articulations, sauf le rachis dorsal et lombaire et les articulations sacro-iliaques.

- Les mains (90 % des cas) : déviation cubitale des doigts, déformations des doigts en boutonnière, en col de cygne et du pouce en Z ou en adduction.

- Les poignets (90 % des cas) : arthrite radiocubitale inférieure avec gêne à la supination.

- Les pieds (90 % des cas) : déformation des avant-pieds avec Hallux valgus entraînant une gêne à la marche et pour le chaussage.

- Les genoux (60 % des cas) : flessum et laxité des genoux, souvent avec un kyste du creux poplité.

- Les épaules et le rachis cervical sont touchés dans la moitié des cas environ, ce qui induit une limitation progressive des mouvements et provoque des cervicalgies.

- L'atteinte des hanches conduit souvent à une arthroplastie.

Les atteintes purement articulaires ne sont pas les seules manifestations de la polyarthrite rhumatoïde. Ainsi, on peut constater à un stade plus tardif des atteintes de la peau (nodules rhumatoïdes), le plus souvent au niveau des coudes, des mains et des tendons d'Achille sous forme de « boules » palpables sous la peau. On peut également noter des adénopathies cervicales et axillaires. Plus rarement, la polyarthrite rhumatoïde touche le coeur, les poumons, les nerfs ou l'oeil. Dans 20 % des cas, les patients notent une sensation de sécheresse oculaire et même quelquefois buccale : il s'agit du syndrome de Gougerot-Sjögren, qui est une manifestation souvent tardive.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Le diagnostic n'étant pas toujours évident, notamment au début de l'affection, certains examens vont permettre de l'orienter.

- Examens biologiques : on note un syndrome inflammatoire non spécifique avec augmentation de la VS (vitesse de sédimentation), de la CRP (protéine C réactive) et de la fibrinémie, ainsi qu'une discrète anémie. Parfois, les tests au Latex ou de Waaler Rose - traduisant la présence du facteur rhumatoïde - sont positifs. À noter qu'il existe des faux positifs chez les sujets âgés, et dans d'autres maladies comme les connectivités ou les infections.

- Étude du liquide synovial : liquide inflammatoire, riche en protéines et en cellules surtout polynucléaires avec taux de complément synovial (C4) abaissé. Le liquide n'est plus filant, aseptique et sans microcristaux.

- Biopsie synoviale : prolifération des synoviocytes. OEdème et inflammation du tissu conjonctif avec infiltrats lymphoplasmocytaires périvasculaires.

ÉVOLUTION

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie dont l'évolution est très hétérogène d'un malade à l'autre. Malheureusement, il n'existe pas de critères permettant de prévoir l'évolution de la maladie. Toutefois, il est important de préciser que la majorité de la destruction articulaire se fait au cours des deux premières années.

Les facteurs de mauvais pronostic sont l'importance du syndrome inflammatoire, la présence des gènes HLA DR 4, une mauvaise réponse au traitement de fond précoce. L'évolutivité vers une forme déformante n'est pas du tout systématique. Heureusement, tous les patients ne finissent pas en fauteuil roulant. L'évolution habituelle se fait le plus souvent par poussées plus ou moins longues, d'intensité variable, entrecoupées de rémissions parfois définitives. La guérison, bien que peu fréquente, peut survenir de manière inopinée et spontanée.

TRAITEMENT

Le traitement a pour buts essentiels d'améliorer la qualité de vie des malades et d'aboutir à une rémission complète ou, à défaut, partielle de la maladie. Il doit être institué le plus tôt possible et intègre quatre points : l'information du malade, le traitement, la réadaptation fonctionnelle, le traitement chirurgical.

L'information du malade. Bien que longtemps négligée, elle doit permettre de rendre le malade acteur de sa maladie. Outre l'information sur les traitements et le suivi clinique, biologique et radiographique, elle permet aussi de conseiller de manière personnelle le patient, en fonction du stade de sa maladie.

Tout aussi importante est l'information de la famille et de l'entourage. De nombreuses brochures et des cassettes VHS sont réalisées à cette intention par des associations de malades comme l'Andar, l'AFP. Soutenir le moral des malades, au besoin avec l'aide de psychologues, permet de les aider à lutter plus efficacement contre la maladie.

Types de traitement. Le traitement doit être instauré aussitôt que possible. Les traitements médicamenteux ont pour objectifs de calmer la douleur, de diminuer l'inflammation et de freiner, voire de stopper l'évolution de la maladie. Malheureusement, il n'existe pas de critères permettant de prévoir la réponse d'un malade à un type de traitement, pas plus qu'il n'est possible d'établir un pronostic quant aux effets indésirables. La stratégie thérapeutique est à définir avec l'équipe pluridisciplinaire managée par le rhumatologue en fonction de l'état du patient, chacun ayant son rôle spécifique à jouer dans la prise en charge de celui-ci.

On distingue les traitements symptomatiques, les traitements de fond et les traitements locaux.

Traitements symptomatiques. Ces traitements ont pour buts de soulager la douleur, la raideur articulaire, la fatigue et de compenser le handicap fonctionnel.

- Antalgiques purs : paracétamol et dérivés, dérivés morphiniques. La prise à la carte de médicaments antalgiques à action périphérique est la méthode la plus adaptée pour lutter contre les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde.

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses souvent élevées qui exposent à des risques d'intolérance digestive, inhibiteurs de la cox 2 (Celebrex®).

- Corticothérapie : la cortisone a une action antalgique immédiate et une action anti-inflammatoire. On recommande des posologies faibles de l'ordre de 10 à 15 mg/jour, à réduire dès que l'état du patient le permet.

Traitements de fond. L'attitude actuelle préconise de débuter tôt le traitement de fond, si possible avant l'apparition des lésions osseuses. Selon les recommandations américaines, ce traitement devrait être débuté dans les trois mois qui suivent l'échec symptomatique des anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les patients dont le diagnostic est certain. Qu'il s'agisse des traitements de fond de première ligne ou de deuxième ligne, ils ne sont actuellement pas consensuels (cf. Prescrire, septembre 2003, n° 242).

Méthotréxate (méthotréxate, Lédertrexate®). Utilisé depuis plus de vingt ans dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, le méthotréxate est l'antirhumatismal de référence, avec un taux de maintenance thérapeutique de l'ordre de 50 % à cinq ans. Son délai d'action est d'un mois avant que des résultats ne se dévoilent. Toutefois, il expose parfois à des effets indésirables graves : cirrhose, pneumopathie interstitielle, pancytopénie. Ce médicament est à la base de toutes les associations thérapeutiques actuelles : méthotréxate/salazopyrine/hydroxychloroquine ou méthotréxate/ciclosporine. À surveiller par l'IDE : hémogramme mensuel avec NFS, plaquettes, transaminases et créatinine. Les patients qui présentent simultanément de la fièvre, une toux et un essoufflement, doivent arrêter le traitement et avertir le médecin. Il faut veiller également à ce que les patientes aient une bonne contraception (risque tératogène), et à ce que tous aient une supplémentation en acide folique. Le médicament peut occasionner des nausées, vomissements, diarrhées, que l'on corrigera au besoin par une médication appropriée. En association avec le Bactrim® un risque d'agranulocytose peut apparaître.

Sulfasalazine (Salazopyrine®). C'est un anti-inflammatoire digestif utilisé en rhumatologie pour traiter la polyarthrite rhumatoïde, ou la spondylarthrite ankylosante. Son délai d'action varie de un à trois mois avant de voir apparaître des résultats.

À surveiller par l'IDE : hémogramme mensuel avec plaquettes, bilan hépatique. Des antidiabétiques oraux peuvent potentialiser le risque d'hypoglycémie. L'apparition d'hémorragies (thrombopénie) doit également être surveillée. Le médicament peut occasionner des nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales et des troubles du goût. En cas d'éruption cutanée, démangeaisons et allergie, il faut avertir le médecin.

Ciclosporine (Néoral®, Sandimmun®). Elle est prescrite seule ou en association. C'est un immunosuppresseur dont les effets indésirables le font réserver au traitement de deuxième ligne de la polyarthrite rhumatoïde, après échec des autres antirhumatismaux d'action lente ou aux formes d'emblée sévère. À surveiller par l'IDE : dosage de la créatinine (toxicité rénale). La tension artérielle doit être surveillée tous les 15 jours (risque d'hypotension). Certains inconvénients peuvent être prévenus, comme le gonflement des gencives (brossage et hygiène de la bouche soigneux), les nausées (fractionner les prises), les fourmillements dans les mains (prise de magnésium recommandée durant le premier mois). D'autres effets peuvent être très mal tolérés comme l'hypertrichose (augmentation de la pilosité) et le gonflement des jambes. Attention également aux interactions médicamenteuses, notamment avec les antibiotiques.

D'autres immunosuppresseurs ont été également proposés pour le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde, notamment l'azathioprine (Imurel®) et la cyclophosphamide (Endoxan®). Avec ces médicaments, il existe un risque accru d'hémopathies (lymphomes) et d'infections graves.

Autres traitements possibles : sels d'or (Allochrysine®), antimalariques de synthèse : hydroxychloroquine (Plaquenil®), dérivés thiolés (Trolovol®, Acadione®), léflunomide (Arava®), un inhibiteur métabolique proche du méthotréxate.

Les biothérapies. Ce sont des drogues ciblées, dirigées contre certaines cytokines pro-inflammatoires : le TNF alpha et l'interleukine 1. Ces médicaments donnent des résultats remarquables, tant sur les plans clinique que biologique ou radiologique. Seul problème : leur coût très élevé en limite aujourd'hui les indications. Les indications des anti-TNF alpha concernent des polyarthrites rhumatoïdes sévères dites réfractaires après échec du méthotréxate. Mais selon le Pr Jacques Sany, « devant une polyarthrite rhumatoïde récente mais érosive, l'indication pourrait être retenue afin d'éviter l'évolution des lésions radiographiques et ceci, très précocement ».

- L'infliximab (Remicade®) : c'est un anticorps monoclonal anti-TNF alpha. Il s'administre par voie IV en perfusion lente (deux heures) et en milieu hospitalier, en raison du risque de réactions générales dans les deux heures qui suivent, à savoir : céphalées, nausées, fièvre, bronchospasmes, manifestations allergiques. La fréquence de ces effets indésirables est de l'ordre de 20 %. Ils régressent sans séquelle, en réduisant la vitesse de perfusion ou en administrant un corticoïde ou un antihistaminique. Les perfusions sont répétées à la deuxième semaine, à la sixième et ensuite toutes les huit semaines. Ce traitement nécessite des hospitalisations de jour répétées (huit pour la première année de traitement). Le produit est imputé sur le budget hospitalier.

- L'adalimumab (Humira®) : Il s'agit d'un immunosuppresseur sélectif qui neutralise la fonction biologique du TNF en se fixant à lui. Il est administré en association avec le méthotréxate ou seul en cas d'intolérance au méthotréxate. Le traitement nécessite une injection sous-cutanée tous les 15 jours, et peut entraîner des réactions au point d'injection qui régressent après application de froid ou d'une crème à base de cortisone.

- L'étanercept (Enbrel®) : il s'agit d'une protéine de fusion obtenue par génie génétique, qui comporte d'une part le fragment d'une immunoglobuline G humaine, et d'autre part deux molécules du récepteur soluble du TNF alpha. Il s'administre par voie sous-cutanée à raison de deux injections par semaine en ambulatoire et peut également provoquer des réactions au point d'injection. Il est le seul produit à avoir une indication dans les arthrites juvéniles idiopathiques.

- L'anakinra (Kineret®) : premier inhibiteur de l'effet de l'interleukine 1, ce médicament qui agit de manière synergique avec le TNF alpha joue un rôle important dans la genèse des lésions cartilagineuses. Ce produit est indiqué chez des malades atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par méthotréxate avec une réponse insuffisante. À surveiller par l'IDE : le TNF alpha jouant un rôle dans la défense de l'organisme contre les agents infectieux, on surveillera particulièrement l'apparition d'infections. Celles-ci peuvent être bénignes (sinusites, infections urinaires, cutanées...), mais parfois beaucoup plus graves et d'évolution défavorable (tuberculose, aspergillose, histoplasmose, candidose...).

Il est ainsi indispensable de disposer d'une radiographie des poumons avant la mise en route du traitement. On connaît également d'autres effets secondaires possibles des anti-TNF alpha : risque immunologique, avec apparition d'anticorps antinucléaires (syndrome de type lupus, réversible à l'arrêt du traitement), risque neurologique rare (syndrome de démyélinisation, névrite optique). Concernant le risque néoplasique, le recul dont on dispose est de cinq ans, et le risque ne semble pas sur cette période supérieur à celui de la population normale. Toutefois, un effet cancérigène ne peut être écarté à long terme, faute de recul suffisant.

Traitements locaux. Les traitements locaux ont plusieurs objectifs : effets antalgique et anti-inflammatoire local, arrêt de l'évolution de la maladie en tentant de ralentir la multiplication des cellules synoviales. Il peuvent consister en l'évacuation des épanchements articulaires, l'infiltration de corticoïdes en synoviorthèse. La synoviorthèse consiste en une injection intra-articulaire de produits isotopiques (Erbium®, Rhénium®, Ytrium®) ou chimiques (corticoïdes retard, acide osmique). Le produit injecté agit sur l'inflammation et sur la multiplication des cellules synoviales. C'est un geste à réaliser dans un centre spécialisé, surtout quand il s'agit de surveiller les doses reçues de produits radioactifs.

Réadaptation fonctionnelle. La rééducation et la réadaptation complètent le traitement médicamenteux. Elles visent à protéger les articulations et à réduire les conséquences du rhumatisme, tout en conservant une activité aussi normale que possible. La kinésithérapie est utile dans les périodes critiques de la maladie.

L'éducation en ergothérapie vise à enseigner la meilleure façon d'effectuer les gestes au quotidien en épargnant les articulations fragiles. L'ergothérapeute confectionne également des orthèses pour améliorer la réalisation des activités (orthèses de fonction) ou la qualité du repos articulaire (orthèses de repos portées pendant les heures de repos ou la nuit). Ce type d'attelles immobilise ou stabilise les articulations, et permet de réduire l'inflammation articulaire. Elle évite aussi les déformations et les rétractions. Des orthèses des mains sont souvent prescrites au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

Traitement chirurgical. La chirurgie a transformé le pronostic fonctionnel de la polyarthrite rhumatoïde en permettant d'une part d'aider à la suppression de la prolifération synoviale (synovectomie), et d'autre part de restaurer une fonction perdue.

La chirurgie précoce comprend : la libération du canal carpien, la ténosynovectomie des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts pour prévenir les ruptures, la synovectomie de l'épaule, du genou et/ou du poignet. La synovectomie a pour but de supprimer le pannus qui se trouve à l'intérieur de l'articulation, soit en ouvrant l'articulation, soit par arthroscopie.

La chirurgie tardive comprend : les réparations tendineuses, les arthroplasties (épaule, coude, métacarpophalangiennes) et les arthrodèses (blocage d'une articulation détruite et douloureuse dans une position qui permettra l'absence de douleur et la fonction) quand l'implantation d'une prothèse est impossible.