La santé à l'école

- Depuis quelques années, l'accent est mis sur la santé des élèves : Xavier Darcos, ministre délégué à l'Enseignement scolaire, qualifiait en 2003 la santé comme « l'un des préalables nécessaires à la réussite scolaire ». Établir un lien entre santé et réussite scolaire implique une collaboration entre les corporations enseignantes et soignantes. Or, la bonne coordination des différentes équipes apparaît souvent comme l'un des talons d'Achille du système. Depuis sa création en 1793 par Lakanal, la médecine scolaire a connu de nombreuses modifications et évolué entre deux pôles. D'une part, la santé des élèves, considérée comme un problème de santé publique, a relevé à certaines périodes du ministère chargé de la Santé. D'autre part, en raison de sa participation à la réussite scolaire, le service a été rattaché, à d'autres périodes, au ministère de l'Éducation nationale.

TROP PEU D'INFIRMIÈRES

Simultanément, on est passé progressivement d'une médecine de soins à une médecine sociale, à laquelle participent, aux cotés du médecin, assistantes sociales, infirmières et secrétaires médicales. Quelques dates clés jalonnent l'histoire de ce service ; retenons celle du 24 juin 1991, date à laquelle une circulaire définit les missions et le fonctionnement d'un « service de promotion de la santé en faveur des élèves », géré par le ministère de l'Éducation nationale. Les médecins rejoignent infirmières et assistantes sociales au sein de l'Éducation. Quelques mois plus tard, le décret du 27 novembre 1991 crée le corps des médecins de l'Éducation nationale. Le service de promotion de la santé et le service social sont nettement distingués, même s'ils appartiennent tous deux au ministère de l'Éducation nationale.

Concernant les infirmières, les chiffres parlent d'eux-mêmes : 6 800 postes d'infirmières pour 7 800 collèges et lycées publics, 55 000 écoles et deux millions d'étudiants... Les infirmières se partagent la médecine préventive universitaire et les IUT (un poste pour 5 000 à 8 000 étudiants), les lycées où elles ont plus de chances d'être à temps plein, et des temps partiels (80 ou 50 %) sur les collèges et les écoles situés sur leur secteur de recrutement. Ce sont donc les élèves d'établissements importants les mieux lotis, alors que dans les écoles et petits collèges, l'infirmière n'assure qu'une présence hebdomadaire. Perversité du système, aucun quota n'a été donné pour justifier de la présence d'une permanente. Côté médecins, alors que leurs missions, nombreuses et diffuses, étoffées par la circulaire n° 2001-013 du 12 janvier 2001, sont affirmées comme de plus en plus essentielles (notamment en matière de prévention et de dépistage des troubles à la fois d'ordre somatique et psychique), les services médicaux scolaires sont pauvrement dotés en moyens. En 2003, l'Éducation nationale employait 1 378 médecins titulaires, soit environ 200 de plus qu'il y a 12 ans, parmi lesquels 129 médecins conseillers sont détachés auprès des recteurs, ou des inspections d'académie. Pour pallier cette pénurie, 791 vacataires équivalent temps plein viennent compléter ces effectifs. Toutefois, leur statut précaire entraîne un important turn-over, préjudiciable à un suivi en continu des élèves. Chaque médecin est responsable d'un secteur comprenant en moyenne 6 000 à 7 000 élèves, répartis dans trois ou quatre collèges, les écoles qui en dépendent, et un ou deux lycées, publics ou privés sous contrat.

ARCHAÏSMES

Censés travailler conjointement, médecins et infirmières collaborent en fait assez peu sur le terrain, comme en témoigne Françoise Pelleing, médecin conseiller technique auprès de l'académie d'Aix-Marseille, et responsable départementale auprès des médecins scolaires et des secrétaires : « Au départ nous travaillions bien avec le service infirmier mais à présent, nous sommes en cassure totale. Sous l'influence des syndicats, les infirmières ne participent plus aux visites d'admission, avant l'entrée en CP et à celle déterminant l'orientation professionnelle en fin de 3e. Je trouve ça très regrettable et très dommageable pour l'enfant, même si je suis parfaitement consciente de la nécessité pour les infirmières de se concentrer sur leur mission d'écoute, de suivi, d'éducation à la santé... Et même si je reconnais également que certains médecins "s'approprient" l'infirmière... Mais il faut bien constater que chacun travaille dans sa sphère et que nous ne nous rencontrons pas assez. Ainsi, en ce qui concerne les projets, ou le plan régional de santé, nous sommes effectivement associés sur le papier, et tentons vis-à-vis de nos partenaires de cacher nos différents pour paraître plus cohérents... »

Le manque de collaboration que déplore sincèrement cette responsable de service, qui a travaillé vingt ans sur le terrain, est dû autant à une méconnaissance des missions infirmières qu'à un vrai manque de moyens pour tous. Christian Allemand, infirmier de l'Éducation nationale et secrétaire général adjoint du Snics (Syndicat national des infirmières conseillères de santé) défend et justifie la position des infirmières : « Les adolescents ont besoin d'une permanence et ne peuvent trouver porte close à l'infirmerie trop souvent. Si l'on oblige les infirmières à faire des dépistages, tâches hors de leurs champs de missions, cela empiète sur leur temps d'écoute et d'accueil. J'estime que faire des missions de suppléance n'est jamais sain : on n'offre pas la qualité nécessaire. »

INDÉPENDANCE

Les infirmières de l'Éducation nationale doivent donc batailler pour préserver leur domaine de compétence et faire évoluer les mentalités. Passer d'une culture hiérarchique et hospitalière à une autre où ne subsiste plus cette hiérarchie entre les soignants n'est pas forcément évident, comme l'explique Christian Allemand : « L'infirmière n'est pas là pour porter le cartable du médecin, et peser et mesurer les enfants. Je crois que certains médecins ne supportent pas que nous accordions tant d'importance aux entretiens et que nous ayons pris une certaine indépendance. Ils aimeraient reproduire la même hiérarchie sécurisante avec les infirmières qu'à l'hôpital mais à l'école, on change de système. Nous faisons partie de la même équipe psycho-éducative. Les médecins sont experts, ne décident pas seuls et doivent se référer au chef d'établissement. »

On observe à présent sur le terrain une sorte de répartition qui s'est instaurée de fait : les médecins sont plus présents au niveau du primaire parce que les infirmières et assistantes sociales ont déserté le secteur. Le suivi en collèges et lycées est assuré par les infirmières, assistantes sociales, CO.Psy (conseillers d'orientation psychologues) et CPE (conseillers principaux d'éducation). Le médecin y intervient notamment lorsque des enfants ont besoin d'un examen médical, « à condition bien sûr que la transmission d'information s'effectue, note Françoise Pelleing. Et la liaison est plus ou moins bien faite, certains professionnels se comportent comme sur une chasse gardée. Je souhaiterais que des directives ministérielles incitent davantage à la transmission tout en respectant l'indépendance de chacun. »

TRAVAIL D'ÉQUIPE

Robert Bres est responsable médical d'une unité de soins et d'hospitalisation pour grands adolescents à Montpellier. Ses patients ont entre 15 et 18 ans, et sont donc scolarisés. Les séjours qu'ils effectuent dans l'unité de soins se font soit de façon intermittente, soit la nuit... mais nécessitent toujours une bonne coordination avec les établissements où les jeunes patients sont scolarisés pour aménager les emplois du temps. « L'Éducation nationale se montre partie prenante et participative, reconnaît Robert Bres. Lors de notre travail de synthèse avec les médecins autour des cas de jeunes patients, nous sommes en contact avec les CPE, les médecins et infirmières de l'Éducation nationale, les psychologues... pour réfléchir aux cas, proposer des solutions de prise en charge. Ainsi, une jeune fille que nous soignions pour troubles phobiques, a obtenu l'autorisation de prendre ses repas à l'infirmerie : un travail combiné avec l'équipe soignante, le service de promotion de la santé, l'équipe éducative et la famille, puisque c'était la mère de la jeune fille qui portait les plateaux repas... »

Le travail en équipe s'avère indispensable. Pour un cas de diabète, par exemple, si le professionnalisme des soignants doit se mobiliser autour de l'enfant, il convient aussi de travailler avec la CPE pour voir comment aménager les absences, et avec les enseignants pour que le suivi scolaire soit bien effectué... « Un gamin qui est en mal-être a besoin de temps, scande Christian Allemand. Un diabétique, un asthmatique, a besoin de soins mais aussi d'éducation, d'accompagnement et de suivi. Ce qui est parfait, c'est de pouvoir travailler avec son prof de sport pour qu'il ait accès à certaines pratiques sportives et réfléchir avec lui sur son alimentation et son hygiène de vie. Un enfant épileptique en lycée "pro" doit communiquer avec l'infirmière pour que sa famille en informe l'équipe et que l'enfant soit soutenu. » D'où l'importance, notamment pour les infirmières de l'Éducation nationale qui occupent un poste, de bien connaître le système : « Quand on travaille à l'hôpital, rappelle Christian Allemand, on est lié par une même nature de communication : on a le même référentiel, on parle le même langage. Ce n'est pas le cas à l'Éducation nationale. À leur arrivée, les infirmières souhaitent mieux connaître le travail des CPE, des profs, des personnels administratifs... pour que le suivi de l'élève soit assuré en finesse. De même qu'elles doivent bénéficier d'une formation pédagogique, pour assurer les modules d'éducation à la santé, étant donné que nous sommes davantage formés au rapport à l'individu qu'au rapport de groupe.»

EN TOTALE CONFIANCE

Cependant, le rôle des médecins et des infirmières est particulier. L'infirmière de l'Éducation nationale, plébiscitée en matière de confiance par les jeunes(1) rassure par sa présence et son écoute neutre : « On n'est pas médecin, pas un membre de la famille, on est à l'école et on a "notre secret", résume Xavier Cote, infirmier de l'Éducation nationale. Dans ces entretiens individuels, on fait prendre conscience aux jeunes de leur santé et de choses auxquelles ils n'avaient pas eux-mêmes pensé ou fait attention. On est entre santé et Éducation nationale. Les élèves savent que l'on est en relation avec l'équipe pédagogique et que nous pouvons interférer sur des difficultés de la vie scolaire. En même temps, nous sommes bien identifiés comme des référents santé et les élèves savent que si besoin, nous pouvons les orienter vers une structure adaptée. C'est ainsi que je vois la santé scolaire. »

CONCERTATION

Si les professions médicales et paramédicales sont les « chevilles ouvrières » de la santé scolaire, toute la communauté des adultes d'un établissement doit véritablement faire corps pour aider les élèves. Roland Berthilier, président de l'Adosen(2) estime que la bonne santé scolaire dépend d'une véritable volonté de confronter les acteurs pédagogiques : « C'est la condition requise pour que toute une équipe partage la même culture et s'accorde sur la façon de communiquer aux élèves sur tel ou tel sujet, et ce, quel que soit le degré de connaissance individuelle des personnes. Concernant la prévention de la violence, il est très important que les gens se rencontrent et définissent les règles, l'application des règles, l'harmonisation des attitudes, l'homogénéité des sanctions, puissent rédiger ensemble le règlement de l'établissement non pas comme un catalogue de sanctions mais comme des règles de vie positives... Or, ce n'est pas assez fait. On bâcle souvent la rentrée parce qu'elle est embarrassée de contingences logistiques et administratives. Ce pourrait être un temps de concertation où l'on définirait des stratégies par rapport à l'urgence qui doit être consacrée à la santé. Rêvons qu'à terme, les problématiques de santé des élèves soient véritablement intégrées au coeur du projet pédagogique de l'établissement. » Les orientations et dispositifs du dernier plan quinquennal de prévention et de l'éducation à la santé(3) sont ambitieux : « Repérer et suivre les problèmes de santé des élèves, y compris les souffrances psychiques, favoriser l'accès et le recours aux soins, assurer - tout au long de la scolarité - la continuité des actions de prévention et d'éducation à la santé et adapter leurs objectifs aux enjeux actuels, mobiliser les efforts de tous autour du thème de la santé des élèves. »

PRÉVENTION DES SUICIDES

L'un des axes forts de ce plan est la prévention des conduites à risque et des conduites suicidaires chez l'adolescent. La mortalité des jeunes est plus élevée en France que dans d'autres pays européens de niveau de développement comparable (Angleterre, Allemagne, Pays-Bas, Suède)(4). Les accidents en sont la première cause : ils sont à l'origine de 40 % des décès et de 12 % des hospitalisations. En 2001-2002, un recensement des faits graves survenus dans les établissements scolaires, comptabilisait 474 tentatives de suicide et 22 morts par suicide dans nos établissements. Les médecins scolaires ont examiné 2 490 élèves dans le cadre d'une tentative de suicide : 8,7 % des garçons consultant à l'infirmerie et 19 % des filles déclarent avoir déjà tenté de se suicider.

REPÉRER LA SOUFFRANCE

L'Adosen s'adresse aux membres des équipes pédagogiques pour les soutenir dans les méthodes qu'elles emploient afin d'aborder les questions de santé avec leurs élèves. Distribuant de l'information et organisant des formations, l'Adosen n'intervient pas directement auprès des élèves : « Notre vocation est justement d'éviter d'être en première ligne auprès des élèves pour éviter d'accréditer l'idée d'une limite de compétence des professionnels éducatifs. Nous ne sommes pas là pour jouer les pompiers mais pour aider une équipe à monter son programme de santé, et à élaborer les solutions adaptées à son établissement. » Consciente du désarroi des établissements face aux conduites à risques et suicidaires, l'Adosen propose sur ce thème une formation de deux jours, très axée sur la détection des signes d'alerte, auxquels les professionnels de l'éducation sont confrontés face à des élèves en souffrance, peut-être proches du passage à l'acte. Autre axe de travail, la réflexion autour des conduites à tenir et des limites de compétence : « Dans l'Éducation nationale, les gens ne se connaissent pas assez. On ne sait pas toujours que l'on peut faire appel à l'infirmière ou à l'assistante sociale lors d'une situation de détresse. Les réactions des professionnels oscillent souvent entre l'impuissance et la toute-puissance. L'impuissance consiste à ne pas oser intervenir et se censurer, sous prétexte qu'on n'est pas un professionnel de la santé. Au contraire, la toute-puissance serait de penser que l'on peut tout faire pour "sauver" l'élève, y compris des actes qui dépassent sa territorialité (donner son numéro de téléphone pour être contacté en pleine nuit ou héberger un élève) et qui ont des conséquences dramatiques... » Le but de cette formation est donc de rappeler les protocoles de conduites, et d'imaginer des réponses aux problèmes d'un élève : « Un adolescent que l'on parvient à convaincre de son besoin d'une consultation en psychiatrie mais qui doit attendre trois mois, faute de place, peut patienter avec de l'aide. On peut très bien organiser des points d'étape, assurés par l'infirmière, sans qu'elle prenne une autre fonction, mais pour qu'elle témoigne de son soutien et de son attention. »

SOLITUDE AFFECTIVE

« Notre métier ne s'effectue pas dans l'urgence, même si bien sûr nous devons nous montrer opérationnels en cas de besoin. La santé scolaire nécessite d'aller plus loin que l'apparence : souvent les incidents, les accidents, les comportements violents ou les conduites addictives trahissent des problèmes de santé majeurs dans l'établissement. Nous sommes référents et alors c'est à nous de les dénoncer, notamment dans les comités d'hygiène et de sécurité, dans les comités d'éducation à la santé. C'est là que l'on peut aider les équipes pédagogiques. »

Xavier Cote est infirmier de l'Éducation nationale à Grenoble. Il travaille depuis 1999 dans un lycée professionnel et technique où les garçons sont majoritaires. Il ne se plaint pas de ses conditions de travail, il les qualifie même de « luxueuses » : infirmier d'internat d'un gros établissement, il bénéficie de la présence d'une collègue pour l'externat. Ce qui leur offre la possibilité d'organiser des actions de prévention et de se dégager du temps pour se consacrer à ses élèves d'internat. « Nous avons mis un certain temps à réaliser qu'un mal-être régnait dans l'établissement, lié à la très faible proportion de filles (40 pour 1 200). On rencontrait souvent des problèmes de toxicomanie. En analysant, nous avons compris que cela cachait souvent un manque d'émotion exprimée : les émois affectifs, la naissance de la sexualité sont un peu biaisés dans ce type d'établissement. Cette déficience s'exprime dans les conduites addictives, trahissant une solitude affective. Bien sûr, restent les contacts virils entre garçons, lesquels d'ailleurs adoptent souvent des attitudes machistes pour cacher leur mal-être. »

Forts de ce constat, Xavier Cote et sa collègue décident de travailler sur la toxicomanie et notamment sur le cannabis, très présent dans le lycée : « Nous avons voulu d'abord mener une démarche auprès des adultes, pour qu'ils reconnaissent les problèmes et les analysent. Après tout, notre approche n'était peut-être pas celle de l'équipe pédagogique... Lors d'un comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté (cf. encadré p. 36), nous avons décidé de mettre en place une supervision. Encadrés par une psychologue, nous débattions de situations, cherchant à les comprendre. Une dynamique était lancée et nous avons souhaité poursuivre l'année suivante pour réfléchir à ce que l'on pouvait mettre en place pour les élèves. Sauf que les crédits n'ont pas été reconduits pour continuer à payer les séances avec la "psy"... On s'est heurté au manque de moyens et de volonté de l'Éducation nationale. À présent, nous essayons de continuer seuls, mais c'est plus difficile de trouver des horaires communs, d'animer des réunions... »

IMPLICATION

Roland Berthilier analyse les difficultés rencontrées autour de projets d'établissements, en matière de promotion de la santé : « La démarche de cet infirmier est tout à fait intéressante, d'autant qu'elle se décompose en un temps de sensibilisation et de concertation précédant l'action. Je pense qu'il ne faut pas se décourager et persévérer pour qu'un "fonds de prévention" se constitue. Il ne s'agit pas de multiplier les demandes, d'organiser une fois dans l'année "la journée anti-violence", "la journée toxicomanie" et de se donner bonne conscience en imaginant qu'ensuite les problèmes seront résolus parce qu'on en a parlé une journée dans l'année. Au contraire, je pense que les établissements devraient placer parmi leurs priorités la santé et le bien-être des élèves. D'ailleurs, les choses changent. On s'oriente vers des actions plus construites qui s'inscrivent dans la durée, vers des méthodes de mobilisation de l'équipe entière (cela concerne aussi le cuisinier ou les personnels du restaurant scolaire, observateurs privilégiés des habitudes alimentaires), vers davantage d'implication des élèves et vers une réflexion différente sur les problèmes : plutôt que de s'intéresser aux toxiques, on va s'intéresser aux conduites par exemple... Oui, les choses évoluent, même si bien sûr il manque toujours le nerf de la guerre : les moyens et le temps. »

DIVERSIFIER LES ACTIONS

Une expertise de l'Inserm publiée en juin 2001 et intitulée Éducation pour la santé des jeunes - Démarches et méthodes, a été menée par un collectif d'experts. Elle concluait sur la nécessité de diversifier les méthodes et de solliciter la participation active et interactive des élèves pour les impliquer dans les apprentissages.

En bref, l'éducation à la santé ne doit pas se résumer à informer, mais à emprunter d'autres voies d'accès. L'étude de l'Inserm estime dans ses conclusions que « l'éducation à la santé en tant que matière d'enseignement ne suffit pas ». De même qu'il convient de veiller à la cohérence des messages : comment préconiser une meilleure hygiène si toilettes et lavabos sont mal entretenus ? Un projet d'éducation à la santé doit prendre en charge l'environnement. « Nous faisons partie du comité d'hygiène et santé, précise Xavier Cote, au même titre que les médecins, lesquels malheureusement y viennent peu. Nous y sommes experts et pouvons y dénoncer les irrégularités alors que quand je passe à l'internat, je me situe davantage dans une démarche individuelle. Il est important de nous montrer présents sur plusieurs fronts, et multiplier les actions si nous voulons vraiment être efficaces. Cependant, je dois dire que les séances d'informations collectives ne fonctionnent pas très bien, si ce n'est qu'on y est identifié clairement. Cela permet ensuite aux élèves de venir plus facilement nous rencontrer, et c'est dans l'échange individuel que cela fonctionne le mieux. » Voeu pieu, lorsque l'on sait que la disponibilité des équipes éducatives et soignantes est une denrée rare, comme en témoigne Marion, infirmière dans un petit collège rural, et mobilisée sur le secteur primaire : « Bien sûr, mon armoire à pharmacie est vide et parfois je me dis que je n'ai pas grand-chose à administrer pour soulager les élèves... Mais mon seul vrai désir serait d'avoir davantage de temps. Pour écouter les élèves et ne pas devoir interrompre un entretien, mais aussi pour rencontrer les collègues de l'équipe et pour aller dans les classes. On a du mal à fermer l'infirmerie une demi-journée pour faire des actions de prévention par exemple et travailler sur un groupe d'élèves. On demande à n'être dérangé qu'en cas d'extrême urgence mais dans la réalité, ce n'est pas possible : pour un mal de tête, ils ne peuvent pas résister à la demande.»

INÉGALITÉS

L'état de santé globalement satisfaisant des enfants scolarisés ne doit pas masquer les inégalités encore présentes dans un système qui, paradoxalement, s'affiche comme égalitaire. L'éducation à la santé, si elle relève de la responsabilité des parents, est aussi une affaire publique. Les déterminants psychosociaux doivent véritablement être pris en considération pour que la même attention soit portée à tous les élèves. Et pour que des messages clairs et non culpabilisants soient adressés aux jeunes : de la concertation éclairée dépend le bon état de la santé scolaire.