VIH et procréation

Dès le début de l'épidémie, la question de la procréation chez les couples où l'homme était séropositif pour le VIH a été posée : en effet, comment concilier la nécessaire protection de la partenaire séronégative lors des relations sexuelles par l'utilisation constante du préservatif avec les exigences de la procréation ? Cette question a pris d'autant plus d'importance que l'espérance et la qualité de vie des personnes porteuses du VIH s'amélioraient considérablement du fait des progrès thérapeutiques, faisant émerger un désir d'enfant jusque-là enfoui sous le poids de la maladie et de la peur de l'avenir. Enfin, la diminution drastique de la transmission maternofoetale du VIH a permis aux femmes séropositives d'envisager plus sereinement une grossesse ; tous les couples où l'homme ou la femme est infecté(e) par le VIH sont maintenant concernés.

COUPLES OÙ L'HOMME EST SÉROPOSITF POUR LE VIH ET LA FEMME SÉRONÉGATIVE

La proportion plus importante de couples où l'homme est séropositif pour le VIH et la femme séronégative, l'absence de risque de transmission du virus à l'enfant si la future mère reste séronégative vont faire porter en premier lieu les recherches sur l'aide à apporter à ces couples.

DONNÉES SCIENTIFIQUES

Le VIH est mis en évidence dans le sperme dès 1984. Il apparaît assez rapidement que le virus n'infecte pas directement les spermatozoïdes(1) mais est surtout concentré dans les sécrétions de la prostate et des vésicules séminales (qui constituent le liquide séminal), et que l'on peut envisager d'utiliser les techniques dérivées de l'assistance médicale à la procréation (AMP), c'est-à-dire obtenir une fraction « pure » de spermatozoïdes, débarrassée de tous les autres constituants du sperme, pour réduire au maximum le risque de contamination lors d'une insémination intra-utérine ou de toute autre technique d'AMP.

Des techniques de mesure de la charge virale dans le sperme et dans ses différentes fractions par technique de PCR ont été progressivement mises au point (la difficulté initiale a porté sur l'existence dans le sperme d'inhibiteurs de PCR qu'il a fallu neutraliser).

Le VIH est retrouvé essentiellement dans le liquide séminal, d'une part sous forme de particules virales libres et d'autre part sous forme d'ADN proviral intégré dans les cellules. Chez les hommes non traités, le virus libre est mis en évidence dans 80 % des prélèvements et les cellules infectées dans 50 %. Mais l'excrétion virale est très variable d'un éjaculât à l'autre.

L'origine du virus est mal connue. Il semble provenir de deux sources différentes : transport passif de cellules infectées et réplication virale locale, plus fréquemment observée quand la concentration leucocytaire est élevée (ce qui rendrait compte de l'augmentation de la transmission du VIH en cas de MST associée).

Sous multithérapie antirétrovirale, la concentration de virus libre diminue progressivement dans les sécrétions génitales, de façon globalement parallèle à la charge virale plasmatique(2), mais le virus intégré dans les cellules persiste. Ainsi, le risque de transmission sexuelle du VIH persiste sous traitement, même en cas de charge virale plasmatique indétectable : des cas de contamination ont été recensés chez des patients traités et ayant un contrôle virologique optimal. De plus, les antirétroviraux ont une diffusion dans le sperme très variable, d'une molécule et d'un sujet à l'autre.

Les techniques de préparation du sperme, dérivées de l'AMP, permettent d'obtenir une fraction la plus pure possible de spermatozoïdes, débarrassée du plasma séminal et des autres cellules ; on rappelle que si le virus n'infecte pas le spermatozoïde, il peut adhérer à sa surface.

La charge virale est mesurable à toutes les étapes de ce fractionnement. La plupart des équipes retrouvent une charge virale indétectable dans la fraction de spermatozoïdes finale(3) ; une équipe parisienne a cependant retrouvé de l'ARN viral ou de l'ADN proviral dans la fraction « pure » de spermatozoïdes chez six patients non traités, et dont la concentration virale dans le liquide séminal était très élevée, mais aussi chez deux patients traités(4), ce qui pose le problème de la sensibilité des techniques et impose le contrôle de tous les prélèvements avant leur utilisation.

EXPÉRIENCES ÉTRANGÈRES

Dès 1987, à Milan, l'équipe du Dr Semprini a pris en charge les couples sérodifférents où l'homme est séropositif pour le VIH(5). La technique de « décontamination » du sperme n'a pas varié : elle associe une centrifugation-lavage puis une migration. La fraction finale obtenue est inséminée en intra-utérin, après stimulation et déclenchement de l'ovulation.

Avant 1996, aucune mesure de la charge virale au niveau de l'aliquot final n'était pratiquée, et l'équipe italienne n'a jamais édicté de critères d'exclusion cliniques ou biologiques de l'homme séropositif. Cette dernière revendiquait plus de 5 000 cycles de traitement en juin 2002, et ne signalait aucune contamination de la femme inséminée, mais ces résultats, toujours présentés par oral, n'ont jamais été publiés. Dès la mise à disposition des techniques de mesure de charge virale dans le sperme en 1998/1999, d'autres équipes européennes vont prendre en charge ces couples sérodifférents à Barcelone puis Valence, Bruxelles, Londres... Ces équipes européennes doivent s'organiser en réseau en 2003.

HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

En France, le sujet ne rencontre, pendant des années, que le silence des pouvoirs publics, obnubilés par « l'affaire du sang contaminé ». Les couples sérodifférents sont souvent confrontés à l'hostilité des professionnels de santé et des spécialistes de l'AMP, qui associent l'infection à VIH à la toxicomanie, à l'homo/bisexualité, à une mort annoncée, et refusent de participer à une entreprise « qui fabriquerait des orphelins ». Les médecins confrontés au désir de procréation des couples où l'homme est séropositif ne peuvent alors leur proposer que quatre « solutions » :

- l'adoption, mais elle est presque toujours refusée à ces couples par les organismes responsables ;

- l'insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) : les centres d'étude et de conservation du sperme (Cecos) ont reçu, entre 1986 et 1996, 452 couples sérodifférents ; 183 demandes ont été acceptées, et 61 couples ont eu un enfant. Cependant, le recours au don de sperme pose problème chez ces couples a priori fertiles ;

- la « fécondation naturelle » : elle consiste à rechercher, par une étude des paramètres de la fertilité du couple, le « moment » le plus favorable du cycle, afin d'avoir un unique rapport sans préservatif. L'équipe de Port-Royal à Paris a rapporté 103 grossesses ainsi survenues, sans aucune contamination par le VIH de la partenaire lors du rapport sexuel fécondant, mais avec des contaminations en fin de grossesse ou après l'accouchement. Cette technique, qui expose à un relâchement de la prévention, a été condamnée par un avis commun du Comité consultatif national d'éthique et du Conseil national du sida de 1998 ;

- le recours aux équipes étrangères : rappelons que, dès 1987, à Milan, on s'intéressait au problème et que les couples sérodifférents étaient pris en charge. Sous l'impulsion de quelques équipes pionnières (entre autres celle du Pr Henrion à la maternité Port Royal à Paris et celles de Toulouse et de Nice) et des associations de malades (Aides, Sida info service, Act up...), plusieurs journées ont été consacrées à ce sujet. Ainsi, les organisateurs des 2es Journées nationales sur le désir d'enfants chez les couples sérodifférents qui ont lieu à Toulouse en mai 2000 recevront encore des lettres d'insultes de certains de leurs confrères gynécologues-obstétriciens hostiles à toute avancée dans ce domaine !

Sur le plan réglementaire, plusieurs étapes se sont succédé dans l'appréhension du problème :

- la loi dite de bioéthique de 1994 impose la pratique des sérologies virales aux candidats à l'AMP et l'exclusion des patients séropositifs pour le VIH et le VHC de cette prise en charge ;

- un avis conjoint du Comité consultatif national d'éthique et du Conseil national du sida est rendu le 10 février 1998 : il incite les équipes médicales à entendre le projet parental des couples sérodifférents et plaide pour le développement des recherches en AMP ;

- l'arrêté du 12 janvier 1999 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation stipule que la prise en charge des couples concernés par l'infection à VIH ne peut se faire que dans le cadre d'un protocole de recherche pluridisciplinaire. Deux protocoles de recherche voient enfin le jour en 1999, sous l'égide de l'Agence nationale de recherche contre le sida (ANRS), à Paris et à Toulouse (cf. p. XIII) :

- le protocole NECO ANRS 092 (Paris Necker-Cochin) : le but étant de réduire au maximum le risque de transmission virale à la femme, la technique d'AMP choisie ici est la fécondation in vitro par micro-injection d'un spermatozoïde dans l'ovocyte (Icsi) ; cette technique, au taux de succès élevé, permet à la fois d'éviter qu'aucun autre élément du sperme n'entre alors en contact avec les voies génitales féminines et de réduire le nombre de tentatives pour obtenir la naissance d'un enfant (et donc le risque de contamination à l'occasion de l'AMP) ;

- le protocole ANRS 096 Toulouse : c'est l'insémination intra-utérine (IIU) de sperme préparé qui est choisie, technique moins lourde pour la femme et l'équipe. Un groupe de réflexion est alors mis en place par la DGS en novembre 2000 ;

- l'arrêté du 10 mai 2001 (modifiant l'arrêté du 12 janvier 1999), qui permet enfin d'organiser la prise en charge de ces couples(6). Il énonce que :

- tout prélèvement biologique doit être considéré comme à risque ;

- en présence d'une infection par le VIH et/ou les hépatites, une prise en charge particulière des prélèvements et des patients est nécessaire mais l'AMP est désormais possible en dehors des protocoles de recherche ;

- pour les couples sérodifférents où l'homme est séropositif, l'arrêté rappelle qu'il s'agit d'une des « indications légales de l'AMP », au même titre que la stérilité.

L'organisation du laboratoire d'AMP, les conditions de la prise en charge des patients séropositifs pour le VIH sont minutieusement décrites (cf. p. XIII). Le texte rappelle également la nécessité d'un travail en équipe multidisciplinaire, associant les médecins spécialistes de la pathologie VIH, les médecins et biologistes de la reproduction, les psychologues et/ou psychiatres et reconnaît le surcroît de charge de travail. Cette activité doit être déclarée au ministère de la Santé et une évaluation est prévue.

Les couples sérodifférents doivent répondre aux exigences réglementaires de toute AMP (mariage ou vie commune depuis plus de deux ans...) et doivent être dûment informés des alternatives possibles à l'AMP ; l'équipe doit également recueillir le consentement des deux membres du couple. Il est rappelé que le praticien peut différer toute demande d'AMP dans l'intérêt de l'enfant à naître.

COUPLES OÙ LA FEMME EST SÉROPOSITIVE

La prise en charge de ces couples a soulevé encore plus de difficultés, car intervient ici le risque de transmission du virus à l'enfant, même s'il est très réduit actuellement, et l'incertitude sur le risque iatrogène à long terme des antirétroviraux chez l'enfant.

L'arrêté du 10 mai 2001 stipule que l'assistance médicale à la procréation est ici envisagée soit pour réduire le risque de contamination du conjoint par la pratique d'inséminations, soit pour prendre en charge une infertilité du couple. Les critères médicaux et virologiques pour la femme infectée par le VIH sont les mêmes que pour l'homme. Comme le souligne un avis du Conseil national du sida du 4 décembre 2001(7), la décision de prise en charge devra en outre prendre en compte le risque de contamination de l'enfant à naître, et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse. L'évaluation et le suivi psychologiques du couple jouent un rôle particulier tout au long de la prise en charge en AMP et pendant la grossesse. Les prises en charge de la grossesse et de l'enfant à la naissance devront être effectuées en liaison avec les équipes obstétricales et pédiatriques spécialisées. On rappelle que la grossesse n'a pas d'impact sur le pronostic de l'infection à VIH. Les indications thérapeutiques de la mère pendant la grossesse prendront en compte à la fois sa situation propre et la nécessaire prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant. Les molécules connues pour une potentielle toxicité foetale (en particulier l'éfavirenz) seront proscrites pendant la grossesse. Le texte reste vague en ce qui concerne la réalisation des « inséminations » ; il ne précise pas si elles doivent être médicalisées ; dans la pratique, on conseille le plus souvent aux couples, après une exploration de leur fertilité, de faire quelques cycles d'insémination « at home » avant de consulter en centre spécialisé.

QUELLE PRISE EN CHARGE EN FRANCE ?

L'arrêté du 10 mai 2001 a certes fourni un cadre légal pour la prise en charge de ces couples, mais n'a pas réglé tous les problèmes, et notamment ceux du financement de cette activité : on rappelle que l'organisation du laboratoire d'AMP doit être entièrement revue avec création d'un « circuit à risque viral » et que de nombreuses consultations et réunions sont prévues par le texte. Du fait de ces problèmes de financement, en Île-de-France, la prise en charge de ces couples n'a véritablement commencé qu'au cours du deuxième semestre 2002 ; les délais d'obtention de rendez-vous de consultation sont cependant assez longs.

En région, les centres d'assistance médicale à la procréation de Toulouse, Strasbourg, Lyon et Marseille prennent en charge les couples sérodifférents ; celui de Rennes ne devrait plus tarder. L'évaluation par les services du ministère de la Santé doit être faite, mais on peut estimer qu'en 2003, environ 300 à 400 couples sérodifférents ont été pris en charge en France dans l'un de ces six centres. Avant d'adresser des patients dans un de ces centres (voir en bas à gauche), il est vivement conseillé aux praticiens de vérifier que les couples satisfont aux exigences de l'arrêté de mai 2001 et de faire pratiquer une évaluation de la fertilité de chacun de ces membres. Enfin, des entretiens psychologiques peuvent leur être proposés.

CONCLUSION

Après une très longue période d'incertitude sur le devenir des patients infectés par le VIH, l'accès à des traitements antirétroviraux plus nombreux et très efficaces permet d'envisager la prise en charge de cette pathologie comme celle de n'importe quelle pathologie chronique.