L'épidémie en milieu hospitalier

DÉFINITION

Une épidémie peut se définir par une augmentation significative de la fréquence d'une maladie infectieuse par rapport à ce qui est observé habituellement. Cette définition repose non sur des critères microbiologiques mais sur des données épidémiologiques. Une épidémie en milieu hospitalier peut revêtir plusieurs aspects et se propager considérablement dans le microcosme que constitue l'établissement de soin, avec de lourdes conséquences sur le personnel soignant (absentéisme) et sur les malades.

Ce sont, parfois, la gravité et le phénomène de transmission face à l'agent infectieux (Sras, fièvre hémorragique virale...) qui poussent les autorités sanitaires à mettre en place des procédures rigoureuses, permettant de limiter au maximum la propagation d'une maladie gravissime et hautement contagieuse.

Enfin, les maladies nosocomiales correspondent en partie à la définition d'épidémie par l'augmentation des cas d'infections dans un même service ou dans une même structure, ou bien encore chez des patients soumis aux mêmes influences. Si les maladies sont différentes dans leur expression et leur mode de transmission, les mesures de vigilance et de surveillance, ainsi que la prise en charge de l'environnement et des malades afin de limiter la propagation de l'agent infectieux sont similaires.

SPÉCIFICITÉ DU MILIEU HOSPITALIER

Le milieu hospitalier constitue un véritable microcosme, où la promiscuité d'une part, et la réalisation de soins plus ou moins invasifs chez des patients parfois fragiles d'autre part, favorisent la dissémination de ces agents infectieux. Le personnel peut être également infecté, mais agit le plus souvent comme vecteur de transmission du germe d'un patient à l'autre. En cas d'épidémie dans la population générale, les malades sont hospitalisés, et susceptibles à leur tour de contaminer le personnel soignant, les visiteurs et les autres malades.

Au sein des centres hospitaliers, le mauvais usage des antibiotiques a sélectionné également ces dernières décennies des souches bactériennes multirésistantes aux antibiotiques, et propices à générer des infections particulièrement difficiles à traiter.

Enfin, la grande concentration de patients fragiles ou immunodéprimés favorise grandement les transmissions et la dissémination des agents infectieux. La prise de conscience de ces situations et la volonté institutionnelle de lutter efficacement contre ces infections amènent l'ensemble des intervenants à prendre des mesures draconiennes afin de protéger tous les patients du risque de contracter une infection durant leur hospitalisation.

PATIENTS À RISQUE ET ISOLEMENT PROTECTEUR

Outre le risque standard d'une population malade, affaiblie et vivant dans une relative promiscuité, le milieu hospitalier accueille en son sein des individus hautement fragilisés face au risque de contamination par un agent infectieux. Ces patients à haut risque sont porteurs d'une pathologie particulière ou sous traitement, induisant une immunodépression sévère : sida, patients greffés, neutropénie sévère, aplasie médullaire, grands brûlés...

Afin de les protéger des germes banals venant de l'extérieur, un isolement protecteur est mis en place de manière plus au moins marquée en fonction de leur fragilité face au risque infectieux. Les aspects essentiels de ces mesures de protection contre l'intrusion de germes contaminant concernent :

- l'isolement géographique : chambre individuelle, sas d'entrée, sas d'entrée dans le service, etc. ;

- le traitement de l'air : chambre en surpression, avec haut renouvellement d'air filtré, éventuellement mise sous flux laminaire ;

- la maîtrise de l'eau : filtration avec changement fréquent des filtres, contrôles bactériologiques fréquents, maintenance et entretien régulier de la robinetterie ;

- l'organisation des soins : personnel compétent, formé au respect absolu des règles d'hygiène. Hygiène des mains (lavage ou solution hydro-alcoolique), port de masque et de surblouse à usage unique, éventuellement de surchaussures et de charlotte. Utilisation de matériel réservé à la chambre individuelle ou à usage unique, linge stérile, vaisselle désinfectée ;

- la réglementation des visites : suppression ou stricte réglementation des visites, couloirs spécifiques de circulation des visiteurs derrière des baies vitrées.

Ces mesures d'isolement protecteur ont pour but de protéger ces patients fragiles dans des conditions standard, mais doivent être encore plus strictement instaurées en cas de suspicion de risque épidémique et infectieux dans la structure hospitalière.

MODES DE TRANSMISSION

Selon les différents agents infectieux, on dénombre trois voies de transmission.

Transmission par contact. Contact physique direct entre un sujet infecté et un sujet sain, soit entre deux patients, soit entre patient et visiteur, soit enfin entre patient et personnel soignant, notamment lors des soins ou par contact indirect avec un objet relais entre la source et l'hôte réceptif.

Transmission aérienne. Les micro-organismes se disséminent dans des gouttelettes de condensation en suspension dans l'air ambiant ou dans des particules de poussière. Ils sont ensuite inhalés par l'hôte réceptif se trouvant dans la même pièce, ou parfois à une distance plus grande selon les facteurs environnementaux.

Transmission par des vecteurs vivants. Plus rares dans les pays développés, les vecteurs vivants sont les moustiques, les rats, les oiseaux...

MALADIES À DÉCLARATION OBLIGATOIRE

Vingt-six maladies font l'objet, dès leur diagnostic par des biologistes et des médecins, d'une obligation de déclaration à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) qui transmettra ensuite les données nationales à l'Institut de veille sanitaire (InVS). Les 26 maladies à déclaration obligatoire (MDO) sont :

- botulisme ;

- brucellose ;

- charbon ;

- choléra ;

- diphtérie ;

- fièvres hémorragiques africaines ;

- fièvre jaune ;

- fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;

- infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B ;

- infection par le VIH, quel qu'en soit le stade ;

- infection invasive à méningocoque ;

- légionellose ;

- listériose ;

- orthopoxvirus dont la variole ;

- paludisme autochtone ;

- paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer ;

- peste ;

- poliomyélite ;

- rage ;

- saturnisme de l'enfant mineur ;

- suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ;

- tétanos ;

- toxi-infection alimentaire collective ;

- tuberculose ;

- tularémie ;

- typhus exanthématique.

Grâce à l'étude épidémiologique de toutes ces données, ces organismes d'État peuvent surveiller l'état de santé de la population française, et donner l'alerte aux autorités sanitaires en cas d'épidémie avérée. Des mesures adéquates sont alors prises pour renforcer la formation des professionnels de santé, les aider dans leur prise de décision, limiter la propagation de la maladie, définir des centres hospitaliers de référence où sont pris en charge les patients. Parallèlement à cela, le travail épidémiologique cherche à comprendre le mécanisme initial ayant favorisé l'épidémie, afin d'instaurer des moyens de prévention efficace.

LÉGIONELLOSE

La maladie des légionnaires, ou légionellose, bien que peu fréquente, est responsable d'épidémies en milieu hospitalier. Son taux de létalité peut être élevé, particulièrement chez les patients immunodéprimés, mais aussi les diabétiques, les insuffisants respiratoires. Les bactéries responsables de cette maladie à déclaration obligatoire sont hydrotelluriques et présentes dans la plupart des eaux douces. À l'hôpital, elles se développent dans des eaux stagnantes et lorsque la température se situe entre 25 ° et 45 °.

La phase d'incubation varie de deux à dix jours. Les symptômes de la légionellose sont similaires à ceux de la grippe dans un premier temps, avec des signes d'infection respiratoire. En cas de légionellose, la fièvre s'élève et des douleurs musculaires très importantes apparaissent, une asthénie, puis une pneumonie, une insuffisance rénale ou respiratoire, parfois un état de choc. Le traitement précoce par antibiotiques est capital chez les sujets fragiles et à risque, qui font le plus souvent des formes sévères, voire mortelles.

Devant un cas de légionellose nosocomiale, il est capital de rechercher l'origine de la contamination par une enquête épidémiologique et technique, ainsi qu'une série de prélèvements bactériologiques recherchant la présence de légionelles à l'hôpital ou au centre de soins dans les circuits d'eau et de climatisation.

Les moyens de lutte et de prévention de la colonisation de ces circuits par la bactérie sont :

- les circuits d'eau : connaissance et maîtrise du réseau, remise en état du circuit d'eau avec circulation fluide, sans bras mort, et dont chaque point de prélèvement d'eau chaude est supérieur à 55 °.

- les points d'eau : entretien des points et détartrage, si filtres terminaux, respect de la procédure de changement.

ASPERGILLOSE

L'aspergillose est due à des champignons filamenteux dont la présence dans l'air ambiant non traité est banale, sous forme de spores en suspension. Chez les patients profondément immunodéprimés, l'aspergillose peut être invasive, et gravissime. Après une contamination par voie aérienne chez ces patients fragiles par inhalation des spores, il y a colonisation massive de tout l'arbre bronchique par des filaments, avec destruction de l'épithélium avoisinant. Peu à peu apparaît une pneumopathie nécrosante, avec possibilité de dissémination secondaire par emboles vasculaires aux autres organes, tels que le cerveau, le coeur, le rein, le foie ou la peau. Le pronostic de la forme invasive de la maladie est très sombre, létal dans 90 % des cas. L'aspergillose est l'une des infections opportunistes chez les immunodéprimés les plus difficiles à traiter. La prévention chez les patients à haut risque (isolement protecteur) et la maîtrise environnementale (mesures particulières pendant les travaux +++, interdiction des plantes en pot dans les hôpitaux, nettoyage et bionettoyage, respect strict des mesures d'hygiène...) restent les axes principaux de lutte contre l'aspergillose.

SRAS

La réapparition récente de cas de Sras en Asie du Sud-Est et en Chine a amené l'InVS et la Direction générale de la santé (DGS) à formaliser une procédure d'alerte et de conduite à tenir en cas de suspicion de résurgence de la maladie sur notre territoire. Rappelons qu'en mars 2003, une Canadienne était revenue de Hong Kong avec des symptômes de la grippe. À son contact, une véritable épidémie avait touché Toronto, avec un bien triste bilan : 43 morts, 251 personnes infectées et 15 000 Canadiens mis en quarantaine. Les signes d'appel devant faire évoquer le diagnostic de pneumopathie atypique chez un patient sont :

- fièvre > 38 °C, associée à des signes de pneumopathie aiguë avec atteinte des voies respiratoires (dyspnée, gêne respiratoire, toux...) et une radiographie pulmonaire montrant des infiltrats interstitiels localisés ou diffus, unis ou bilatéraux ;

- contexte et interrogatoire évocateur : séjour dans un pays où il existe un risque de transmission active de la maladie, ou patient travaillant dans un laboratoire ayant manipulé des prélèvements contenant le coronavirus du Sras ;

- la survenue de plus de deux cas de pneumopathies aiguës non spécifiques en moins de dix jours au sein du personnel soignant, ou parmi les malades ou les visiteurs d'un même service, doit donner l'alerte. La confirmation du diagnostic se fait en deux à trois jours, par PCR, et sur deux prélèvements successifs.

La conduite à tenir préconisée en cas de forte suspicion de Sras est :

- alerter les autorités de santé (Drass, InVS) ;

- isolement septique strict et port d'un masque type chirurgical (patient) associé à des mesures de protection des soignants (masque type FFP2) ;

- transférer immédiatement le patient par le Samu vers un hôpital référent en isolement strict ;

- investigations paracliniques afin d'établir un éventuel diagnostic différentiel (autres infections respiratoires virales, Adénovirus, infections à mycoplasme, Chlamydiae ou légionellose) et rechercher la présence du coronavirus du Sras ;

- identifier les sujets en contact et organiser leur mise en « quarantaine » avec isolement pendant dix jours, accompagné d'un suivi médical quotidien, soit à l'hôpital s'il s'agit de patients, soit à leur domicile pour le personnel soignant et les visiteurs. À la moindre apparition de fièvre, de toux ou de tout autre signe respiratoire, ils doivent immédiatement porter un masque type chirurgical, être considérés comme potentiellement porteurs du Sras et transférés par le Samu vers un centre de référence.

FIÈVRE HÉMORRAGIQUE VIRALE

Parmi les épidémies redoutées des pouvoirs publics, la fièvre hémorragique à virus Ébola. Elle se caractérise par sa haute virulence. Létale chez la majorité des patients contaminés, elle s'exprime de manière récurrente, notamment en Afrique.

D'apparition brutale, les cas sont souvent diagnostiqués en milieu hospitalier, et le personnel soignant souvent contaminé. Son diagnostic est suspecté devant un patient revenant depuis moins de trois semaines d'une zone où sévit l'épidémie et qui présente de la fièvre, une atteinte cutanéomuqueuse, des signes digestifs, des signes hémorragiques, des signes de choc. L'épidémie zaïroise de 1995 a touché 96 personnes, dont un tiers appartenant au personnel soignant. Le cas index était un des techniciens du laboratoire de l'hôpital de Kikwit, au Zaïre.

Avec la circulation mondiale des populations, l'éventualité de recevoir dans nos services un patient atteint du virus Ébola est loin d'être négligeable. La stratégie de santé publique est alors de :

- définir un centre de référence avec plateau technique, personnels expérimentés et formés à cette pathologie spécifique ;

- mettre en place des mesures préventives face au grand risque de transmission et de propagation du virus (identification, isolement strict du patient, protection ++ du personnel, gestion des déchets et liquides biologiques hautement virulents).

Le problème de la structure d'accueil spécifique et hautement sécurisée peut être envisagé par la construction d'unités de pathologies infectieuses traditionnelles hors situation épidémique, mais que l'on pourrait activer afin de permettre l'accueil de ces patients hautement contagieux. Ces unités doivent être construites en tenant compte des contraintes maximum de sécurité (air filtré, pression négative, chambre individuelle avec fût hermétique pour l'élimination des déchets, etc.) et le personnel y travaillant formé à la gestion du risque infectieux.

GERMES MULTIRÉSISTANTS

Certains patients, et soignants aussi parfois, sont porteurs chroniques de germes multirésistants aux antibiotiques, parfois sans symptôme clinique s'ils sont colonisés ou porteurs sains.

La difficulté est de dépister ces individus afin de limiter le risque de transmission de ces bactéries aux autres patients hospitalisés.

Les principaux agents infectieux de ce groupe sont :

- les staphylocoques dorés résistants à la méticilline (Sarm) ;

- les klebsielles productrices de bêtalactamase à spectre élargi (KBLSE) ;

- les Pseudomonas ;

- les Acinetobacter ;

- les mycobactéries atypiques résistantes ;

- les entérocoques vanco-R.

Les mesures préconisées sont l'identification des malades colonisés et/ou infectés, leur dépistage, l'isolement du patient ou le regroupement des malades porteurs des germes issus d'une même souche dans une même unité géographique avec chambre particulière à toilettes individuelles. La signalisation du patient doit être claire et visible : code visuel standardisé sur la porte de la chambre, sur le dossier médical et paramédical, sur la fiche de liaison en cas de transfert vers un autre hôpital. De manière plus générale, le contrôle de l'environnement (air, eau, nourriture), de la désinfection et de la stérilisation du matériel, ainsi que le strict respect des procédures et des protocoles de soins, permettent de limiter les risques de transmission de ces souches.

La lutte contre les germes multirésistants est devenue ces dernières années une véritable priorité. Les établissements hospitaliers, grâce aux stratégies définies et mises en place par les comités locaux de lutte contre les infections nosocomiales (C-Clin), ont pris conscience de l'importance essentielle de cette véritable démarche de santé publique de protection des patients hospitalisés.

VEILLE SANITAIRE

La prise en charge rapide et la détection précoce d'une épidémie nécessitent la mise en place d'un système d'alerte rapide et efficace.

La surveillance constante de toute survenue d'événements anormaux doit être réalisée aussi bien au sein du service clinique que dans le laboratoire de microbiologie. Outre les maladies à déclaration obligatoire à la Ddass, chaque centre hospitalier a des référents qui doivent centraliser, étudier et signaler aux autorités de santé si nécessaire la survenue ou la recrudescence de pathologies infectieuses.

D'autres organismes travaillent plus particulièrement sur les maladies nosocomiales, comme la Société française d'hygiène hospitalière (SFHH) ou le Comité technique national de lutte contre les infections (CTIN), relayé dans les régions par les différents C-Clin, promulguant conseils, et protocoles de soin pour aider les professionnels de terrain à travailler dans des conditions optimum, afin de limiter au maximum le risque de transmission des différents agents infectieux.

ISOLEMENT SEPTIQUE

Le but de l'isolement des patients infectés, appelé également isolement septique, est de prévenir, par des mesures géographique et technique, la propagation des agents infectieux contaminant vers le personnel, mais aussi et surtout vers les autres patients hospitalisés.

Le degré d'isolement du patient sera évalué selon l'agent infectieux incriminé, sa virulence et son mode de transmission.

Précautions standard. Isolement en chambre individuelle, avec toilette, mesures d'hygiène générale et de prévention concernant les produits sanguins et biologiques comprenant lavage fréquent et antiseptique des mains, port par les soignants de gants, masques, blouse et surblouse, prise en charge des déchets des patients suivant une filière spécifique au risque infectieux.

Autres précautions. À ces précautions standard s'ajoutent des mesures spécifiques au mode de transmission.

Isolement respiratoire. L'isolement respiratoire est mis en place s'il y a risque de transmission aérienne du germe : pression négative de la chambre, six à douze renouvellements d'air par heure, avec élimination vers l'extérieur après filtration, porte de la chambre fermée.

Port d'un masque pour tout entrant et pour le patient, avec un pouvoir de filtration en fonction de l'agent infectieux (0,1 l par exemple pour la tuberculose).

Prévention de la transmission par contact. Mesures barrières, gants et lavage des mains fréquent ++, blouse et surblouse, matériel à usage unique ou réservé à la chambre (thermomètre, stéthoscope, bassin, petit matériel de soin).

CONCLUSION

Le risque épidémique en milieu hospitalier est bien réel. Ce sont l'ensemble des partenaires, personnels soignants sur le terrain, hygiénistes, épidémiologistes, instances de veille sanitaire, pouvoirs publics, qui doivent axer leurs efforts pour lutter conjointement, le plus efficacement possible, contre les risques infectieux. Réussir tout à la fois à soigner les patients infectés en protégeant les autres malades du risque de contamination est réellement le but essentiel à atteindre.

Enfin, le personnel lui-même doit savoir se protéger au mieux contre les différents risques infectieux afin d'être capable de continuer à mener à bien sa mission de soin et d'aide aux malades, tout en restant indemne.