La sécurité sanitaire

Qu'est-ce que la sécurité sanitaire ? En fait, elle consiste surtout à éviter une altération de la santé d'une population, susceptible de déclencher une crise sanitaire. Cette dernière qualifie l'apparition brutale d'un phénomène morbide au sein d'une collectivité, ou encore la prise de conscience soudaine qu'un problème sanitaire sérieux est en train de se produire. En temps normal, la sécurité sanitaire est assurée, c'est-à-dire que la gestion des risques sanitaires est assurée. Les risques sanitaires ainsi gérés n'en sont pas pour autant éradiqués, mais maîtrisés. Contrôler ces risques, c'est d'abord assurer la surveillance sanitaire. La sécurité sanitaire repose sur un équilibre fragile où le système de santé dans son ensemble joue son rôle. L'apparition d'une crise sanitaire marque ainsi un point de rupture au sein de cet équilibre : il s'ensuit un dérèglement de tout le système avec une sollicitation accrue de l'action publique. Parler de sécurité sanitaire revient d'abord à parler de l'organisation de notre système de veille et d'alerte, mais aussi de la manière dont les décisions sont prises.

SANG CONTAMINÉ

En France, la notion de sécurité sanitaire est née d'une crise qui a révélé de façon criante et dramatique la faiblesse de notre système de santé en matière de gestion des risques. Il s'agit, au milieu des années 80, de l'affaire du sang contaminé et de ses mises en examen, en plus d'ex-dirigeants du Centre national de la transfusion sanguine (ex-Agence française du sang devenue ensuite Établissement français du sang), de responsables politiques au plus haut niveau. Plus de 1 300 hémophiles et 2 600 transfusés avaient été contaminés par le virus du sida.

Bien après, la survenue de la maladie de Creutzfeld-Jacob chez des sujets jeunes traités par l'hormone de croissance, puis l'affaire de la « vache folle », ont mis en cause l'organisation de la sécurité sanitaire en France, voire en Europe. Ce dernier scandale a mis en lumière les problèmes d'intérêts divergents entre le poids économique représenté par l'agriculture, et la sécurité sanitaire des consommateurs. Ensuite, la crise de l'amiante et son implication dans la survenue de cas de mésothéliomes, a cruellement traduit le besoin d'une meilleure implication des industriels dans la prise en compte des risques professionnels.

PROPAGATION DE LA CRISE

Ainsi, le rôle de l'action publique dans le maintien de la sécurité sanitaire n'est pas chose aisée. En effet, il lui faut être garante du plus haut niveau de sécurité pour la population, tout en maintenant une certaine cohésion sociale entre divers acteurs aux motivations parfois éloignées (industriels, lobbies économiques, consommateurs...). Plus récemment, la propagation du Sras (syndrome respiratoire aigu sévère) a révélé de manière effrayante la rapidité avec laquelle une crise sanitaire pouvait se propager à travers le monde. Dans la gestion de toute crise sanitaire, la légitimité de l'action publique se pose, car elle est souvent associée à une restriction de libertés (mise en quarantaine par exemple). Ainsi, pour le Sras, l'Organisation mondiale de la santé a connu parfois des difficultés pour convaincre du bien-fondé de ses recommandations (éviter les pays à risque, mesures à prendre dans les aéroports...). Enfin, le drame qu'a connu la France en août 2003 lors de la canicule (15 000 décès !) a mis en exergue la manière imprévisible et soudaine avec laquelle peut surgir une crise sanitaire, ainsi que les failles du système de santé en pareil cas. « L'affaire du sang contaminé a fait prendre conscience de la nécessité pour les pouvoirs publics d'organiser un système qu'on appelle dans son ensemble "sécurité sanitaire" et qui permet de distinguer les fonctions : décision, expertise et veille, observe le Pr Denis Zmirou-Navier, directeur scientifique de l'Afsse (Agence française de sécurité sanitaire environnementale)... Or, parmi les crises les plus marquantes, le rôle distinctif de ces différentes instances était assez emmêlé, assez confus. »

ÉTATS, DRASS ET DDASS

En ce qui concerne l'organisation de la sécurité sanitaire en France, l'État fixe les grands objectifs de santé publique, comprenant notamment la prévention, la veille sanitaire et la lutte contre les principales causes de morbidité et mortalité (maladies cardiovasculaires, cancers, accidents, conduites addictives...). Le ministère de la Santé et de la Protection sociale assure en premier lieu ces missions, avec l'aide d'autres ministères qui interviennent de façon complémentaire. Au sein du ministère de la Santé, la DGS (Direction générale de la santé, ayant à sa tête le professeur William Dab) définit les actions de prévention, de surveillance et de gestion des risques sanitaires. S'agissant des risques liés aux milieux, le ministère de la Santé agit en liaison avec le ministère chargé de l'Environnement. Les Drass élaborent et mettent en oeuvre la politique de veille sanitaire au niveau de la région, exercent une mission d'information et de prévention des risques auprès des professionnels et du grand public, et ont un rôle d'inspection et de contrôle dans le domaine pharmaceutique. Les Ddass assurent la gestion du risque sanitaire dans un cadre interministériel en matière d'environnement (eau, air, aliments...), de soins et de produits sanitaires, et exercent des missions de contrôle et de police sanitaire (produits médicaux, aliments, milieux de vie).

ET L'INFIRMIÈRE ?

C'est à ce niveau déconcentré que l'on trouve les infirmières de santé publique. Claudine Edel est l'une d'elles. Référente de l'Anidesp (cf. encadré p. 38) pour la région Est, elle exerce à la Drass d'Alsace. Du fait de la mutualisation des services de santé publique départementaux et régional dans la région, ainsi que de l'absence de poste d'infirmières dans le département 68, elle partageait jusqu'à présent son temps de travail entre deux départements (une nouvelle infirmière est en poste au 1er décembre en Ddass 68).

Ses missions s'inscrivent dans le cadre de la politique nationale de santé publique, et sa mise en oeuvre en Drass et Ddass (coordination de la mise en oeuvre départementale de divers programmes, tel le Praps(1), participation aux exercices de planification, comme le Sros(2)). Le champ de ses interventions est vaste et comprend notamment la sécurité sanitaire, pratique la plus répandue. Claudine Edel, sous la responsabilité du médecin inspecteur de santé publique chargé de ce domaine, gère les procédures d'alerte, effectue les enquêtes et le suivi des maladies à déclaration obligatoire. Par exemple : une fois la déclaration de la maladie faite par le médecin ayant diagnostiqué le cas, l'IDE doit vérifier la conformité de la fiche de déclaration, contacter le déclarant pour voir quelles sont les mesures immédiates que ce dernier a prises, et mettre en place d'éventuelles investigations complémentaires afin de prévenir d'autres cas. Bref, il s'agit d'un réel travail d'enquête. Le médecin inspecteur de santé publique sera chargé de la transmission des informations chez le préfet. Ce dernier décide de la suite à donner en matière de communication auprès du grand public.

UNE FONCTION PEU « LISIBLE »

« Nous ne sommes plus des praticiens de soins, estime Claudine Edel, mais notre rôle est de protéger une population. Notre compétence est au service d'une population. De par notre décret de compétence, nous avons un rôle à jouer dans la prévention, dans l'éducation pour la santé et dans les soins communautaires(3). En revanche, nous n'avons aucun statut spécifique. Notre rôle est moins clair que celui des collègues de la médecine préventive ou de l'Éducation nationale. Il n'y a pas de conditions strictes d'embauches, hormis celle du diplôme d'État d'infirmière, et éventuellement d'une expérience en santé publique. La santé publique n'est pas une spécialisation infirmière en tant que telle. L'absence de réglementation spécifique sur le métier compromet la lisibilité de notre fonction. » Les missions de Claudine ? Par exemple, elle participe à l'élaboration du Sros Alsace en mettant à profit son expérience de soignante en soins palliatifs. Elle participe donc au groupe de travail piloté par le médecin inspecteur de santé publique sur les soins palliatifs dans le cadre du Sros. « Dans le cadre de la veille sanitaire, observe Claudine Edel, j'ai bénéficié d'une formation sur un logiciel d'anonymisation utilisé dans le cadre de la déclaration des maladies obligatoires, et sous la direction de l'Institut de veille sanitaire à Rennes. J'ai aussi bénéficié d'une formation en épidémiologie sur l'utilisation du logiciel Epi-info, et je participe régulièrement aux journées scientifiques de l'InVS où se rencontrent des experts et autres professionnels de la veille sanitaire. »

VIGILANCES SANITAIRES

Au niveau des établissements de santé, la sécurité sanitaire se concrétise à travers les vigilances. D'après François Ponchon, directeur d'hôpital(3), « la mise en place des vigilances sanitaires au niveau des établissements hospitaliers est un véritable droit pour le patient dont la sécurité doit être garantie. Les vigilances sanitaires constituent une veille sanitaire permanente dont les objectifs sont le signalement, l'enregistrement, le traitement et l'investigation des événements indésirables, et des incidents liés à l'utilisation de produits thérapeutiques, ainsi que leur traçabilité et la réponse aux alertes sanitaires ». Ces vigilances ont ainsi un rôle important dans la prévention de l'apparition de ces événements indésirables. À côté de l'administration se trouvent un certain nombre d'organes de conseil tels le HCSP (Haut comité de la santé publique) ou le futur Comité national de santé publique institué par la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Ce comité a pour missions (article 2) « de coordonner l'action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention, d'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population, de contribuer à l'élaboration de la politique du gouvernement dans les domaines de la sécurité sanitaire et de la prévention et d'en examiner les conditions de financement ».

L'organisation de la sécurité sanitaire a été largement revue par la loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire. Son but était de permettre aux décideurs de disposer d'outils plus adaptés d'évaluation et de gestion des risques. Ce texte a créé le Comité national de la sécurité sanitaire (CNSS). Présidé par le ministre de la Santé, le CNSS analyse les événements susceptibles d'affecter la santé de la population et confronte l'ensemble des informations disponibles. Il coordonne la totalité des nouvelles agences. Ce comité sera intégré dans le futur Comité national de santé publique.

Sous la forme d'établissements publics de l'État, la loi du 1er juillet 1998 a également créé l'InVS (Institut national de veille sanitaire), qui a succédé au RNSP (Réseau national de santé publique). Il est notamment chargé de détecter toute menace pour la santé publique, d'alerter les pouvoirs publics, et d'effectuer des recherches sur les risques sanitaires ; l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui assure les vigilances de l'ensemble des produits de santé ; l'Afssa (Agence française de sécurité sanitaire des aliments), chargée d'évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que présentent les aliments.

SÉCURITÉ DE L'ENVIRONNEMENT

L'Afsse (Agence française de sécurité sanitaire environnementale) est la dernière née des agences. Créé par la loi n° 2001-398 du 9 mai 2001, cet établissement administratif public de l'État est placé sous la tutelle des ministres chargés de l'Environnement et de la Santé. Il est dirigé par le Dr Michèle Froment- Védrine et fonctionne depuis l'année 2003. Son effectif compte une trentaine de personnes (personnel permanent). Le professeur Denis Zmirou-Navier (cf. encadré ci-dessus) en est le directeur scientifique depuis sa création. L'Afsse a pour missions de contribuer à assurer la sécurité sanitaire dans le domaine de l'environnement et d'évaluer les risques sanitaires liés à l'environnement. Pour cela, cette agence rassemble et synthétise l'information scientifique sur les dangers et les risques liés à la qualité des milieux de vie ; il conseille les pouvoirs publics sur les mesures de nature à maîtriser ces risques, et apporte au public des informations validées sur les relations entre la santé et la qualité de l'environnement.

Les avis et recommandations de l'Afsse sont rendus publics et sont consultables sur son site Internet (téléphonie mobile et santé, pollutions environnementales...). Pour le Pr Zmirou-Navier, l'Afsse n'a pas les mêmes fonctions que d'autres agences tels l'InVS ou l'Afssa. Outre le fait qu'elle ne comprend actuellement qu'une quarantaine de personnes, elle a été conçue avant tout comme tête de réseau pour structurer l'expertise des risques environnementaux et conseiller le gouvernement. Ce qui implique un rôle d'animation et de coordination des diverses structures publiques, parapubliques et/ou privées, qui concourent à la connaissance en matière de risque environnemental. L'Afssaps, quant à elle, se distingue des autres agences par le fait qu'elle a aussi une fonction de police sanitaire (contrôle et pénalise le cas échéant).

L'Afsse comprend trois départements (cf. organigramme p. 38)(5) :

- le département des expertises intégrées : il s'occupe en particulier des dossiers concernant la pollution atmosphérique et la qualité de l'air dans l'habitat, les risques liés aux substances chimiques, les nuisances liées au bruit ;

- le département risques, société, recherche, qui apporte un soutien à des travaux de recherche et développe des actions d'information et de débat public ;

- le département valorisation scientifique, qui rassemble les outils et développe les méthodes nécessaires à l'évaluation des risques.

Cette agence a contribué au PNSE(6) en assurant le secrétariat scientifique depuis le comité d'orientation jusqu'à sa publication. Ellle a aussi contribué à sa rédaction grâce à son travail d'expertise. Ce plan publié en juin 2004 répond à une demande gouvernementale de septembre 2003, en réponse aux risques sanitaires liés à l'environnement.

RÉSEAU MAILLÉ

On peut également citer l'EFS (Établissement français du sang), qui succède à l'Agence française du sang en 2000, et devient l'opérateur unique en matière de transfusion sanguine. Son travail se fait en collaboration avec l'Afssaps, qui gère par exemple l'hémovigilance ; l'IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire), créé par la loi sur l'Afsse (2001), chargé d'une mission de veille en matière de radioprotection ; l'Anaes (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) créée en 1997, qui a une mission de surveillance de la qualité des établissements de santé et contribue ainsi à la sécurité des soins ; l'INPES (Institut national de prévention et d'éducation pour la santé) créé par la loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (il a succédé au Comité français d'éducation pour la santé), qui exerce une fonction d'expertise et de conseil en matière d'éducation et de promotion pour la santé. Il facilite aussi la mise en oeuvre de programmes de prévention et anime un réseau national d'associations disposant d'un ensemble de ressources (documentaires, pédagogiques...) accessibles aux professionnels et au grand public ; l'ENSP (École nationale de la santé publique) qui deviendra, par la loi du 9 août 2004 l'EHESP (École des hautes études en santé publique), implantée à Rennes, qui forme de nombreux professionnels de santé (médecins inspecteurs de santé publique, directeurs d'hôpitaux, inspecteurs des affaires sanitaires et sociales...) et conduit une activité de recherche. Cet établissement assure aussi la coordination de la BDSP (Banque de données en santé publique), service d'informations en ligne destiné aux professionnels des secteurs sanitaire et social.

UN DOMAINE PLURIDISCIPLINAIRE

Au-delà de cet aspect « morcelé » dont souffre encore l'organisation de notre système de santé, il est intéressant de replacer la notion de sécurité sanitaire au sein d'un concept beaucoup plus large : celui de la santé publique. Ainsi, la protection de la santé comporte, en plus du domaine purement curatif, la réduction des risques (prévention), la promotion (implication des usagers) et la réhabilitation (réinsertion des malades au sein de la société). Il s'agit donc d'un domaine pluridisciplinaire associant chercheurs, universitaires, décideurs et professionnels de divers horizons. Cette pluridisciplinarité est censée répondre à une demande sociale forte en matière de protection de la santé. Dernière question : la sécurité sanitaire en France est-elle désorganisée ? Denis Zmirou-Navier parle plutôt d'un système encore expérimental, et souligne l'apport de la loi relative à la politique de santé publique, qui « contribue à établir d'abord des objectifs, à clarifier les fonctions respectives de l'État, de l'assurance maladie dans son domaine, à donner également un poids important au niveau déconcentré ou décentralisé, selon le cas, avec la mise en place de structures régionales, et annonce un certain nombre d'objectifs prioritaires. Il y a dans cette loi des éléments structurants forts .»