Le traitement antalgique

La fréquence de la douleur augmente avec l'âge, puisque 45 à 70 % des personnes de plus de 65 ans ont une pathologie douloureuse.

Le traitement étiologique de la douleur constitue la solution idéale mais, bien souvent, on est amené à prescrire des antalgiques.

Le risque d'effets indésirables des médicaments est 2 à 7 fois plus élevé chez les patients de plus de 65 ans. La cause la plus fréquente de ces effets est une posologie inadaptée.

Fonction rénale

L'élimination des médicaments par les voies urinaires se fait plus difficilement chez la personne âgée, car la fonction de filtre du rein s'altère avec le temps.

La clairance de la créatinine est un bon reflet de la fonction rénale, et doit être prise en compte lors de la prescription des antalgiques, en particulier des morphiniques.

Fonction hépatique

Le foie métabolise les médicaments qui pénètrent dans l'organisme. Son efficacité diminue avec l'âge.

État nutritionnel

L'appétit diminue avec l'âge. On observe donc des états de dénutrition, en particulier chez les malades âgés hospitalisés ou vivant en institution.

Polyprescription

La polyprescription medicamenteuse est fréquente en gériatrie. Elle est source de complications, du fait de l'interaction des médicaments.

Évaluer la douleur

La prescription d'antalgiques se fait après évaluation de l'intensité de la douleur selon les trois paliers de l'OMS.

Le palier 1 correspond au traitement des douleurs légères. On utilise surtout le paracétamol, mais aussi les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L'aspirine s'utilise rarement comme antalgique chez la personne âgée, en raison du risque hémorragique qu'elle génère. Les AINS sont toujours accompagnés d'un protecteur gastrique. La fonction rénale et la tension artérielle sont alors surveillés attentivement, en particulier en cas de traitement anti-hypertenseur au long cours.

Le palier 2 correspond aux douleurs modérées. On utilise les opioïdes faibles de type codéine. La constipation est l'effet indésirable le plus fréquent. Elle peut se compliquer de fécalome, et même générer une confusion mentale chez la personne âgée, en mauvais état général. Il est important de prescrire dans le même temps un laxatif, ou de surveiller la fonction digestive pendant toute la durée du traitement. Le palier 3 correspond aux douleurs intenses. On utilise les opioïdes forts comme la morphine. On débutera le traitement à faible dose : 5 mg de morphine toutes les quatre heures, voire 2,5 mg toutes les quatre heures puis l'on adaptera le traitement en fonction de l'antalgie obtenue. La surveillance doit être stricte. Les effets indésirables les plus fréquents chez la personne âgée sont la constipation - qui doit être prévenue - les nausées et les vomissements, généralement transitoires, qui bénéficient de traitements symptomatiques, la rétention urinaire surtout en cas d'adénome prostatique, la somnolence, la confusion mentale.

Coantalgiques

Les coantalgiques comprennent :

- les corticoïdes, qui peuvent être très efficaces dans le traitement des douleurs inflammatoires et ont l'avantage de stimuler l'appétit ;

- les antidépresseurs tricycliques et surtout les antiépileptiques, utilisés à petites doses pour traiter les douleurs neurogènes ;

- les antispasmodiques ;

- les myorelaxants.

A surveiller

Les antalgiques sont très utiles et très prescrits en gériatrie, mais ils peuvent provoquer des effets indésirables. Il faut les prévenir dès le début du traitement par la prise de médicaments adjuvants adaptés. La posologie initiale des opiacés est le plus souvent faible puis adaptée secondairement en fonction du résultat thérapeutique et de la tolérance. La surveillance de l'évolution de la douleur, des fonctions vitales, de l'état de conscience et de l'élimination digestive et urinaire, s'avère capitale dans l'adaptation du traitement antalgique chez la personne âgée.