Un mal sous-estimé

La douleur des hommes et des femmes âgés suscite un intérêt croissant depuis que l'on reconnaît la réalité indiscutable de deux phénomènes, à savoir l'inéluctabilité du vieillissement de la population en France et en Europe d'une part, et l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge d'autre part.

Spécificités

Néanmoins, dans la pratique quotidienne des soins, la douleur des personnes âgées n'occupe pas encore la place qui devrait lui revenir en médecine. Elle demeure un champ négligé, méconnu, voire méprisé. En effet, trop souvent encore, la douleur gériatrique n'est pas identifiée en tant que telle. Trop souvent, elle n'est pas appréciée à sa juste intensité. Trop souvent, enfin, elle n'est pas traitée, ou de façon insuffisante ou inadaptée. La douleur de la personne âgée est dotée à nos yeux de quatre spécificités essentielles : sa très grande fréquence clinique ; son extrême polymorphisme étiologique ; sa très grande variabilité d'expression ; enfin, la lourdeur de ses conséquences, tant pour le malade que pour son entourage.

Sa très grande fréquence clinique procède de deux phénomènes totalement indépendants l'un de l'autre, mais qui se conjuguent aujourd'hui : le vieillissement de la population et l'augmentation de la prévalence de la douleur avec l'âge. Les hommes et les femmes âgés sont parmi nous de plus en plus nombreux, et pour longtemps (cf. encadré, p. 11).

L'ensemble du système sanitaire doit donc s'adapter à cette réalité pour répondre de manière adéquate aux besoins de soins de cette population. Et ce, aussi bien au domicile où vit fort heureusement l'immense majorité des hommes et des femmes âgés (81 % des personnes de 80 ans et plus et 64 % des personnes de 90 ans et plus vivent à leur domicile), qu'en institution - maison de retraite, mapad, ehpad, soins de longue durée - où vivent 480 000 personnes de plus de 60 ans (5 % des moins de 80 ans, 20 % des 80 ans et plus et le tiers des plus de 90 ans). Ceux qui vivent en institution sont les plus âgés, les plus malades, et les plus dépendants.

Augmentation de la prévalence

La maladie et la douleur ont été de tout temps associées au vieillissement, comme le prouvent ces quelques proverbes issus de la sagesse populaire : « La vieillesse rend tout le monde malade », « La vieillesse est un hôpital où toutes les maladies sont rassemblées », « Plus on est vieux, plus on est souffrant ».

Les statistiques modernes confirment le simple bon sens ancestral. En effet, selon les données sur la situation sanitaire et sociale en France en 1999 publiées par le ministère de la Santé, les personnes de 65 ans et plus déclarent en moyenne 4,8 maladies et celles de plus de 80 ans 5,4 maladies.

Qui dit maladies dit aussi douleurs. Ainsi, l'on sait depuis maintenant plus de quinze ans, grâce à la célèbre étude épidémiologique de Crook, que la prévalence de la douleur augmente avec l'âge, allant de 25 % chez les plus de 60 ans, à 40 % chez les plus de 80 ans. Depuis, d'autres études effectuées au Canada, aux États-Unis, en Suède, mais aussi en France (étude Paquid, cf. encadré p. 9) sont venues confirmer la fréquence élevée des douleurs, en particulier des douleurs chroniques chez les sujets âgés. On peut retenir, avec le Pr Bruno Brochet, une prévalence de la douleur de 70 à 80 %, et une prévalence des douleurs chroniques proche de 30 % parmi les personnes de plus de 65 ans.

En institution, où la population est plus âgée et plus malade, des taux de prévalence de la douleur compris entre 49 et 83 % ont été rapportés. Mais il faut souligner ici que la douleur est souvent sous-estimée, voire complètement méconnue chez les personnes atteintes de troubles de la communication, particulièrement nombreuses en institution. Et ce, faute d'avoir été dépistée et évaluée avec des outils adaptés.

Extrême polymorphisme étiologique

Les occasions de souffrir sont nombreuses et très variées aux âges élevés. Un certain nombre d'affections réputées douloureuses sont plus spécifiquement gériatriques. Ce sont le zona, l'artérite temporale, la pseudopolyarthrite rhizomélique, la chondrocalcinose, et l'artérite des membres inférieurs.

Mais les cancers au cours desquels la douleur représente un symptôme majeur, notamment en phase avancée, voient pour la plupart des localisations leur incidence augmenter avec l'âge, faisant du cancer une maladie qui atteint surtout des hommes et des femmes âgés. Ainsi, 68 % des décès par cancer chez les hommes, et 75 % chez les femmes, surviennent après 65 ans. Et, toute localisation confondue, en 1995, le rapport des incidences entre les tranches d'âge 80-84 ans et 40-44 ans a été de 14,5 chez les hommes et de 4,5 chez les femmes.

Les maladies ostéo-articulaires constituent le deuxième grand groupe de maladies déclarées par les personnes âgées, juste après les maladies cardiovasculaires. On estime que les douleurs rhumatologiques représentent la cause la plus fréquente de douleur chez les sujets âgés (plus de 50 % des causes de douleur). Et l'arthrose, qui atteint 80 % des hommes et des femmes, provoque des douleurs significatives chez la majorité d'entre eux. Mais les douleurs arthrosiques sont encore trop souvent méprisées. Alors que l'on ne sait pas soigner l'arthrose, qui est une véritable maladie du cartilage et non une simple usure liée à l'âge, on peut soulager les douleurs provoquées par l'arthrose.

Il faut aussi signaler les douleurs neurogènes. Elles sont le plus souvent chroniques et invalidantes. Particulièrement difficiles à traiter, elles nécessitent le recours à des thérapeutiques différentes de celles que l'on utilise pour les douleurs par excès de nociception.

Bien que leurs principales étiologies affectent les sujets âgés, leur diagnostic est souvent méconnu, et leur évaluation insuffisante dans les tranches d'âge élevées. Alors que les douleurs par excès de nociception surviennent sur un système nerveux intact, les douleurs neurogènes se déclenchent en l'absence de stimulation nociceptive, et sont liées aux lésions du système périphérique (douleurs dites neuropathiques) ou du système nerveux central (douleurs dites centrales).

Parmi les douleurs dites neuropathiques, on peut citer les polynévrites diabétique, alcoolique ou toxique, ainsi que les douleurs du membre fantôme après amputation. Tandis que les séquelles d'accidents vasculaires cérébraux sont à l'origine des douleurs dites centrales. Enfin, la maladie de Parkinson évoluée et toutes les pathologies neurologiques invalidantes peuvent être source de douleurs chez les sujets âgés qui en sont atteints.

Signalons enfin les douleurs observées dans les situations de fin de vie, même lorsque le cancer n'est pas en cause.

La majorité des décès surviennent maintenant à un âge avancé (cf. encadré p. 10). Quelle que soit la/les pathologies responsables du processus de fin de vie (insuffisances cardiaque ou rénale, pathologies neurologiques et démentielles, tableaux de polypathologies évoluées...), la douleur constitue, d'après notre expérience clinique, un symptôme beaucoup plus fréquent qu'on ne l'imagine. Liée notamment aux oedèmes et aux rétractions musculaires et tendineuses, survenant au repos ou lors des mobilisations indispensables, elle justifie une prise en charge thérapeutique efficace pour réaliser une fin de vie aussi confortable et paisible que possible.

Enfin, il ne faut pas oublier les douleurs liées aux escarres - 66 % des porteurs d'escarres ont plus de 75 ans - et celles engendrées par les soins et les gestes douloureux, qu'il s'agisse de soins techniques ou de mobilisations, dès qu'ils sont répétés.

Bien évidemment, le diagnostic étiologique de la douleur est toujours fondamental, ne serait-ce d'ailleurs que pour choisir la/les thérapeutiques les plus adaptées, et donc les plus efficaces. Mais ce diagnostic ne doit en aucun cas servir à hiérarchiser les douleurs en fonction de leur cause (maladie maligne ou bénigne, rare ou fréquente...).

Tout homme ou femme âgé qui souffre, mérite la même attention et la même mobilisation thérapeutique vis-à-vis de sa douleur.

Variabilité d'expression

La douleur peut s'exprimer de manière claire et parfaitement explicite. Il peut s'agir alors d'un syndrome douloureux qui nécessite une enquête étiologique précise pour permettre d'engager une prise en charge thérapeutique adaptée.

Mais elle peut aussi aussi s'exprimer par des voies détournées, afin d'entrer en relation avec le médecin ou d'autres soignants, attirer leur attention et obtenir par ce biais le moment d'échange, d'écoute et de chaleur humaine dont certaines personnes âgées ont besoin, notamment lorsqu'elles sont isolées. La douleur est ici un langage du corps qu'il faut savoir écouter pour maintenir la relation, et aborder ensuite d'autres souffrances plus difficiles à verbaliser, très fréquentes parmi les hommes et les femmes âgés (sentiment de solitude, crainte de la maladie grave, de la dépendance ou de la mort, situation conflictuelle dans la famille, deuil du conjoint ou deuils rapprochés, problèmes financiers ou de logement...).

La douleur peut être aussi utilisée pour justifier une certaine inactivité, un confinement au domicile ou dans la chambre, une immobilité au fauteuil ou au lit, ou encore légitimer une dépendance par rapport aux tiers (famille ou soignants) avec refus de se lever, de marcher, de faire sa toilette seul...

Ces majorations inconscientes de douleurs ne doivent pas être méprisées, mais plutôt intégrées dans la relation avec une sorte de complicité affectueuse pour « les vieilles douleurs ». La douleur ou plutôt les douleurs peuvent enfin traduire une forme de dépression très fréquente en gériatrie : la dépression somatique ou masquée (cf. encadré p. 8).

La plainte douloureuse peut être plus difficile à entendre et à identifier, parce qu'elle est noyée dans tout un cortège de plaintes chroniques diverses, parce que la personne en souffrance est atteinte par ailleurs de troubles de la mémoire, de l'audition ou encore du langage. Ce qui bien entendu ne facilite pas l'interrogatoire clinique. Dans tous les cas, il faut savoir donner du temps à celui ou celle qui souffre et avoir de la patience...

Enfin, la plainte douloureuse peut être... absente. Les hommes et les femmes âgés ont souvent un comportement fataliste et même stoïque vis-à-vis de la douleur qu'ils considèrent comme une conséquence « normale » du vieillissement, de la maladie et de la fin de vie.

Certains évitent aussi de parler de leur douleur par crainte de déranger, par peur du diagnostic à venir, des investigations complémentaires éventuelles, ou des thérapeutiques qui pourraient devenir nécessaires (notamment la morphine) ; ou encore parce que la douleur traduit à leurs yeux l'aggravation de leur maladie et leur mort prochaine.

Fatalisme

D'autres n'en parlent pas parce qu'ils pensent que la médecine ne peut rien pour eux dans le domaine de la douleur. Une étude a montré que les personnes âgées de plus de 80 ans étaient encore peu informées des techniques modernes de contrôle de la douleur.

Mais surtout, certaines d'entre elles sont véritablement dans l'incapacité d'exprimer verbalement leur douleur, du fait de troubles du langage majeurs, d'un syndrome confusionnel ou d'une atteinte évoluée des fonctions intellectuelles. Seuls l'observation clinique attentive, et surtout les outils d'hétéroévaluation (Doloplus ou ECPA) permettent alors de détecter et d'évaluer la douleur.

Enfin, la douleur gériatrique peut se manifester sous le masque de comportements atypiques, parfaitement trompeurs et fort peu évocateurs pour tous ceux qui ne sont pas familiers de l'exercice gériatrique. Il s'agit de réactions d'agitation ou de confusion mentale, ou au contraire d'anorexie, de repli sur soi et de mutisme. Il faut savoir penser à la douleur devant de tels tableaux, et là encore s'aider des outils d'hétéroévaluation. Dans le doute enfin, il faut pratiquer un test thérapeutique antalgique, qui ne comporte aucun risque. Comme l'a joliment formulé le Dr Charles Henri Rapin, « le doute doit toujours bénéficier au malade » !

Conséquences lourdes

Les conséquences de la douleur sont nombreuses chez les sujets âgés, et se manifestent rapidement lorsqu'il s'agit de personnes dites fragiles. Ainsi, la douleur non soulagée provoque l'anorexie. Elle est source de dénutrition avec toutes les conséquences graves que cela peut entraîner en termes de morbidité, mais aussi de mortalité des personnes âgées.

Elle engendre également des troubles du sommeil, avec une diminution de la vigilance diurne, de l'asthénie, une réduction de l'activité et de la mobilité. Elle peut aussi causer une dépression, qui peut s'extérioriser sur un mode algique prédominant. C'est la dépression masquée. Mais il faut savoir aussi que toute dépression concomitante exagère l'intensité de toutes les douleurs, quel que soit le processus causal.

Enfin, toute douleur chronique persistante finit par retentir sur l'humeur en provoquant des réactions dépressives ou de véritables dépressions chez les hommes et les femmes âgés qui souffrent. Souvent même, un cercle vicieux s'installe : la douleur entraîne une réaction dépressive, qui elle-même majore la douleur. Dans de tels cas, une prise en charge thérapeutique mixte, antalgique et antidépressive, est souvent nécessaire.

La douleur suscite aussi une perte d'autonomie. En effet, la personne âgée qui souffre a tendance à s'immobiliser, et à ne plus faire certains gestes essentiels de la vie quotidienne : se lever, faire sa toilette, s'habiller, marcher.

Ceci est particulièrement fréquent chez les personnes âgées, que l'on définit aujourd'hui comme « fragiles », c'est-à-dire incapables de répondre de façon adaptée à un stress, qu'il soit médical, psychologique ou social. Elles sont au nombre de 10 à 20 % parmi les personnes de plus de 65 ans, mais leur pourcentage s'élève dans les tranches d'âge élevées pour atteindre 46 % chez les plus de 85 ans.

Enfin, la douleur engendre un syndrome confusionnel avec anxiété et agitation intenses, qui peut lui-même favoriser une déshydratation et une dénutrition.

Urgence

La douleur peut donc constituer une véritable urgence en gériatrie. Parce que l'immobilisation provoquée par la douleur peut se compliquer très vite (perte du schéma corporel, maladie thromboembolique, escarres et rétractions tendineuses...) en l'absence d'une kinésithérapie, d'une thérapeutique et d'un nursing préventif adaptés. Car la déshydratation et la dénutrition peuvent favoriser des complications infectieuses graves.

On voit combien, sous l'angle des conséquences de la douleur, la distinction classique entre douleur aiguë d'une part, et chronique - dont la durée excède trois à six mois d'après la définition qui en est donnée - d'autre part, est peu pertinente en gériatrie. Car la douleur non soulagée a des conséquences souvent graves sur l'homme ou la femme âgé qui souffre, surtout si elle est fragile. Elle peut se manifester au bout de quelques semaines, voire de quelques jours et, en tout cas, bien avant le délai de trois à six mois qui définit la douleur chronique.

Enfin, la douleur non soulagée provoque une perte d'intérêt pour la vie chez certains malades, notamment en fin de vie. Elle peut entraîner une démission, le désir de mourir, voire une demande d'euthanasie, qui disparaît lorsque le traitement antalgique permet de contrôler la douleur de façon efficace. Le risque suicidaire doit d'ailleurs toujours être présent à l'esprit, étant donné la fréquence du suicide chez les personnes âgées, surtout s'il s'agit d'hommes, devenus veufs et socialement isolés.

La douleur de l'homme ou la femme âgé peut retentir aussi sur son entourage immédiat.

Elle est source d'usure, d'angoisse et de souffrance pour les familles qui peuvent devenir agressives vis-à-vis du médecin ou des autres soignants et même, parfois, exprimer une demande d'euthanasie.

Les médecins et les soignants qui côtoient tous les jours une personne âgée non soulagée ressentent souvent des sentiments d'échec, d'impuissance, de souffrance et de culpabilité, susceptibles de les conduire à éviter le patient ou même dans certains cas à envisager une euthanasie. En institution, le malade âgé douloureux peut provoquer des conflits dans l'équipe et favoriser le syndrome d'épuisement des soignants.

La douleur non soulagée est donc lourde de conséquences, tant pour le sujet âgé qui souffre que pour son entourage familial ou soignant. C'est dire combien il faut s'efforcer d'être efficace aussi rapidement que possible. Dans les cas difficiles, il ne faut pas hésiter à avoir recours à un centre de lutte contre la douleur ou à une équipe mobile de soins palliatifs.

Des progrès attendus

La douleur n'est pas toujours facile à identifier et à évaluer en gériatrie. La clinique et la thérapeutique gériatriques demandent du temps et de la patience, et la fragilité du terrain peut rendre la prescription d'antalgiques plus timorée, par crainte des effets secondaires éventuels...

Les résultats de l'étude Paquid (cf. encadré p. 9) doivent cependant nous alerter. Nous devons absolument progresser pour que l'âge ne constitue plus un facteur de risque de vivre et de mourir dans la douleur.