Les équipes de liaison

Le travail de liaison, une innovation ? Oui et non. Non, car depuis plus de 20 ans, il existe des équipes de liaison en psychiatrie chargées d'intervenir auprès de patients hospitalisés pour un problème somatique. Oui, car la nouveauté vient du fait que cette activité de liaison est maintenant effectuée dans le champ de l'addictologie. Ces équipes sont un moyen de prolonger cette pratique transversale médicopsychosociale, destinée à mieux repérer les besoins, et répondre aux victimes de conduites addictives. « La liaison et l'addictologie sont deux objectifs qui se croisent », explique le psychiatre Alain Rigaud, responsable du centre de cure ambulatoire en alcoologie de Reims, et président de l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie. Dans les années 90, la notion d'addictologie révolutionne l'approche classique des problèmes de dépendances. L'approche par produit, résultat, selon Alain Rigaud, d'un artefact français, établissait, selon le rapport Reynaud-Parquet-Lagrue(1), que « les personnes étaient caractérisées par la nature du produit consommé : alcoolique, tabagique, héroïnomane, cocaïnomane... »

Décloisonnement

Cette approche cède le pas à un décloisonnement entre les différentes thématiques propres à chaque produit. « L'équipe à laquelle j'appartiens était centrée sur l'alcoologie auparavant, témoigne Joël Havard, infirmier à l'unité Guillaume-Apollinaire de l'hôpital psychiatrique Saint-Jacques au CHU de Nantes. Avec la création du service d'addictologie en 2002, on est passés d'une réflexion alcoologique à une réflexion addictologique. Nous nous dégageons du produit pour nous tourner vers le sujet dépendant. » Cette démarche a paru nécessaire pour s'adapter à l'évolution des comportements de dépendances et des conduites à risques. « Au carrefour de l'an 2000, les équipes de terrain ont pu observer de nombreuses similitudes dans les comportements de dépendance », souligne Alain Rigaud. C'est ce que constate Joël Havard quotidiennement : « Les parallèles sont plus nombreux entre un garçon de 18 ans, consommateur de cannabis, et un autre du même âge qui a un problème d'alcool, qu'entre deux personnes qui boivent et qui ont 40 ans d'écart. » L'apparition du phénomène de la polyconsommation, touchant principalement les moins de 35 ans, a incité les équipes à acquérir de nouvelles connaissances, et à revoir leur manière de travailler. Dans le même temps, l'émergence des réseaux, intra et extra-hospitalier, a aidé à la création des premières équipes de liaison. Deux circulaires de 1996 définissent ce que peuvent être de telles unités. Mais ces premiers textes concernent la toxicomanie et l'alcoologie. En 2000, deux autres circulaires sont publiées. Dans la première, il est question de la lutte contre le tabagisme (avec les consultations et les unités de coordination) et dans la seconde, l'addictologie hospitalière est définie. Pour la première fois. Le fonctionnement des équipes de liaison en addictologie y est même décrit.

20 % des patients alcoolisés

L'enjeu de santé publique est de taille. Comme le rappelaient plusieurs spécialistes dans un numéro de la revue Alcoologie et addictologie en 2003(2), « plusieurs études réalisées ces dernières années ont montré l'importance du problème du mésusage des substances psychoactives à l'hôpital ». Et notamment en ce qui concerne l'alcoolisme. Une étude effectuée en 1998 notait ainsi que « la prévalence de l'alcoolisation excessive, tous services confondus, était de 20 % ». Didier Boussiron, médecin au centre médicopsychologique du CHU de Clermont-Ferrand, estime même entre 25 et 30 % les patients des services de médecine interne ou de gastro-entérologie qui ont un problème avec l'alcool. Il faut donc aller au-devant de cette population non prise en charge. Car non identifiée. Un accident de voiture avec une alcoolémie positive, une hospitalisation pour une cirrhose ou une infection, une maigreur excessive, un comportement symptomatique d'une consommation massive d'un produit... sont autant de signes qui devraient déclencher l'intervention des professionnels de l'addiction.

Offrir du soin

Car le travail des équipes de liaison, emblématique de l'approche transversale propre à l'addictologie, est bien d'« offrir du soin à ces patients », selon Dominique Marino, infirmière à l'unité d'addictologie de liaison au CHU de Nîmes. Comment ? « Nous sommes là pour évaluer, motiver et proposer », souligne cette infirmière qui a participé à la réalisation du Guide des bonnes pratiques pour les équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie, édité en décembre 2003(2). « L'entretien motivationnel est un outil utilisable lors de la rencontre avec le patient. Mais on n'est jamais dans la recette en addictologie. »

À Reims, les trois infirmiers du centre d'alcoologie du Dr Alain Rigaud, qui assurent le travail de liaison auprès des services du CHU, essaient de détacher leur intervention du centre de suivi dont ils dépendent. « On intervient quand on nous sollicite, pour donner un avis », explique Yohan Caillard, infirmier depuis cinq ans en alcoologie, après avoir travaillé en psychiatrie générale, puis dans un centre médicopsychologique. « Il s'agit à ce stade de gagner la confiance du patient, précise le Dr Alain Rigaud. Le but de notre intervention n'est pas de décider tout de suite de ce qu'il faudrait faire. » Une fois par semaine, tous les entretiens menés dans le cadre de la liaison sont vus avec le médecin coordonnateur pour une supervision. Et ce fonctionnement semble porter ses fruits : « La moitié des personnes rencontrées au CHU et qui ont de sérieuses difficultés avec l'alcool sont revues dans notre service de soins ambulatoires, qui a une activité de liaison depuis 1996, précise le Dr Alain Rigaud. C'est énorme ! »

Hors du service

Déconnecter la prise de contact avec le patient du contexte d'hospitalisation est un mode opératoire privilégié par les professionnels de la liaison. Ces derniers sont en effet extérieurs au service où se trouve la personne admise. En plus, comme cela se pratique à Nantes, les rencontres peuvent se dérouler dans un local dédié à ce travail. « Les personnes sont dégagées ainsi de la "pression" du service », considère Joël Havard, un des six infirmiers du service d'addictologie participant au travail de liaison. Il s'agit également, toujours selon cet infirmier, « de dédramatiser la prise en charge psy. Rencontrer un psy, hors du cadre psychiatrique, peut donner envie de continuer. On est finalement là pour "vendre" l'idée du soin au patient, lui montrer en quoi un soin spécifique peut être bénéfique. »

Après un échange d'environ 45 minutes pour évaluer la souffrance du patient et lui proposer l'aide de l'unité, le patient décide de la suite à donner. « L'idée est d'obtenir au minimum un accord entre nous autour d'une compréhension commune d'une certaine réalité », précise Joël Havard.

Lits de bilan

Parmi la palette de possibilités d'aide offertes par le service de ce CHU : le bilan addictologique somato-psycho-social, nécessitant une hospitalisation de trois jours. « Cet outil peut alléger la démarche pour le patient, estime Joël Havard. Cette brève période lui permet de dresser le bilan du rapport qu'il entretient avec sa ou ses conduites de dépendance. C'est aussi une expérience de sevrage, mais surtout un moyen de définir leur projet de soins. » Le patient est vu à son arrivée par un médecin, et par un psychiatre qui clôt le bilan et fait le point sur l'après. Entre-temps, l'infirmière est quotidiennement présente. « Notre travail va recouper les autres approches, explique Joël Havard, qui a travaillé auparavant en psychiatrie générale, dans un centre médicopsychologique en ville et en pédopsychiatrie. On interroge les côtés somatique (à travers la prise des constantes), psychique (par le biais d'entretiens plus posés car le patient est sans produit), et social (en dégrossissant la situation avant l'intervention de l'assistante sociale). » Par ces lits de bilan, qui ont vu passer entre 80 et 100 personnes en 2004, l'équipe de liaison du CHU de Nantes peut ainsi donner suite à l'évaluation faite surtout aux urgences.

Cependant, rares sont les équipes à disposer de lits de bilan. Dans la plus grande partie des hôpitaux, l'unique chance de repérer le patient dépendant ou qui présente une conduite à risque se fait aux urgences. Une occasion qui démontre d'ailleurs toute la légitimité de ces professionnels, selon Alain Rigaud : « Ils ont une place à part. Quand un alcoolodépendant arrive pour la quatrième fois aux urgences et que celui qui s'en occupe dit, désabusé, "ah, encore lui !", le professionnel de l'addictologie dira plutôt "il est en bout de course, il faut trouver une solution de prise en charge". »

Travail de fourmis

Plusieurs équipes de liaison ont réussi à instituer un passage quotidien systématique aux urgences. C'est le cas à l'hôpital Beaujon de Clichy. François Cattan y est le seul infirmier de l'unité. Après un parcours hospitalier classique, François Cattan a rejoint l'équipe de liaison il y a un an, « pour avoir plus de contacts humains que de soins techniques ». Il a initié ce travail avec les urgences. Progressivement. Il a fallu convaincre. Solliciter le chef du service dans un premier temps, pour savoir si des hospitalisations étaient nécessaires. « C'était ça l'urgence », souligne François Cattan. Aujourd'hui, il est considéré comme le référent pour toutes les questions qui ont trait à l'addiction. Et son intervention est bien formalisée. Du lundi au vendredi, à 8 h 30, il est présent à la passation des gardes entre les médecins. On lui signale les états d'ébriété ou les présomptions d'addictions.

Suivant l'état du patient et son accord, François Cattan vient à sa rencontre pour évaluer la situation, la consommation, les risques, la volonté de changement. L'entretien est très bref : environ quinze minutes. Un effort particulier est fourni pour repérer les cas d'ivresse aiguë.

François Cattan a aussi obtenu que soient notées dans le dossier des patients toutes les présomptions d'addiction. Il peut ainsi, s'il l'estime nécessaire, envoyer un courrier auxdits patients. Une invitation à venir parler, surtout nécessaire lorsque la personne est passée aux urgences la nuit ou le week-end, et n'a donc pas été vue par l'infirmière de liaison. Une main tendue, saisie parfois un an après.

Entre les mailles du filet

Comme le souligne Martine Goltron, ancienne collègue de François Cattan, et aujourd'hui infirmière de liaison au CHU du Mans, « la liaison est un travail de fourmi ». Une mission difficilement quantifiable. Pis : il faut aussi prendre en compte toutes les personnes qui passent à travers les mailles du filet de la liaison. D'où l'indispensable partenariat avec l'ensemble des services.

L'équipe de liaison créée il y a deux ans par le centre hospitalier spécialisé de Montbert, au sud de Nantes, a instauré un partenariat original avec trois hôpitaux locaux : ceux du Loroux-Bottereau, de Corcoué-sur-Lorgne et Machecoul. « Notre finalité, c'est le patient et l'équipe, explique François Nuaud, infirmier depuis six ans. L'un ne peut se faire sans l'autre. » Ainsi, suite au premier entretien infirmier avec le patient, un compte rendu est transmis aux infirmières et au médecin prescripteur, y compris au médecin traitant si le patient est d'accord. Dans ce document, l'équipe de liaison propose des pistes d'action. « C'est plus un questionnement qui peut amener les soignants à participer à la réflexion du patient », précise François Nuaud. Une manière de montrer aux soignants qu'ils ont toute leur place dans ce type de prise en charge.

La réussite des équipes de liaison en place repose sur la performance des professionnels qui les composent. Mais, du fait du manque de moyens humains, il faut aussi se reposer sur les équipes des services. « L'équipe infirmière représente un relais important dans le repérage mais aussi dans la prise en charge, constate Martine Goltron, qui a assuré la liaison en tabacologie au sein de l'unité d'addictologie de l'Utama à Beaujon, avant de rejoindre la toute nouvelle équipe du Mans pour y mettre en place un travail similaire. En orthopédie, ou en cardiologie par exemple, les équipes en place peuvent préconiser un substitut nicotinique à un patient en manque avant de m'appeler par exemple, car la charge de travail est importante. » Cependant, dans les services, les moyens humains en sous-effectifs sont là encore un frein qui vient s'ajouter à l'idée répandue que cette démarche de liaison est secondaire. Pourtant, les équipes de liaison et soignantes des services sont deux maillons complémentaires de la chaîne de la prise en charge globale du patient.

Répartition inégalitaire

Si idéalement, la collaboration des équipes est profitable à tous, sur le terrain, les choses se passent différemment. « Il faut changer les mentalités, commente Martine Goltron. Dans la réalité, le problème vient rarement d'un seul produit addictif. Il faut donc avoir une ouverture d'esprit. À Beaujon par exemple, le service d'addictologie était auparavant un service d'alcoologie. Il a fallu du temps pour que certains médecins s'ouvrent à la tabacologie. » Didier Boussiron, médecin au centre médicopsychologique du CHU de Clermont-Ferrand, et membre du bureau de l'association française des équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa), note que le chef de service a toute latitude d'adhérer ou non au travail de liaison. « Globalement, on peut dire que le milieu médical manifeste une faible considération pour ce qui n'est officiellement qu'une sous-discipline transversale. Nous avons mené tout un travail avec les maternités de la région. Force est de constater que nous avons plus collaboré avec les sages-femmes qu'avec les gynécologues. La circulaire qui définit l'addictologie hospitalière et instaure les équipes de liaison ne contraint pas, elle ne fait que recommander. »

Disparités régionales

Dans ce contexte, il n'est pas étonnant d'observer que des régions sont davantage dotées que d'autres, que certains établissements sont plus novateurs que d'autres. Un exemple : les CHU de Montpellier n'ont pas d'équipes de liaison. Un département voisin, le Gard, en compte une à Nîmes, une à Bagnoles et une à Alès... « L'Île-de-France, la région de Lyon, l'Auvergne sont très peu dotées », ajoute Didier Boussiron. La répartition géographique est inégalitaire : à peine 200 équipes auraient été créées, selon les statistiques de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins rapportées par Didier Boussiron. Autre problème : là où existent des équipes, les effectifs sont généralement faibles.

Attributions

Les attributions des équipes de liaison ? « Organiser et promouvoir la formation des personnels médicaux et infirmiers », selon la circulaire du 8 septembre 2000 qui dit aussi que « tout soignant doit être capable de délivrer les conseils minima, d'informer et d'intégrer pleinement la notion des risques induits par le tabagisme actif et passif, la poursuite d'une consommation abusive d'alcool et des drogues ». Un vaste chantier, selon les professionnels contactés. « À Nîmes, l'équipe composée d'un mi-temps infirmier, d'un temps plein médical et d'un trois quarts temps psychologue, fait un véritable lobbying auprès des services pour les sensibiliser malgré tout aux mésusages des substances psychoactives, explique Dominique Marino. Quand je viens rencontrer le patient, j'en profite pour transmettre des savoirs aux soignants de manière informelle, autour du cas présent. »

Généralement, quand une dynamique est entamée en interne, une formation est définie. Une progression nécessaire, selon Yvon Caillard, infirmier de liaison à Reims. « On n'arrive pas avec des outils prémâchés dans les services. Au contraire, on essaie de faire travailler les équipes sur leurs propres outils comme le recueil de données ou les protocoles de soins. Les projets se font donc service par service. » Mais là encore, tout est affaire de temps.

« Après un an d'expérience dans un des trois hôpitaux, on constate que les soignants manquent généralement de confiance », ajoute François Nuaud. D'où une prochaine formation, en cours de formalisation, qui devrait s'attacher, à partir de situations concrètes déjà rencontrées par les professionnels, à « leur rappeler qu'ils sont en position de compétence », selon William Ollivier, psychiatre, responsable de l'équipe de liaison de Montbert.

Résistances culturelles

Il faut dire que ces problématiques sont complexes, sortent de leur contexte professionnel habituel, et les poussent souvent à être dans le déni. La formation va donc aborder, outre les moyens de repérer les patients qui ont besoin d'une aide spécifique, les idées reçues et les représentations qu'on a soi-même de telle ou telle drogue. « Ce travail sur soi est important pour être clair sur des sujets susceptibles d'être douloureux », estime Dominique Bertrand, infirmière de liaison à Montbert. De plus, pour Dominique Marino, qui occupe la même fonction à Nîmes, « il existe des résistances culturelles chez les infirmières à aborder ces problèmes avec le patient. Pour fonctionner ainsi, il faut donc objectiver sa propre représentation ».