Le traitement antidépresseur

On estime que 2 à 3 % des personnes de plus de 65 ans présentent un syndrome dépressif sévère, et que 40 % environ des dépressions sont méconnues. Ce risque est accru chez les personnes de plus de 80 ans. Leur taux de suicide est le double de celui de la population générale.

Accompagnement global

Le traitement de la dépression doit le plus souvent être associé à une prise en charge pluridisciplinaire (psycho-médico-sociale) afin de mettre en place un projet d'accompagnement global. La dépression des personnes âgées survient souvent dans un contexte de pathologie chronique, de polypathologies et/ou de dépendance physique ou psychique.

La mise à disposition des nouveaux antidépresseurs de type inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), plus maniables en raison d'une meilleure tolérance cardiaque, a sans doute amélioré la prise en charge des dépressions des personnes âgées. Comme toujours en gériatrie, l'utilité à court et moyen terme d'un tel traitement doit être réévaluée.

Symptômes

Les symptômes dépressifs du sujet âgé sont atypiques. On retrouve une perte du goût de vivre, une apathie, un manque d'intérêt accompagné ou non de troubles du sommeil, et de l'appétit. Une dépression doit être recherchée systématiquement devant une anxiété accompagnée ou non de conduites addictives (particulièrement l'alcool) ; un mal-être physique et des plaintes multidirectionnelles ; des idées délirantes ; un changement des traits de caractère avec apparition d'irritabilité ; un déclin cognitif débutant ou modéré.

Le diagnostic sera plus aisé face à un épisode mélancolique.

Outils

Il convient de ne pas oublier l'examen clinique. Outre l'interrogatoire du malade et de son entourage, il existe des échelles d'utilisation simple. L'échelle de référence est la GDS (Geriatric depression scale) dont la version courte a également été validée : mini GDS (Clément et al., 1997, cf. encadré ci-contre).

Traitements

Différentes classes pharmacologiques sont à disposition. Le choix se fera donc en fonction des traitements déjà en cours et des effets secondaires éventuels. Aujourd'hui, le choix d'un ISRS ou IRSS/NA (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine ou de la noradrénaline) en première intention est préconisé en raison de leur maniabilité et de leur faible cardiotoxicité.

Les antidépresseurs imipraminiques sont également utilisés en cas d'échec des molécules précédentes ou devant un état mélancolique. En première intention, une monothérapie est préférée, mais une association se justifiera en cas d'anxiété majeure ou d'insomnie. La sismothérapie reste une alternative utile.

Objectifs

Le traitement aura pour objectif de :

- diminuer les symptômes de la dépression chez le malade âgé;

- réduire le risque de rechutes et de récidives ;

- améliorer la qualité de vie ;

- améliorer l'état de santé.

Un traitement initié doit faire l'objet d'un suivi à long terme et doit être réévalué régulièrement.

S'il s'agit d'un premier épisode de dépression, le traitement pourra être diminué progressivement au bout de six à douze mois. En cas de récidives, les durées de traitement peuvent aller jusqu'à trois ans.

Effets secondaires des ISRS

D'ordre digestifs (nausées, diarrhée, anorexie), les effets secondaires des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine doivent être particulièrement surveillés chez les personnes à risque de dénutrition.

Des troubles du sommeil (insomnie) peuvent survenir ainsi qu'une agitation, une irritabilité ou des tremblements. La levée de l'inhibition à la mise en route du traitement doit faire craindre un geste suicidaire, notamment dans les situations de grande anxiété.

Une surveillance biologique est nécessaire en raison du risque d'hyponatrémie, ce d'autant qu'un traitement diurétique est associé. Bien que rare, le syndrome sérotoninergique existe chez les plus âgés : agitation, confusion, myoclonies, tremblements associés à une dysrégulation du système autonome (hyper ou hypotension, tachycardie, sueurs).