L'alcoolisme

La consommation d'alcool en France et en Europe est un phénomène culturel mais aussi un problème majeur de santé publique. Consommé de façon régulière et à haute dose, l'alcool tue plus de 45 000 personnes par an dans l'Hexagone.

Synonyme de convivialité, ingrédient incontournable d'un repas entre amis, l'alcool est, pour certains, devenu une habitude alimentaire. Pour d'autres, il est souvent utilisé comme anxiolytique et antidépresseur. Alors art de vivre ou véritable drogue ? Ne nous y trompons pas : l'alcoolisme est la seconde cause de mortalité évitable en France.

En 2004, en France, on estimait à cinq millions le nombre de personnes ayant des difficultés médicales, psychologiques et sociales liées à la consommation d'alcool. L'importance de la consommation moyenne d'alcool par habitant demeure une spécificité française. La France se situe aujourd'hui au sixième rang mondial derrière le Luxembourg, la Hongrie, l'Irlande, la République tchèque et l'Allemagne. Outre les disparités hommes-femmes, la consommation d'alcool est socialement différenciée surtout chez les hommes. Plus faible chez les cadres supérieurs et les professions intermédiaires, elle est élevée chez les employés et les artisans. De nombreuses disparités géographiques en termes de mortalité associée apparaissent avec des régions particulièrement touchées : Bretagne, Nord-Pas-de-Calais, Picardie et Lorraine.

Toutefois, la consommation moyenne par habitant est en baisse. Elle est en effet passée de 16,2 litres d'alcool pur en 1970 à 10,3 litres en 2003.

Qu'importe le flacon...

Vin, bière, vodka, porto, rhum, pastis, champagne, alcools de luxe, piquette, alcools blancs... Toutes les boissons alcoolisées contiennent la même molécule (appelée éthanol). Elle est composée de deux atomes de carbone, six atomes d'hydrogène et un atome d'oxygène. C'est une molécule très petite, très simple et très soluble dans l'eau, ce qui explique sa diffusion rapide dans l'ensemble de l'organisme. L'éthanol provient de la fermentation de fruits, de grains ou de tubercules. Les boissons alcoolisées contiennent en plus de l'éthanol, de l'eau et des produits variables selon leurs modes de fabrication (artisanal ou industriel...).

Les effets toxiques de l'alcool proviennent de l'éthanol, de ses métabolites (acétaldéhyde...) et des radicaux libres qu'il produit. Les caractéristiques propres de chaque boisson, goût, odeur, sont le fait des substances volatiles et du tanin. Les effets de la consommation d'alcool dépendent de la quantité absorbée, de la vitesse d'absorption, de la nourriture qui accompagne ou non l'absorption, de la prise éventuelle de médicaments, de l'évolution de l'alcoolémie (croissante ou décroissante), de l'état physiologique et de la susceptibilité génétique individuelle du consommateur, de son âge et de son sexe. L'alcool agit sur le cerveau et est capable d'entraîner une dépendance et des complications somatiques, sociales, psychiques. L'alcool diminue la vigilance et les habiletés psychomotrices (troubles de la coordination liés à une atteinte du cervelet, organe de l'équilibre et de la coordination). Il est à l'origine de risques immédiats comme les accidents domestiques ou de la route. L'intoxication peut conduire à des vomissements et au coma éthylique. L'alcoolisation conduit à une désinhibition et une perte de contrôle de soi (actes de violence, etc.).

Cependant, il convient de distinguer « le buveur occasionnel », le « buveur excessif » et le « buveur alcoolo-dépendant ». Ces distinctions ne sont pas gratuites. Elles conditionnent la réponse apportée à la personne qui s'interroge sur sa consommation d'alcool et le type de prise en charge qui en découlera. Cette diversité du public explique la complexité du dispositif de prévention et de soins à mettre en place dans une société où l'alcool reste évidemment un produit licite.

Dangers considérables

L'impact de la consommation excessive d'alcool sur la santé publique en France est important, en termes de mortalité, de morbidité et de dommages sociaux. L'alcool, à l'origine de près d'un décès par cancer sur neuf, est la deuxième cause de mortalité évitable en France. En moyenne, la consommation excessive d'alcool est à l'origine de 14 % des décès masculins (un homme sur sept) et de 3 % des décès féminins (une femme sur trente-trois).

Outre les décès qui lui sont directement attribuables, l'alcool agit comme « facteur associé » (ou cofacteur) dans l'apparition de nombreuses pathologies. Il est aussi impliqué dans les accidents de la route, l'apparition de certains troubles mentaux, les violences (homicides, violences conjugales...). On estime que l'alcool est impliqué dans 50 % des rixes, 50 % à 60 % des actes de criminalité, 20 % des délits, 10 à 20 % des accidents du travail.

Les femmes aussi touchées

Si les femmes ne boivent pas toujours pour les mêmes raisons que les hommes, elles sont exposées à des risques accrus de dépendance et de complications. Pendant longtemps, l'alcoolisme a gardé l'image d'une maladie essentiellement masculine. Il est vrai que les hommes sont plus enclins à l'abus d'alcool et qu'ils l'extériorisent aussi plus facilement, notamment dans des conduites de groupe. Cependant, on s'aperçoit aujourd'hui que les femmes sont non seulement loin d'être épargnées par l'alcoolisme, mais aussi qu'elles sont particulièrement sensibles à la toxicité de l'alcool.

Les raisons qui conduisent à l'abus d'alcool sont bien différentes selon le sexe. « Les femmes boivent plus souvent pour combler un vide affectif, surmonter des difficultés personnelles, observe le Dr Isabelle Sokolow, médecin alcoologue au centre hospitalier de Saint-Cloud. On peut dire qu'elles boivent pour oublier. Elles sont moins concernées par l'entraînement social qui incite souvent les hommes à consommer de manière excessive. »

Les médecins ont observé des signes de dépendance physique chez 6 % des hommes et 1,7 % des femmes. Cette dépendance touche dans l'ensemble des femmes plus jeunes : elle est maximale entre 35 et 44 ans (6,4 %), puis elle décroît pour être inférieure à 3 % à partir de 55 ans. Chez les hommes, elle augmente jusqu'à 55-65 ans, pour atteindre 17 % avant de se stabiliser à 11,3 %.

Double perte de liberté

Comme le dit le docteur Pierre Fouquet, fondateur de la Société française d'alcoologie, est alcoolique celui qui a « perdu la liberté de s'abstenir de boissons alcoolisées ». Cette définition désigne l'alcoolo-dépendant. Il s'agit donc d'une double perte de liberté : de boire et d'arrêter de boire librement. La prise de ce produit toxique, l'alcool, lui fait perdre la liberté de contrôle, l'abstinence aliène sa liberté de consommer.

On distingue deux types de dépendance. La dépendance physique concerne le champ du toxique (du Grec, « toxicon », « poison »). Elle est caractérisée par le syndrome du sevrage (malaises intenses, hypersudation...) survenant après quelques heures ou quelques jours d'abstention d'alcool et disparaissant rapidement avec... une prise d'alcool. C'est elle qui est responsable des complications graves du sevrage : crises d'épilepsie, delirium tremens...

C'est un phénomène tardif, lié à une consommation continue, régulière et excessive. Les effets de l'alcool ne sont pas évaluables a priori : la vulnérabilité reste individuelle, non prévisible et s'exprime sur le long terme. Le patient consultant décrit au médecin le syndrome de manque, en particulier le matin, qui l'oblige à calculer sa consommation pour être le moins souvent possible en état de manque.

La dépendance psychique concerne le champ de la psychotropie. Un produit psychotrope ou substance psycho-active est une substance d'origine naturelle ou synthétique qui peut, par son action sur le système nerveux central, modifier l'activité mentale, les sensations et les comportements. L'alcool répond à cette définition, sa consommation est susceptible de modifier les rapports au monde environnant en levant globalement les inhibitions.

Prise de conscience

Il est difficile d'aborder le problème du sevrage de l'alcool pour un sujet dépendant. Le patient alcoolique n'aborde que très rarement le problème. Par ailleurs, le sevrage est souvent pressenti comme une période plus difficile encore que la période de dépendance.

La prise de conscience constitue une première étape. Diverses stratégies peuvent être utilisées pour faciliter la prise de conscience du sujet dépendant. Un contrôle sanguin banal peut être un prétexte pour l'évoquer. On peut également partir des habitudes alimentaires, des problèmes ressentis par le sujet (insomnie, impuissance...). Les complications potentielles sont, pour certains, l'occasion de prendre conscience des risques de leur conduite d'alcoolisation. La survenue d'un événement « grave » (conduite en état d'ivresse et accident mortel, accès de violence incontrôlable...) sont déterminants pour la volonté du patient. En tout cas, quelle que soit la modalité de la prise de conscience, c'est le sujet lui-même qui doit pouvoir envisager son propre sevrage. Cette condition est une étape incontournable de la réussite.

Comment aider un alcoolique ? L'écoute et le suivi dans la prise en charge ont une importance considérable, alors que les prescriptions médicamenteuses, elles, ne sont qu'adjuvantes. Dans la plupart des cas, le sujet ne verbalise ni sa perte de contrôle par rapport à l'ingestion d'alcool ni sa souffrance (ou celles de ses proches).

Dans un premier temps, le professionnel de santé évalue le rapport entre les troubles observés et la consommation d'alcool. Ensuite, il informe le patient de la relation entre les troubles observés et la pathologie dépistée, de l'évolution possible si la consommation est stoppée et/ou des risques que le patient encourt s'il continue à boire. Tous les anciens buveurs racontent avoir eu une attitude très méfiante de « déni » dans leur première rencontre avec le médecin. Ce comportement consiste à ne pas évoquer le sujet de front, car au début, tout est prétexte à se voiler la face.

Aide psychologique

L'aide psychologique est fondamentale. L'abord psychologique est déterminant lors de la prise en charge d'un sujet alcoolique. Dépression et anxiété sont fréquemment associées à l'alcoolisme (l'alcool est un anxiolytique bien connu). Ainsi, les médicaments prescrits regroupent les anxiolytiques, surtout les benzodiazépines, mais aussi les carbamates, les antidépresseurs parfois, les médicaments à effet antabuse (c'est-à-dire qui dégoûtent de l'alcool lorsqu'ils sont conjugués à son absorption) comme le disulfirame, l'acamprosate, le naltrexone, le lithium (d'autres médicaments sont actuellement à l'étude). Associés à une bonne hydratation et à une vitaminothérapie, ils sont un complément du suivi psychologique (qu'il soit assuré par le médecin généraliste, par un psychiatre ou un psychologue).

Créés en 1935 par deux Américains et implanté en France depuis 1960, les Alcooliques anonymes sont une association d'hommes et de femmes qui partagent entre eux leur expérience, leur force et leur espoir dans le but de résoudre leur problème commun et d'aider d'autres alcooliques à se rétablir. Le désir d'arrêter de boire est la seule condition pour devenir membre des AA. Ils ne demandent ni cotisation ni droit d'entrée ; ils se financent par leurs propres contributions. Leur but premier est de demeurer abstinents et d'aider d'autres alcooliques à le devenir.

Arrêter est une épreuve extrêmement difficile. La thérapie comportementale et cognitive peut aider à trouver la voie de la sobriété. Le traitement de l'addiction à l'alcool se rapproche des techniques employées dans le sevrage tabagique. Il faut pouvoir différencier un usage nocif d'une réelle dépendance. La motivation est bien entendue essentielle pour arrêter. Différentes approches sont utilisées. L'une consiste à apporter un feed-back : il est très utile pour la personne de noter sa consommation afin de se rendre compte de sa prise de boisson réelle. En général, dès qu'elle commence à la noter, elle réduit d'emblée la quantité d'alcool.

Groupe de prévention

Une autre approche vise à gérer l'ambivalence. La personne alcoolique doit pouvoir gérer son opposition entre l'envie d'arrêter et celle de continuer. Le thérapeute peut l'aider à mettre en perspective et l'amener à percevoir que les bénéfices sont plus importants en cas d'arrêt. Il importe d'augmenter son sentiment d'efficacité : la personne dépendante doit se rendre compte qu'elle peut changer.

L'hôpital Louis-Mourier (Colombes) propose notamment une prise en charge par la thérapie comportementale et cognitive en six séances à travers des groupes de prévention de rechutes(1). Conçue pour faire face à l'envie de boire et aux situations à risque, elle propose un travail sur l'affirmation de soi, des techniques pour gérer la colère et l'irritabilité ainsi que l'aide à la mise en place d'un plan d'urgence en cas de récidive. Ces approches de groupes sont complémentaires d'un suivi individuel, fondé sur un travail « motivationnel » qui aide le patient à consolider sa décision.

Lors du stade de maintien, le groupe de prévention de rechutes permet de consolider l'abstinence. Des séances en groupe sont alors une aide précieuse. Selon les lieux et les personnes, six à douze séances sont proposées : discussions et jeux de rôle destinés à affronter certaines situations peuvent être organisés. On peut aussi concevoir des exercices à effectuer à l'extérieur. Ces séances sont suivies d'évaluations pour mesurer l'effet sur l'anxiété, la dépression, l'estime de soi, etc.

Des groupes sont organisés en parallèle pour les familles et les proches, un samedi par mois. Car soutenir l'entourage, trop souvent négligé lors de la prise en charge, est un facteur primordial de réussite.

Anciens malades

Certains réseaux permettent d'aider le malade alcoolique. Ils associent divers professionnels (médecins généralistes et spécialistes, psychologues, pharmaciens, personnels hospitaliers, travailleurs sociaux, professionnels de la justice...). Les réseaux sont centrés sur la prise en charge directe du patient, sur l'orientation du patient vers une structure spécialisée, sur la coordination à établir avec les structures spécialisées ou sur les échanges interprofessionnels.

En outre, les associations d'anciens malades jouent un rôle considérable dans la lutte contre l'alcoolisme. Nombreuses en France, d'origine et de taille variée, elles visent principalement à aider les buveurs dépendants à devenir et rester abstinents, et leurs familles à comprendre le problème. Elles fonctionnent de manière relativement discrète par rapport à l'extérieur, mais elles peuvent intervenir au sein des hôpitaux, des CCAA (Centres de cure ambulatoire en alcoologie). Certaines gèrent des centres de post- cure ou de réadaptation.

Soins ambulatoires et prévention

Le dispositif de soins ambulatoires et de prévention a pour missions la prévention, le soin et l'accompagnement social, la liaison avec les autres intervenants sanitaires et sociaux en amont et en aval du soin, l'information, la sensibilisation et la formation de tous les publics. Ce dispositif spécialisé comprend deux principaux types de structures : CCAA et Anpaa.

Le CCAA se définit comme une unité simple, de taille restreinte, ne disposant pas de lits d'hospitalisation et fonctionnant avec une équipe de salariés réduite. Elle est centrée sur la pathologie de l'alcoolisme. Son activité s'exerce en équipe pluriprofessionnelle, caractérisée par des fonctions distinctes mais animée par des croyances communes. On peut parler de « solidarité organique », pour reprendre le concept de Dürkheim, fondée sur la différenciation et la complémentarité des tâches. Trois points forts caractérisent un CCAA aux yeux des patients : l'existence d'un accompagnement spécifique par des spécialistes de la question, une écoute, un travail en équipe et en réseau. La finalité de l'action en CCAA, c'est la réinsertion du patient sous toutes ses formes.

Chaque département dispose d'un comité Anpaa (Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie, voir encadré sur l'Anpaa 34), bien souvent gestionnaire d'un ou de plusieurs centres de cure ambulatoire en alcoologie. La mission de ce type de structure est de prévenir le consommateur des risques encourus par l'usage abusif de l'alcool et de soigner le sujet devenu dépendant. La personne qui vient consulter peut être un buveur occasionnel, un buveur excessif, un alcoolo-dépendant ou encore un membre de l'entourage qui vient demander conseil. L'objectif principal de l'institution est de permettre au buveur de prendre conscience qu'il risque de briser les liens qui le maintiennent inséré dans le tissu social, ou de chercher, avec lui, à les rétablir lorsqu'ils sont rompus. L'abstinence n'est pas une finalité mais un moyen d'action pour soigner cette « pathologie de la liberté », cette « maladie de la relation » qui définit l'alcoolisme. -