Toujours le vieux problème

L'infirmière est une denrée rare. Ce sont les professionnels qui le disent. La pénurie est désormais bien installée, et elle est encore plus marquée dans le secteur des soins aux personnes âgées, où les difficultés de recrutement sont réelles. « C'est difficile, c'est vrai, témoigne Marlène Piubello, directrice d'établissement dans l'Aube. J'ouvre une nouvelle structure, avec un poste d'infirmière, mais pour l'instant, je n'en trouve pas, du fait notamment de la concurrence du secteur libéral. »

« Deux de mes infirmières ont démissionné en juin 2004 pour rejoindre d'autres types de structures, ajoute Mme Vincent, directrice d'une résidence à Enghien-les-Bains. Depuis, j'ai beaucoup de difficultés à recruter. Je passe par l'ANPE ou les sites Internet spécialisés. J'ai trouvé quelqu'un en avril, mais le second poste est vacant et je n'ai reçu aucune candidature. »

Selon une enquête réalisée en 2004 par la Fondation Esai, 62 % des directeurs d'établissements pour personnes âgées estiment que le nombre d'infirmières est insuffisant dans leurs établissements et le manque serait plus criant encore dans les établissements publics et associatifs. « Il y a 15 jours, raconte Denis L'Huillier, responsable d'un établissement à Nancy, j'ai recruté une jeune infirmière. Elle est repartie au bout de sept jours, disant qu'elle n'avait pas fait toutes ces études pour se contenter de préparer des médicaments ! Le peu de technicité dans le travail rebute les professionnelles fraîchement diplômées. Pourtant, le soin est l'un des éléments qui garantit à la personne âgée le maintien de l'autonomie la plus grande possible. C'est ce qu'il faut faire comprendre. »

De façon générale, actuellement, face à l'augmentation du nombre de personnes très âgées et à leur vulnérabilité croissante, les personnels ne sont ni assez nombreux, ni suffisamment formés et professionnalisés. Si les auxiliaires de vie sont nombreuses, plus ou moins bien formées, les aides- soignantes, notamment, manquent à l'appel, même si certains responsables affirment qu'une amélioration est en cours. Les besoins de recrutement d'aides-soignantes liés aux départs en retraite seraient de l'ordre de 45 000 personnes dans la prochaine décennie. Les accords de formation signés cette année devraient permettre d'en former plusieurs milliers. Mais en attendant, confient certains cadres infirmiers, même en s'adressant directement aux écoles, on n'obtient pas de retour.

Régions sinistrées

Quelle que soit la catégorie de personnel, la situation varie d'une région à l'autre. Elle est difficile en Île-de-France - du fait des conditions de logement et de transport - mais aussi dans des régions considérées comme peu attractives : Nord, Est, Centre et dans les zones rurales. Les maisons de retraite situées dans de petites communes rurales isolées ne parviennent pas à recruter, à moins de trouver un enfant du pays résolu à retrouver ses racines... Les ANPE témoignent du désintérêt des demandeurs d'emploi pour le secteur. Car le travail y est souvent considéré comme dégradant, difficile aussi bien physiquement que psychologiquement. « Certaines familles ne sont jamais contentes, certains résidents ne sont pas faciles, observe un cadre infirmier dans une maison de retraite de banlieue parisienne. À part trois ou quatre d'entre eux, ils sont dépendants à 100 %. Le travail en maison de retraite est épuisant car la responsabilité de l'infirmière est lourde : il faut s'occuper des personnes, préparer les médicaments, les commander, être en relation avec le pharmacien, les médecins. Il y a beaucoup de choses à gérer. »

Toujours plus vieux !

Le secteur souffre encore d'un réel problème d'attractivité. La crise des vocations, les nouvelles exigences de sécurité et de responsabilité dans les maisons de retraite, mises en balance avec le peu de valorisation du travail et l'exigence nouvelle de confort de vie qui conduit à préférer des services où les horaires sont plus faciles, ne contribuent pas à améliorer la situation. Il est donc difficile de trouver du personnel compétent, formé et intéressé par les personnes âgées. Difficile aussi de le conserver. Car le turn-over est important. On reste quelques mois seulement, parfois un ou deux ans, notamment dans des unités accueillant des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer, parce que certaines ne laissent pas de répit au personnel, les sollicitant sans cesse ou réclamant une attention de tous les instants. Cependant, « la profession doit être mobile, rappelle Mme Piubello. On ne donne pas toute sa carrière aux personnes âgées et il faut l'accepter. »

Le problème de recrutement que connaît actuellement le secteur des personnes âgées risque de devenir crucial, selon les prévisions démographiques. Chez les plus de 75 ans, on compte 682 000 personnes âgées dépendantes en 2005. Elles seront 920 000 en 2025 selon le rapport du Commissariat général au plan. D'où la nécessité de créer de nouvelles places en établissement. À partir du nombre de places existantes pour les plus de 75 ans, le Commissariat général au plan évalue dans un récent rapport - mais les hypothèses varient - à environ 200 000 les places à créer d'ici à 2025, soit 50 % de plus qu'aujourd'hui. Selon la projection proposée, le nombre de personnes travaillant dans le secteur de la prise en charge de la dépendance, soit 280 000 personnes - 185 000 en Ehpad et 95 000 à domicile - devrait passer à 700 000. À plus court terme, estimait en mars 2005 le secrétariat d'État aux Personnes âgées, « compte tenu du vieillissement de la population, du remplacement des personnels soignants qui partent en retraite et grâce aux créations de postes prévues dans le cadre du Plan vieillissement et solidarité, le nombre d'emplois destinés à être créés sur trois ans devrait atteindre les 70 000 ».

Pallier la pénurie

On le voit, compte tenu des besoins à venir, il y a urgence à trouver des solutions. Certains en ont déjà imaginé, en milieu hospitalier ou médico-social, pour pallier une pénurie qui ne devrait pas se résorber avant plusieurs années. En attendant les effets de l'augmentation des quotas : depuis l'an 2000, 26 000 infirmières entrent en formation chaque année. Ainsi, l'AP-HP a mis en oeuvre toute une politique destinée à pourvoir les postes vacants en gériatrie. À l'issue de leurs études dans le cadre de la promotion professionnelle, les infirmières bénéficient d'un choix limité de postes, les « postes cibles », dans des hôpitaux prioritaires, en particulier en gérontologie et chirurgie.

En ce qui concerne la formation initiale, les étudiants en cours de scolarité peuvent désormais bénéficier d'un « contrat d'allocation études ». Signé pour un ou deux ans, il leur permet d'obtenir une rémunération - d'environ 450 euros en deuxième année - en échange de l'engagement à travailler ensuite pour l'hôpital concerné. Ainsi, à l'hôpital gériatrique Vaugirard-Gabriel Pallez, à Paris, le système a permis « de prévoir tous les six mois un quota d'infirmières, explique Michel Marmin, directeur des soins. À nous, à l'issue du contrat, d'avoir une politique de fidélisation suffisamment efficace pour les garder. Il y a deux ans, notre déficit atteignait 44 %. Aujourd'hui, il est d'à peu près 25 % : cela signifie qu'un quart des postes ne sont pas pourvus. En octobre, dix contrats allocation études vont arriver, et nous aurons peut-être une dizaine d'infirmières de retour de promotion professionnelle ; ainsi, nous pourrons atteindre des niveaux corrects en termes de personnels. »

Nerf de la guerre

Au CHU de Dijon, on se sert également des personnels de retour de promotion professionnelle pour pourvoir des postes vacants en gériatrie, à défaut de vocations. « Pour le reste, explique Evelyne Sayvre, cadre supérieur de santé chargée de la gestion des personnels au CHU de Dijon, je reçois systématiquement tous les étudiants qui vont sortir des Ifsi et ont fait acte de candidature. Je viens de recevoir les 101 candidats de la promotion de décembre. Un seul nourrit fermement le projet de travailler en gérontologie. Sept autres se sont dit d'accord pour exercer en gériatrie, quatre en long séjour. Mais plus de la moitié (58 en tout) ont d'ores et déjà dit qu'ils ne souhaitaient pas y travailler. »

Alors, pour attirer des professionnels de qualité dans des établissements pour personnes âgées, certains n'hésitent pas à agir, quand ils en ont la possibilité, sur le nerf de la guerre en situation de pénurie : l'argent. Comme elles sont peu nombreuses sur le marché, les infirmières ont le choix. Et si elles peuvent obtenir un salaire plus élevé dans un établissement voisin, c'est celui-ci qu'elles choisiront. Or, les différences de traitement peuvent être importantes entre un emploi hospitalier et un emploi en Ehpad, mais aussi entre les Ehpad, selon leur statut, public ou privé. Et à ce jeu de l'offre et de la demande, on ne gagne pas toujours : il n'est pas rare de voir partir du personnel pour un salaire plus élevé. « J'ai un collègue du privé associatif qui m'a débauché une infirmière, parce qu'il avait une marge que je n'ai pas : il lui a offert 450 euros de plus par mois que ce que je pouvais lui proposer. » Administrateur de l'Adehpa, Robert Navarro dirige à Beauregard-l'Evêque (Puy-de-Dôme) une maison de retraite qui relève de la fonction publique territoriale : « Entre certains établissements publics territoriaux et un hôpital public, il peut y avoir une différence de traitement de 9 150 euros sur une année pour une infirmière. Ici, nous avons donc décidé d'aligner la grille indiciaire sur celle de l'hôpital public. Je suis donc en mesure de proposer aux soignants des rémunérations qui sont les mêmes qu'à l'hôpital. Il y a deux ans, j'ai pu débaucher deux infirmières des urgences, parce que je leur offrais des conditions de stress bien inférieures pour un salaire égal. »

Ratio d'encadrement

Au-delà de ces initiatives pragmatiques, reste le manque d'attractivité du secteur. Or, les associations et fédérations de responsables d'établissement ont acquis la conviction que l'une des solutions à ce problème était la question de l'augmentation du ratio d'encadrement, au coeur des difficultés d'un secteur pourtant en plein développement. Pour certains, si celui-ci n'est pas encore très attractif, c'est parce que les ratios d'encadrement y demeurent faibles. En clair, le secteur aurait beaucoup plus de succès s'il y avait plus de personnel.

« Le ratio est passé de 0,42 à 0,50 dans les établissements qui ont signé une convention tripartite, explique Claudy Jarry. Or, ce ratio joue sur la pénibilité, le temps de travail ou les coupures : c'est donc là le vrai problème. À défaut de le ramener à 0,8 au moins, le secteur sera à la traîne. Parce qu'ils ne sont pas assez nombreux, ces professionnels s'usent au travail, n'exercent pas dans des conditions en phase avec leur éthique et leurs convictions. Or, lorsque l'on est en nombre restreint et que l'on s'est occupé du corps, il reste peu de temps pour s'occuper de l'être social qui l'habite. Et c'est cette situation qui pose avec une acuité terrible le problème de l'attractivité. »

« Le ratio est de 0,21 pour les soignants, ce qui est synonyme de contraintes fortes pour les personnels : les conditions de travail restent médiocres, et l'infirmière peut avoir l'impression dans ces conditions de ne pas faire assez bien son travail. C'est une sorte de cercle vicieux », fait remarquer Murielle Jamot, adjointe au délégué général de la Fédération hospitalière de France. Selon elle, il faut « à court terme 0,3 soignant par lit, et très vite un agent pour une personne âgée, comme dans le secteur du handicap ».

Respectons le personnel !

Reste un important problème d'image. La maison de retraite en particulier, regrettent certains responsables, continue à faire peur. Au grand public comme aux professionnels. C'est pourquoi la FHF encourage les établissements à s'ouvrir sur l'extérieur, à participer à des salons de formation en particulier, à organiser des visites pour « faire connaître ce qu'ils font bien, afin d'éliminer cette image bien ancrée de l'établissement pour personnes âgées comme un mouroir ou un hospice ». Il faut « parler de ces établissements, insiste Murielle Jamot, montrer qu'ils répondent à des besoins très importants, qui deviendront d'ici peu une priorité de santé publique ».

Pour attirer les jeunes et les personnes en cours de reconversion vers ces métiers et en changer l'image de travail ingrat, mal payé, sans qualification, peu considéré, une campagne d'information a été lancée en mars 2005. Initiée par Catherine Vautrin, alors secrétaire d'État aux Personnes âgées, elle vise à anticiper le besoin de professionnels qualifiés, au travers d'une semaine des métiers du grand âge organisée en mai 2005 et qui est reconduite dès ce mois de novembre. Selon le ministère, seuls 4 % des 15-25 ans envisageraient un emploi de service exercé auprès des personnes âgées. « Nous vivons dans une société qui magnifie la jeunesse et l'apparence corporelle, observe Pascale de Montvalon, cadre infirmier (voir encadré). Or, la personne âgée n'est pas lisse, elle a plein de plis partout. Alors, elle est totalement dépréciée. »

Un travail varié

Un long chemin demeure à parcourir pour changer le regard sur le vieillissement. Un chemin qui passe sans doute par une réelle reconnaissance. « Si nous voulons respecter nos vieux, respectons le personnel qui s'investit au quotidien auprès d'eux, que ce soit à domicile ou en établissement », lance Patrice Leclerc, responsable du programme Personnes âgées à la Fondation de France. « L'un des problèmes est que l'on n'apprend pas encore dans les écoles que le secteur a évolué, ajoute Robert Navarro. Dans le temps, on disait que la gériatrie, c'était pour la fin de carrière : c'est fini tout ça ! Travailler dans un Ehpad, aujourd'hui, c'est un vrai boulot d'infirmière avec des actes techniques, du vrai soin - peut-être pas aussi pointu qu'aux urgences ou en néonatologie - sans compter tout le relationnel et l'encadrement. Et on est censé être aussi performant qu'un service de médecine, en accompagnant les personnes jusqu'au bout, y compris en soins palliatifs. Faire une partie de sa carrière en maison de retraite ne signifie certainement pas la gâcher. »

Certaines infirmières soulignent d'ailleurs la grande diversité de leur travail : soins de base (pansements, injections d'insuline, etc.), mais aussi prévention, hygiène, gestion des médicaments, lutte contre les infections nosocomiales, travail avec les familles, interdisciplinarité (travail avec des psychologues, ergothérapeutes, directeurs...), gestion des urgences, accompagnement de la fin de vie et soins palliatifs, management, élaboration et mise en oeuvre d'un projet de soin. Ce travail exige du savoir-faire, une bonne dose de savoir-être, et comporte une grande richesse en termes de contacts humains.

Heureuse en Ehpad !

« Aujourd'hui, c'est un secteur d'innovation, il y a du travail et des pathologies en nombre, note Claudy Jarry, président de la Fnadepa. Ce travail peut donc être valorisant, et implique de plus en plus de responsabilités. Il faut donc des professionnelles aguerries avec une importante compétence relationnelle, mais elles ne doivent pas venir en rêveuses. » Quoi qu'il en soit, celles qui ont choisi cette voie sont souvent des passionnées.

« On dit toujours qu'on arrive par hasard dans le secteur des personnes âgées, mais qu'on y reste par choix, s'amuse Denis L'Huillier. Eh oui, on peut être une infirmière heureuse en Ehpad ! » Malgré les difficultés du secteur. Malgré son image négative dont ces infirmières ont parfaitement conscience, en particulier au travers du regard de leurs collègues, et finalement de toute la société, avec son discours dominant qui fait de la vieillesse une catastrophe.