Les soignants face à la grippe aviaire

La grippe aviaire est à l'autre bout de l'Europe. Elle a progressé vers l'ouest à travers la Russie. À la mi-juillet 2005, la souche H5N1 du virus cause les premiers cas de grippe aviaire en Sibérie. Puis, au cours de l'été, c'est au tour de l'ex-URSS : Kazakhstan, Mongolie, Kalmoukie, cinq régions de Russie orientale sans oublier celle de Tchéliabinsk. En octobre, la Turquie et la Roumanie annoncent leurs premiers cas. Puis la souche H5, considérée comme moins dangereuse, est détectée en Croatie et en Grèce. En Grande-Bretagne, un perroquet meurt, le 23 octobre, du virus H5N1 dans une unité de quarantaine. Un nouveau foyer est détecté en Russie le 24 octobre.

L'alerte avait été donnée il y a déja deux ans. La Corée du Sud, le Vietnam, la Thaïlande, le Cambodge, l'Indonésie, la Chine et le Laos annoncent alors une épizootie de grippe aviaire. « Depuis la fin 2003, on assiste à une explosion du nombre d'infections chez les volailles en Asie du Sud-Est, résume Sylvie van der Werf, chef de l'unité de génétique moléculaire des virus respiratoires de l'Institut Pasteur(1). Elle s'est accompagnée de nouveaux cas chez l'homme. On en dénombre 121, confirmés par les examens virologiques, dont 52 décès. »

Pour répondre à cette menace, le gouvernement français commence, dès 2004, à élaborer le plan de lutte contre une pandémie de grippe aviaire. Un plan dont le budget s'élève aujourd'hui à 600 millions d'euros. Les dernières mesures ont été présentées par le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, le 5 octobre dernier, devant la nouvelle mission Grippe aviaire de l'Assemblée nationale. Celle-ci est composée de 31 députés de toutes tendances. Jean-Marie Le Guen (PS) et Jean-Pierre Door (UMP) ont été élus président et rapporteur de cette mission.

Travail inédit

« C'est un travail inédit pour l'Assemblée nationale, note Jean-Marie Le Guen. C'est la première fois que nous gérons en temps réel un risque avéré lourd. » Cette mission parlementaire n'a pas vocation à se substituer au gouvernement. « Elle relève du contrôle parlementaire, poursuit-il. Par le recueil des informations les plus sûres, nous voulons être une source crédible pour les Français. Nous publierons des recommandations ponctuelles et ferons en sorte qu'elles soient opportunes, en fonction de l'évolution de cette menace, éventuellement de cette crise. »

Le 26 octobre, la mission organisait une table ronde publique. Les experts entendus étaient Sylvie van der Werf, le Pr Jean-Philippe Derenne, le Dr Jean-Claude Désenclos et Philippe Vannier (directeur de la Santé animale à l'Afssa). En novembre dernier, la mission devait recevoir le Pr Didier Houssin, directeur général de la santé et délégué interministériel de lutte contre la grippe aviaire, ainsi que des responsables de l'OMS et des laboratoires Roche. Objectif commun : prévenir et mesurer les risques de pandémie.

Le virus H5N1 peut se transmettre de l'animal à l'homme. Les cas humains survenus en Asie l'ont démontré. La DGS rappelle que « la contamination est aérienne »(2). Elle « se fait essentiellement lors de contacts étroits, prolongés et répétés dans des espaces confinés avec des sécrétions respiratoires ou des déjections d'animaux infectés ». Cette contamination peut se réaliser de façon directe, ou bien indirecte par des surfaces ou des mains souillées par les déjections.

Si les cas de transmission du virus aviaire à l'homme se répétaient, cela multiplierait le risque d'apparition d'un nouveau type de virus susceptible de s'adapter plus facilement. Cela faciliterait sa transmission entre humains, avec les risques qui en découlent. « Aujourd'hui, rien ne permet d'affirmer qu'une contamination par le virus H2N1 d'un individu à un autre ait eu lieu de façon efficace, estime Sylvie van der Werf. Mais on le suppose dans quelques cas, où l'on ne trouve pas de contact avec des volailles expliquant la transmission. Le cas d'une maman qui a soigné sa fille de la grippe aviaire, en Thaïlande, est par exemple bien documenté. Cette mère n'a pas eu de contact étroit avec des oiseaux. Mais elle a connu cette exposition rapprochée et prolongée avec sa fille qu'elle a dû prendre contre sa poitrine lorsqu'elle était souffrante. »

Un premier type de mécanisme pourrait entraîner l'adaptation du virus à l'homme. À force d'essais et d'erreurs, les virus parviennent à acquérir certaines caractéristiques. Plus la population exposée augmente, plus ce risque s'accroît. Un autre mécanisme pourrait surgir au cours de la circulation de virus locaux chez les populations exposées. Chez une personne infectée à la fois par la grippe saisonnière et la grippe H5N1, un échange de matériel génétique pourrait se produire et fournir en bloc à ce virus les caractéristiques nécessaires pour devenir transmissible à l'homme.

« On ignore les circonstances nécessaires exactes pour que le virus s'adapte à l'homme, précise Sylvie van der Werf. On a retrouvé des signatures caractéristiques dans certains cas chez l'homme, mais pas dans tous. Le réseau des laboratoires de l'OMS a séquencé la totalité du matériel génétique de la grippe aviaire endémique chez les oiseaux pour mieux l'étudier... C'est sans doute une combinaison de signatures particulières, non décryptée à ce jour, qui correspondrait à une adaptation du virus à l'homme. »

Mesures simples

Face à de tels doutes, les gouvernements doivent se tenir prêts à réagir à la possibilité d'une pandémie. En agissant d'abord en amont. « Une telle épidémie relève de mesures de prévention simples, a rappelé devant la mission Grippe aviaire de l'Assemblée nationale, fin octobre, le Dr Jean-Claude Désenclos, chef du département des maladies infectieuses de l'Institut de veille sanitaire (InVS). Il faut séparer les travailleurs des élevages. Il faut utiliser des masques et des antiviraux. Il faut vacciner les personnes exposées à ce risque contre la grippe ordinaire pour éviter des recombinaisons du virus... »(1) Le Dr Désenclos rappelle que l'épidémie de Sras (syndrome respiratoire aigu sévère) fut maîtrisée grâce à l'utilisation de masques particuliers. « Certaines transmissions ont alors eu lieu soit parce que le personnel les avait enlevés lui-même, soit parce qu'ils avaient été ôtés au cours de la prise en charge de malades agressifs ou agités. »

Selon l'OMS, « tous les professionnels s'occupant de personnes à risque doivent être vaccinés » contre la grippe ordinaire. Cette vaccination est recommandée depuis 1999 par le Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Une nécessité qui a été rappelée par la DGS en octobre 2004. Elle vise à réduire la transmission nosocomiale de la grippe, c'est-à-dire de soignants à patients. Elle doit également diminuer le risque de désorganisation du système de soins lors d'une éventuelle épidémie d'envergure. Chez une personne ayant la grippe ordinaire et la grippe H5N1, un échange de matériel génétique pourrait surtout fournir à ce virus les moyens de devenir transmissible à l'homme.

Diagnostic et surveillance virologique

La surveillance virologique consiste à détecter le virus chez un patient suspect d'une infection virale. « Nous le faisons systématiquement dans le cadre de la grippe saisonnière, indique Sylvie van der Werf. Pour les personnes qui circulent dans les pays affectés par la grippe aviaire, il nous faudra repérer une personne arrivant sur le territoire et susceptible d'être touchée par la grippe aviaire, afin de déceler la présence éventuelle du virus H5N1. » Cela devrait permettre une veille épidémiologique efficace.

« Nous délivrons des informations dans ce sens dans les aéroports », rappelle, pour l'InVS, le Dr Jean-Claude Désenclos. Si le voyageur présente un syndrome grippal dans les sept jours après son retour d'une zone touchée par l'épizootie - c'est-à-dire une fièvre supérieure à 38°, accompagnée de toux, d'essoufflement et de douleurs articulaires et musculaires - il importe de prendre l'avis d'un médecin via le centre 15. « Sauf si cette personne n'a pas approché de volailles », précise-t-il.

Un examen virologique est effectué en cas de suspicion. « Un résultat positif doit être confirmé par un des deux laboratoires de référence de l'OMS en France, soit celui de Lyon, soit celui que je dirige à l'Institut Pasteur, précise Sylvie van der Werf. Cet examen de virologie nucléaire permet de confirmer le diagnostic et de réaliser une caractérisation plus fine. Il faut vérifier si ce virus est bien resté complètement aviaire, et suivre ses éventuelles modifications génétiques. »

La connaissance des caractéristiques antigéniques du virus sera importante pour mettre au point un vaccin, en cas de survenue de pandémie, et pour vérifier sa pertinence. « Ce système est certes imparfait, mais il fonctionne, note le Dr Désenclos. La prochaine décentralisation des tests dans les laboratoires des CHU est importante. Une trop grande centralisation serait, à mes yeux, un défaut. »

« Un système imparfait »

L'efficacité du dispositif actuel a été analysée lors de la première audition d'experts organisée dans le cadre de la mission Grippe aviaire, le 25 octobre dernier. Les députés ont demandé à connaître, par exemple, les délais d'obtention des résultats de ces examens. « Ils peuvent être connus en quelques heures, répond Sylvie van der Werf. Si le prélèvement est reçu le matin, nous avons la réponse en fin de journée. S'il arrive le soir, c'est plutôt le lendemain. Le goulet d'étranglement se situe en général dans le délai d'acheminement. Il faut donc des kits de prélèvement partout où c'est nécessaire pour prélever et acheminer vers le labo. »

La discussion a également porté sur le nombre d'examens réalisables dans un bref délai. « Nous n'avons pas les moyens de traiter en masse les prélèvements de 50 000 personnes », affirme Sylvie van der Werf. Quels sont le type et le nombre de laboratoires susceptibles d'effectuer ces examens ? « Il faut des laboratoires de haute sécurité de type P 3, ouverts sept jours sur sept, 24 heures sur 24, réplique-t-elle. Ils pourraient être agréés, selon les techniques fournies par les deux laboratoires de référence de l'OMS en France. Dans ce but, nous sommes en train de finaliser les envois de témoins positifs. »

Les députés se sont également étonnés du terme « système imparfait » utilisé par le responsable de l'InVS. « Une personne revenant d'Asie du Sud-Est avec une fièvre proche de 40° ne consulte pas nécessairement un médecin, explique Jean-Claude Désenclos. S'il contacte le centre 15, une des personnes connaissant la marche à suivre peut avoir été remplacée par une autre qui l'ignore. Un voyageur peut aussi consulter un médecin qui ne lui demandera pas s'il revient d'Asie. Enfin, de nombreux praticiens n'ont pas envie de déclarer des maladies comme la grippe aviaire. Ceux des pays nordiques ou anglo-saxons acceptent tout à fait de remplir ces missions de surveillance. » Information et formation devraient concourir à favoriser cette mission de veille épidémiologique en France.

Masque respiratoire

Il ne faut pas oublier l'importance du matériel destiné à protéger le corps médical, et l'entourage du porteur du virus, d'une éventuelle transmission. Le virus H5N1 se transmet en effet par voie « gouttelettes » (gouttes de salive ou de sécrétions des voies aériennes supérieures) et par voie « aérienne » (transmission aéroportée de fines particules). La distance de transport des agents infectieux est plus grande, sans protection, dans la transmission par voie aérienne que par voie gouttelettes.

Le masque médical (masque de soin, masque chirurgical) vise à éviter, lors de l'expiration de celui qui le porte, la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive pouvant contenir des agents infectieux transmissibles par voie « gouttelettes » ou « aérienne ». Porté par le soignant, il prévient la contamination du patient et de son environnement. Porté par le patient contagieux, il prévient la contamination des soignants, de l'entourage et de l'environnement. Moins filtrant qu'un appareil de protection respiratoire, le masque médical protège celui qui le porte contre les agents infectieux transmissibles par voie « gouttelettes ». Il ne protège pas contre les agents infectieux transmissibles par voie « aérienne ». En outre, si le masque comporte une couche imperméable, il protège celui qui le porte contre un risque de projection de liquides biologiques. Ce masque est parfois équipé d'une visière protégeant les yeux. La conformité des masques médicaux doit être attestée par le sigle CE sur l'emballage.

Appareil respiratoire jetable

Quant à l'appareil de protection respiratoire jetable filtrant contre les particules, communément appelé « masque » de protection respiratoire, il est destiné à protéger celui qui le porte contre l'inhalation d'agents infectieux transmissibles par voie « aérienne ». Il le protège aussi contre le risque de transmission par voie « gouttelettes ». Par ordre croissant d'efficacité, trois types d'appareils de protection respiratoire jetables existent : FFP1, FFP2, FFP3. Ce classement dépend de l'efficacité du filtre et de la fuite qui peut exister autour du visage. Dans certains cas particuliers (agent infectieux inconnu, infectiosité élevée, doute sur le mode de transmission), il peut être recommandé de porter un appareil de protection respiratoire plutôt qu'un masque médical (comme dans le cas du Sras). La conformité des appareils de protection respiratoire doit être attestée, sur l'appareil lui-même, par le sigle CE, suivi du numéro d'un organisme notifié, des mentions « EN 149 », puis FFP1, FFP2 ou FFP3.

Tamiflu® ou Relenza® ?

Les antiviraux et un vaccin contre la grippe aviaire sont aujourd'hui les principaux traitements envisagés en cas de crise sanitaire. « On sait que les virus de type H5N1 sont sensibles à deux antiviraux, le Tamiflu® et le Relenza®, indique Sylvie van der Werf. Divers éléments peuvent faire préférer l'un ou l'autre. Leur usage implique la surveillance de l'apparition d'éventuelles résistances. Mais les virus développant ces résistances deviennent aussi plus fragiles. »

On peut donc faire appel aux antiviraux comme traitement de la grippe aviaire. « Cela suppose une prise précoce, destinée à minimiser l'infection et la survenue de la maladie. Ces traitements ne l'empêchent pas, mais ils diminuent l'intensité de la maladie et sa durée. Leur usage réduit sa capacité de transmission. »

Les autorités sanitaires ont annoncé que 14 millions de doses de Tamiflu® devaient être disponibles en France d'ici la fin de l'année. « La France ne dispose en quantité que de cet antiviral des laboratoires Roche », note le Pr Jean-Philippe Derenne, chef du service de pneumologie réanimation, à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris (lire encadré p. 28). Le Tamiflu® est utilisé en inhalation orale, à l'aide du système Diskhaler. « Mais nous ne disposons pas, avec lui, d'un médicament qui réponde à 100 % des cas. Il existe aussi le Relenza® de SmithKline Beecham, auquel la France ne fait pas appel. Il est détruit dans le tube digestif, poursuit le Pr Jean-Philippe Derenne. Toutefois, il est effectif en injection intraveineuse. Il pourrait l'être en aérosol. Un troisième laboratoire, Johnson et Johnson, peut produire un antiviral contre le virus H5N1. Mais sa direction, considérant que cela ne rapporterait pas d'argent, refuse de le faire. »

Avec le Tamiflu®, deux usages sont possibles. S'il n'existe pas de traitement préventif contre la grippe aviaire, un traitement antiviral post-exposition pourrait être proposé dans certaines circonstances particulières, selon la Direction générale de la santé(2). Quant à son usage curatif, il est « avant tout symptomatique ». Le Tamiflu® permet « d'atténuer les symptômes et les complications de la maladie », indique la DGS. Il n'est efficace que s'il est administré dans les 48 heures après le début des symptômes. Rappelons que les antibiotiques, inactifs sur les virus, ne sont utilisés qu'en cas de surinfection bactérienne.

Vaccins

Le vaccin contre la grippe ordinaire, qui est élaboré chaque année, ne protège pas contre le virus de la grippe aviaire. Mais un vaccin, appelé « prépandémique », peut être réalisé contre le virus H5N1 actuellement observé en Asie. « À partir d'un cas au Vietnam, un vaccin a été élaboré, confirme Sylvie van der Werf. Certains éléments du virus ont été modifiés par génie génétique, afin qu'il perde de sa virulence. » Des lots pilotes ont été produits. Ils sont en cours d'essais cliniques. « L'objectif est d'obtenir l'utilisation optimale. Cela concerne le nombre de doses, mais aussi les adjuvants, c'est-à-dire les stimulants de la réponse immunitaire utilisés. Il s'agit d'estimer quelle quantité de matériel viral inactivé il faudra mettre, sachant que moins on en met, plus le nombre de vaccins que l'on peut fabriquer est important. »

Ce vaccin prépandémique pourrait être utilisé pour vacciner les professionnels de santé traitant les personnes malades en provenance d'Asie d'une part, les professionnels en contact avec un élevage français touché par le virus actuellement en circulation en Asie d'autre part. En cas de pandémie, ce vaccin ne serait efficace que si le nouveau virus est proche du virus H5N1 prépandémique actuellement connu.

Un autre vaccin, conçu à partir du virus tel qu'il se présentera en cas de pandémie en Europe de l'Ouest, ne pourra être fabriqué que lorsque la souche de ce virus sera connue et isolée. « Le délai minimum est de six mois pour produire ce nouveau vaccin adapté à la souche pandémique », indique Sylvie van der Werf. Son usage différera de celui du vaccin contre la grippe saisonnière. « Le vaccin ordinaire s'adresse à des personnes qui ont déjà rencontré le virus auparavant, rappelle-t-elle. Cela sert à le réactualiser. Dans le cas du vaccin contre le virus H5N1, tous les candidats sont des personnes dites "naïves" : elles n'ont jamais rencontré ce virus. Il ne s'agit ni d'un rappel, ni d'une réactualisation de cette mémoire. On ne peut, dans ce cas, faire l'économie de deux injections. Cette vaccination en comportera donc au minimum deux, séparées par un délai de trois semaines. »

Pas prêts avant des mois !

Les divers composants de ce plan de lutte doivent nous préparer à répondre à une éventuelle pandémie de grippe aviaire. Sommes-nous prêts ? Cette question émane de responsables médicaux. Début septembre, le Pr Alain Goudeau, chef du service de bactériologie-virologie du CHU de Tours, se demandait si l'on disposerait, en situation épidémique « des capacités hospitalières suffisantes pour accueillir les personnes malades »(3) et si « des personnels hospitaliers suppléants pourraient, le cas échéant, remplacer les personnels malades ». Il estimait cette hypothèse « loin d'être certaine », avant de mettre en doute « les capacités financières pour assurer le remplacement des personnels de santé ».

En octobre, la Coordination médicale hospitalière (CMH) dénonçait « l'insuffisance de préparation hospitalière ». Le degré d'information des soignants, le nombre insuffisant de masques ou la distinction encore imprécise entre « hôpital hors grippe » et hôpital s'y consacrant, étaient abordés avec beaucoup de circonspection par le Pr François Bricaire, membre de la cellule de crise de l'AP-HP. Malgré des préparatifs déjà engagés, plusieurs mois seront nécessaires, selon lui, pour que les hôpitaux soient prêts.