Quelle sera la relève ?

Lors des conférences sur la psychiatrie, au dernier Salon infirmier, le débat était animé. « Comment faire pour transmettre notre savoir aux jeunes diplômées, qui n'ont pas été formées à la psychiatrie ? » s'interrogeaient les unes.

« Comment mettre en place le compagnonnage... quand dans certains services, il y a beaucoup plus de jeunes diplômées que d'infirmières expérimentées ? » demandaient les autres.

Autant de questions qui taraudent les esprits des services psychiatriques depuis plusieurs années. Et les départs à la retraite imminents des infirmiers et des infirmières de secteur psychiatrique « première mouture » - c'est-à-dire formés avant la réforme de 1992, qui a fait disparaître les écoles de formation d'infirmières psychiatriques -, amplifient la gravité de la situation.

Cette avidité de transmettre savoir, expérience et culture aux jeunes générations d'infirmières diplômées d'État s'explique d'abord par la fragile construction identitaire du corps professionnel qui s'est érigée au rythme des rebondissements de l'histoire de la psychiatrie (cf. encadré, page suivante).

Un peu d'histoire

Longtemps, les infirmiers psychiatriques n'ont bénéficié d'aucune formation spécifique. Considérés comme des « aliénistes » ou des gardiens « des fous », ils devront attendre la fin du XIXe siècle pour voir ouvrir les premières écoles. C'est, en effet, en 1878, que l'école d'infirmiers de « l'asile Salpêtrière » accueille ses premiers élèves.

En 1937, « hôpital psychiatrique » devient le terme officiel et remplace celui d'« asile d'aliénés ». On ne parle alors plus d'« infirmier des asiles d'aliénés » mais d'« infirmier psychiatrique ». C'est seulement en 1955, avec l'arrêté du 23 juillet, qu'est créé le premier diplôme pour les infirmières des hôpitaux psychiatriques, qui sanctionne une formation de deux ans. Les élèves de ce cursus de 120 heures de formation théorique sont rémunérées pendant toute la durée des études. Le stagiaire est, dès son premier jour de formation, « sur le terrain » et apprend son métier « sur le tas ».

Un peu plus tard, la circulaire du 15 mars 1960 crée le secteur dont l'objectif est de rapprocher l'exercice de soins du lieu de domicile et, donc, de mettre en place des structures extra-hospitalières pour prendre en charge les patients.

L'arrêté du 12 mai 1969 entérine le titre d'« infirmier de secteur psychiatrique » (ISP).

En 1973, le volume horaire de la formation théorique est augmenté : plus de 1 580 heures de théorie sont consacrées, entre autres, aux différentes maladies, aux moyens d'actions en santé mentale, aux thérapeutiques, à la réadaptation ou l'ergothérapie.

En 1979, il faut désormais trois ans de formation avant d'obtenir le diplôme d'infirmière psychiatrique, qui n'est toutefois pas reconnu au niveau national.

L'arrêté du 23 mars 1992 sonne le glas de la formation des infirmières en secteur psychiatrique : les études ne sont plus séparées mais sont réunies en un seul et même diplôme. Ce bouleversement, qui a ébranlé l'identité même de la profession puisqu'il remet en cause la reconnaissance de la spécificité du métier d'infirmière psychiatrique, suscitera de nombreuses réactions.

Un métier dévalorisé

Olivier Mons, cadre supérieur de santé au CHS de Caen, ancien ISP, se souvient : « Cette formation était très professionnelle. Nous étions salariés, en contrat de cinq ans avec un hôpital psychiatrique. Nous étions payés au Smic pendant nos études. Nous alternions périodes de cours, de stages et travail salarié. Nous étions vraiment en immersion totale dans les services psychiatriques. Nous mangions avec le personnel de l'hôpital à midi, nous faisions des stages l'été. Nous n'avions qu'un mois de congé dans l'année... ». Ce membre de l'association Serpsy (Soin étude et recherche en psychiatrie) poursuit : « Cette formation s'adressait à une certaine population. Plus âgés, très motivés, les élèves ne choisissaient pas par hasard cette formation, ils connaissaient déjà très bien le secteur médicosocial, avaient déjà mené une réflexion sur la société et étaient souvent engagés et militants. » Mais, même si la formation paraît, à cette époque, satisfaisante, elle reste, cependant, peu reconnue.

En effet, le diplôme d'ISP n'est pas national, mais régional. En outre, alors que les ISP ne peuvent exercer ensuite que dans les seuls services psychiatriques, les infirmières diplômées d'État peuvent choisir tout type de terrains d'exercice, y compris la psychiatrie. Elles peuvent aussi se spécialiser : puéricultrice, Ibode ou Iade.

Les ISP ne peuvent pas, quant à elles, accéder à ces formations. Une « injustice » qui dévalorise le métier d'infirmière psychiatrique, comme l'explique Dominique Orts, formatrice à l'Ifsi de Chartres et ancienne ISP : « Cela revenait à dire : la psychiatrie ne nécessite pas de compétence particulière ou n'importe qui peut travailler en psychiatrie. » C'est pour cela qu'associations et syndicats infirmiers ont milité pour un diplôme unique.

Solution : le diplôme unique ?

Annick Perrin-Niquet, présidente du Céfi-Psy (Comité d'études des formations infirmières et des pratiques en psychiatrie) et cadre supérieure à l'hôpital Saint-Cyr-au-Mont-d'Or, dans le Rhône, se rappelle : « Au Céfi-psy, nous avions milité pour avoir un seul diplôme. Mais, avec cette réforme, nous voulions aussi une spécialisation en psychiatrie, nous avions en tête le modèle de la puéricultrice... ». En effet, ceux qui avaient milité pour cette réforme espéraient qu'elle serait concomitante avec la création d'une spécialisation en psychiatrie.

Treize ans plus tard, aucune spécialité n'a été créée : depuis cette date, seules 440 heures sont consacrées à la psychiatrie dans la formation du diplôme d'État. Réparties en quatre modules, 380 heures sont en effet dédiées aux soins infirmiers aux adolescents, aux adultes et aux personnes atteintes de troubles psychiatriques et 80 heures à la pédiatrie et à la pédopsychiatrie. L'étudiant peut aussi choisir un module parmi une liste de huit modules optionnels. Une formation jugée insuffisante par la plupart des professionnels.

Un goût de trop peu...

C'est d'abord le manque de cours pratiques qui est reproché. « La formation est trop restreinte : il y a vraiment trop peu de stages », s'indigne Dominique Orts de l'Ifsi de Chartres. Quand je fais des cours et que je décris les signes du délire par exemple, cela ne dit rien aux étudiants qui n'ont pas été encore confrontés à des patients psychotiques », poursuit-elle. Quant aux cours théoriques, pour certains, ils ne sont pas suffisants.

Chef de service au centre hospitalier Robert- Ballanger à Aulnay-sous-Bois, Thierry Trémine est catégorique : « Le programme de 1992 est une catastrophe. Les cours de psychiatrie ont été calqués sur ceux de la médecine d'organes. Ce programme calibré et répétitif n'a pas été réfléchi. Le problème, c'est que la psychiatrie, ce n'est pas uniquement les maladies mentales, mais c'est tout le champ psychique qui recoupe le champ social. Les cours n'abordent pas l'ethnopsychiatrie ou la réhabilitation psychosociale. Le secteur, l'organisation des soins, l'unité même de la psychiatrie, sont passés sous silence. » Et le psychiatre d'ajouter : « Quand je donne des cours à l'Ifsi, je commence toujours par passer le film Une femme sous influence, de John Cassavetes, pour les amener à se poser des questions sur la folie. C'est capital de s'interroger sur la représentation de la folie avant d'aborder les maladies mentales. Pour la psychiatrie, il faut appliquer la pédagogie en spirale : c'est-à-dire commencer par des éléments basiques, puis au fil du temps, épaissir pour arriver à l'examen d'une maladie en tant que telle... Mais, c'est très mauvais d'étudier immédiatement la schizophrénie. »

Dominique Orts renchérit : « La formation est trop concentrée, il faudrait avoir le temps de réfléchir sur la distance relationnelle, les techniques d'entretien, l'empathie ou la notion de souffrance morale. »

Programme léger en Ifsi

Caroline, 22 ans, diplômée d'un Ifsi parisien en novembre 2005, déplore le peu de place accordé à la psychiatrie dans les instituts : « C'est très simple, je n'ai eu qu'un seul cours sur la pédopsychiatrie et c'était sur l'autisme. À part ça, j'ai eu un mois de cours sur les pathologies et deux cours sur la pharmacologie. Cela reste très limité. Tout ce que j'ai appris, je l'ai appris surtout pendant mes stages. » Alors qu'elle vient de commencer à travailler dans un service de pédopsychiatrie en région parisienne, elle ajoute : « À la sortie de l'école, nous ne maîtrisons aucun outil de médiation, aucune méthode pour animer des activités. »

C'est ce que confirme Christian Carbonaro, ancien ISP, formateur en Ifsi dans la région de Marseille : « Avec les 20 % du programme théorique, les élèves ont une base pour fonctionner. Mais, cela ne suffit pas. Et puis, faut-il encore que le programme soit respecté. Il existe de grandes disparités entre les Ifsi. Beaucoup d'Ifsi n'ont pas de formateurs issus de la psychiatrie. » Ce formateur qui a travaillé et enseigné aussi en Suisse poursuit : « Contrairement à la Suisse, en France, les Ifsi ne sont pas assez en relation avec les hôpitaux » (cf. encadré, page suivante).

Mais, une nouvelle fois, cela dépend des Ifsi.

À l'Ifsi de Chartres, les étudiants de première année sont invités une journée entière dans un hôpital psychiatrique : le matin, ils visitent et, l'après-midi, ils rencontrent les professionnels. Pour la directrice, Chantal Cateau, vice-présidente du Cefiec (Comité d'entente des formations infirmières et cadres), « il est très important que tous les élèves de l'Ifsi connaissent la santé mentale car même ceux qui travailleront en MCO (médecine chirurgie obstétrique) seront amenés à s'occuper de patients atteints de troubles psychiques ».

Dominique Orts, formatrice à l'Ifsi de Chartres, précise d'ailleurs que pendant les stages, « une personne de l'hôpital est détachée pour les accueillir le premier jour ». Cette intégration dans les services pendant les stages, mais aussi au début de la vie active, sera primordiale pour pallier le manque de formation des futures ou des jeunes diplômées.

L'enjeu des stages

Le psychiatre Thierry Trémine confirme : « Aujourd'hui, l'encadrement des stagiaires et des jeunes diplômées et l'accueil dans les services sont capitaux. Quand les élèves arrivent en stage, lors d'un entretien, je les questionne sur leurs peurs. Si on ne fait pas ce travail, l'élève est terrorisée pendant tout le stage et ne tire aucun profit de cette expérience. C'est pourquoi la post-formation est devenue très importante. Les jeunes diplômées apprennent beaucoup avec les infirmières expérimentées et, notamment, avec les ISP qui sont les piliers des services. »

Caroline, jeune diplômée, s'exprime également dans ce sens : « C'est surtout avec les ISP que j'apprends le plus. » Mais, les IDE, qui ont acquis de l'expérience et qui sont souvent très compétentes, apportent aussi un renouveau. « Aujourd'hui, la vision est plus médicalisée. Les infirmières formées après 1992 ont moins de connaissances générales en psychiatrie. La dimension psychosomatique et relationnelle a été perdue au profit de la rigueur technique. Mais, les IDE ont aussi un regard enrichissant, car elles n'ont pas le même parcours et connaissent souvent d'autres spécialités », précise la psychiatre Anne-Laure Simonnot, responsable d'une unité d'hospitalisation et de consultation de l'Association santé mentale du XIIIe arrondissement de Paris.

Thierry Trémine renchérit : « Les nouvelles infirmières sont plus habilitées à évaluer leur travail et à rendre compte. Pour les ISP qui sont souvent capables de gérer un patient de A à Z, la liberté de parole est beaucoup plus facile. » Annick Perrin-Niquet affirme la nécessité de disposer de « plusieurs regards en psychiatrie pour avoir la possibilité de réfléchir. Les IDE apportent une richesse complémentaire. »

La relève : un vrai relais ?

Tous les professionnels s'accordent pour dire que, ISP ou IDE expérimentées, ces infirmières jouent un rôle primordial dans la formation des nouvelles recrues (cf. encadré, page suivante).

Terrain, stages, réunions, supervisions, relèves... Tout cela fait partie de l'intégration des nouvelles diplômées. Ainsi, dans un article paru en 2003 dans la revue Vie sociale et traitements, le Dr Alain Poirier définit la « relève » comme un élément de formation : « La relève ne doit pas se réduire à une simple transmission d'informations. Temps d'échange et de réflexion clinique, elle participe de droit à la formation, elle évoque le relais des anciens par les nouveaux. Ces moments quotidiens de relève participent donc à la lente et progressive transmission du savoir psychiatrique, celle qui se fait au quotidien dans le pavillon et constitue la formation. »

« Les réunions de synthèse sont un espace de théorisation de la pratique et de la mise en pratique de la distance des relations soignants-soignés », souligne Annie Bardon, formatrice à Erap-formation. Elle déplore que « ces réunions, très formatrices, soient pourtant de plus en plus rares, faute de temps ».

Annick Perrin-Niquet s'inquiète aussi : « Les supervisions se raréfient, le terrain devient de moins en moins formateur. » Et rien ne semble s'arranger « avec le départ à la retraite des dernières ISP qui n'ont pas le temps de passer le relais aux nombreux jeunes qui sont ou qui vont être recrutés », estime Olivier Mons.

Quelles solutions ?

Une formation souvent jugée trop courte, le départ à la retraite des infirmières les plus diplômées et un terrain de moins en moins formateur...

Devant ce triple constat et cette situation d'urgence, des solutions ont déjà été proposées par le ministère de la Santé, conscient du problème : « Les infirmiers diplômés depuis la réforme des études (1992) et les infirmiers diplômés d'État n'ayant jamais exercé en psychiatrie expriment des difficultés à se situer et à agir sur la prise en charge des patients souffrant de pathologies mentales. Malgré les contenus de formation sur la sémiologie psychiatrique, les connaissances de base nécessaires à la pratique professionnelle en psychiatrie sont à compléter », peut-on lire dans le cahier des charges de la formation « Consolidation des savoirs ». Cette dernière est une des propositions émanant du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 qui « identifie comme une priorité de renforcer la formation initiale et continue ».

Apports du plan

Cette mini-formation de quinze jours « modularisée » sur deux ans a pour but d'étoffer les connaissances en psychiatrie des IDE sortant d'Ifsi ou d'infirmières issues d'une autre discipline ; bref des infirmières n'ayant jamais exercé en psychiatrie.

Parmi les autres mesures, le plan santé mentale prévoit aussi d'améliorer « la qualité pédagogique des formations initiales au sein des Ifsi ». Le ministère propose d'abord une réorganisation des modules : « santé publique », « sciences humaines » et « psychiatrie », mais aussi l'amélioration de la qualité des stages grâce à un carnet de stages cliniques. Ce carnet disponible dans tous les instituts et qui suivrait l'étudiant pendant toute sa scolarité, comporterait les objectifs pédagogiques, le protocole de soins et de sécurité en psychiatrie, l'évaluation de la qualité des stages remplie par le maître de stage et l'étudiant. Le ministère envisage aussi de lancer cette année une réflexion pour réorganiser les stages de fin de formation initiale et pour permettre, ainsi, aux élèves se destinant à la psychiatrie de choisir davantage de stages dans ce secteur.

Le tutorat suscite le débat

Autre mesure phare du plan santé mentale concernant la formation : le tutorat, fondé sur le principe de la transmission des expériences, notamment intergénérationnelle des savoirs et des pratiques.

Les tuteurs, nécessairement des infirmières expérimentées (au moins cinq ans d'exercice en psychiatrie), devront encadrer une jeune collègue. Ils recevront une formation de trois jours. Les cadres de santé pourront aussi être tuteurs. Ils devront accorder au minimum quatre heures par semaine au « tutoré ». Pendant ce temps dégagé, ils devront « transmettre et formaliser les bonnes pratiques de soins » : le tuteur rencontrera formellement, au minimum une fois par semaine, la nouvelle infirmière pour des échanges et réalisera avec elle certains soins.

Si cette mesure est jugée intéressante par la plupart des professionnels, certains émettent quelques réserves. « Même si le tutorat a déjà été mis en place de manière informelle dans certains hôpitaux », Michèle Tortonese, ISP et vice-présidente de l'Ascim (Association des cadres et infirmiers en santé mentale), juge « cette mesure intéressante à condition qu'elle soit reconnue institutionnellement. Il faut une reconnaissance statutaire et salariale », précise-t-elle.

La formatrice Annie Bardon estime qu'il ne faut pas qu'une seule personne soit « tuteur », « pour éviter tout sectarisme et dogmatisme. Le tuteur devrait être toute une équipe pluridisciplinaire. »

Enfin, selon Annick Perrin-Niquet du Céfi-Psy, le tutorat est une excellente modalité pédagogique mais il doit être inscrit dans un projet plus global. « Nous sommes contents qu'on prenne enfin en compte ce manque de formation. Mais, il faut une formation plus construite : une formation d'un an avec 2 500 heures de cours réparties entre théorie et pratique serait l'idéal. Le tutorat serait ainsi une des modalités de cette formation. » Michèle Tortonese commente : « À l'Ascim, nous sommes favorables au diplôme polyvalent. Mais, ce diplôme doit être complété par une année de spécialisation. Un master en santé mentale nous paraît le plus judicieux. »

Le tutorat et les autres mesures annoncées dans le plan santé mentale sont donc un premier pas, mais les professionnels attendent plus, pour qu'enfin, la spécificité des soins infirmiers en psychiatrie soit reconnue.