Les chambres à cathéter implantable

Les chambres à cathéter implantable sont des dispositifs intravasculaires centraux placés sous la peau et constitués d'un boîtier sous-cutané relié à un cathéter dont l'extrémité est disposée à la jonction de la veine cave supérieure et de l'oreillette droite.

INDICATIONS

Ces cathéters sont indiqués pour les traitements séquentiels au long cours (plus de trois mois) tels que les chimiothérapies (cancer), les antibiothérapies (mucoviscidose, sida), les nutritions parentérales et les antalgiques majeurs en phase palliative.

Ils sont implantés dans le territoire cave supérieur, souvent au niveau du thorax. En cas de contre-indication à cette implantation (compression médiastinale), il faut poser le cathéter par voie fémorale et placer la chambre sur la cuisse ou l'abdomen.

AVANTAGES

Premier avantage, la discrétion (ils sont totalement dissimulés). Ils offrent aussi plus d'autonomie (bains, douches, sports aquatiques), n'exigent aucun soin (réfection de pansement) ni entretien particulier en dehors des traitements et permettent un abord veineux fiable et permanent tout en préservant le capital veineux périphérique.

RISQUES

L'utilisation des chambres à cathéter implantable présente des risques de complications (infections, thromboses, complications mécaniques, extravasation(1)) potentiellement graves. Elle doit donc se faire avec précautions afin de ne pas compromettre la poursuite des traitements.

Complications infectieuses. Elles concernent 5 à 10 % des sites implantés et constituent la première cause de retrait prématuré du matériel. L'infection résulte d'un défaut d'asepsie lors du franchissement de la peau, du retrait de l'aiguille dans le septum ou des manipulations des produits injectés. Elle ne s'accompagne pas toujours de signes locaux (suppuration au niveau de la loge, de la cicatrice ou du point de ponction), ce qui retarde parfois le diagnostic. Entre deux perfusions, le site peut être colonisé par des germes sans que le patient présente des signes cliniques. Ceux-ci n'apparaissent qu'au moment où la perfusion relargue les germes dans la circulation. Ce relargage génère frissons et fièvre auxquels l'infirmière doit être attentive car ils justifient la prescription d'hémocultures de contrôle réalisées simultanément au niveau du site et sur veine périphérique.

La prévention de ces infections repose sur le respect rigoureux des protocoles d'asepsie : lavage des mains, port de gants et de masque à usage unique, utilisation de matériel à usage unique. Le patient peut être aussi équipé d'un masque durant les soins.

Thromboses veineuses. Elles concernent 1 à 5 % des sites implantés et surviennent souvent chez des patients atteints de cancers, notamment au cours de certaines chimiothérapies (navelbine, taxotère, 5 FU). De même, une compression et/ou un envahissement médiastinal et des antécédents de radiothérapie médiastinale constituent des facteurs de risque de thrombose veineuse sur chambre implantée. Il est possible, au moment de la pose, de prévenir ces complications en utilisant des cathéters d'un calibre suffisant et, surtout, en positionnant l'extrémité du cathéter le plus près du coeur à la jonction de la veine cave et de l'oreillette droite, voire directement dans l'oreillette. Ainsi, le risque de thrombose diminue en raison de l'élargissement de la veine mais aussi parce que le flux sanguin, plus important, « lave » les cytotoxiques et autres produits éventuellement agressifs pour l'endothélium.

En pratique, la prévention primaire du thrombus requiert certaines précautions :

- rincer abondamment le cathéter après utilisation (20 ml de sérum physiologique) ;

- maintenir le piston enfoncé au moment du retrait de l'aiguille afin d'éviter, grâce à la pression exercée, un léger retour veineux vers l'intérieur du cathéter ;

- éviter de créer des bouchons d'une autre nature en mélangeant des produits incompatibles entre eux (Zophren®/5 FU), ce qui suppose de réaliser les perfusions successivement et de rincer parfaitement le dispositif après chaque produit ;

- empêcher le malade de se lever pendant la perfusion pour éviter le reflux du sang dans le cathéter.

Une absence de reflux ou un débit trop lent peuvent être le premier signe d'un thrombus en formation dont il convient de prévenir l'aggravation en rinçant le cathéter. Cela consiste à injecter très doucement 20 ml de sérum physiologique avec une seringue d'un volume supérieur ou égal à 10 ml pour éviter de créer une surpression.

Complications mécaniques. Plus rares (1 ä), les complications mécaniques sont dominées par les embolies consécutives à une désadaptation ou une rupture du cathéter. La désadaptation peut être liée à une mauvaise fixation du raccord du cathéter à la chambre, à une tentative trop « musclée » de désobstruction du cathéter, ou encore, à un choc consécutif à un accident ou à la pratique d'un sport contre-indiqué. La rupture du cathéter est généralement secondaire à sa compression chronique entre la clavicule et la première côte lors des mouvements répétés de l'épaule. Elle intervient lorsque le site est placé trop près de l'articulation costo-claviculaire et réalise le syndrome de la pince costo-claviculaire (SPC) encore appelé « pinch-off ».