Quand les infirmières consultent...

Comment, à moyens constants, répondre à une forte augmentation des demandes de consultation médicale tout en améliorant la qualité et la rapidité de prise en charge des patients ? Telle est l'équation sur laquelle a dû plancher l'équipe soignante du service de la consultation universitaire psychiatrique du groupe hospitalier Sainte-Anne. Réponse : en créant une consultation infirmière.

Depuis avril 2005, un pool de huit IDE volontaires, travaillant en binôme, reçoit en première intention les nouveaux patients. Leur mission est d'établir un diagnostic clinique, d'évaluer l'urgence de la situation en vue, par exemple, de proposer une hospitalisation, puis d'orienter le patient vers le praticien ad hoc.

« Cette nouvelle organisation s'appuie certes sur une nécessité de rationaliser le temps médical, mais il serait injuste de la limiter à ce seul besoin, observe le Pr Jean-Pierre Olié, chef du service et initiateur du projet (cf. encadré, p. 30). D'une part, elle nous permet de rompre avec une prise en charge aléatoire et hasardeuse des patients tout en les accueillant sans délai. D'autre part, d'expérience, je sais que, dans ma spécialité, l'observation infirmière n'a rien à envier, en termes de qualité et de compétences à l'observation médicale. Dans ce contexte, ma volonté est de faire en sorte que les infirmières évoluent vers un travail autonome, reconnu, clairement identifié et complémentaire de celui des médecins. »

Les patients approuvent

Il substituait toutefois une inconnue. Les patients accepteraient-ils ce type de prise en charge ? « Dix mois après, les chiffres parlent d'eux-mêmes puisque seules deux personnes ont refusé sur les quelque 90 patients que nous avons reçus », explique Maryse Longeau, cadre de santé qui a animé la mise en oeuvre de l'initiative.

Pour Marie Cepparo, l'une des infirmières du pool, le bénéfice de ce dispositif est évident, tant pour les patients que pour les infirmières. « Auparavant, lorsqu'on sentait qu'un patient était en difficulté, on tentait toujours d'entamer le dialogue avec lui, mais c'était informel et nous n'avions ni de temps ni d'espace consacrés à cela. La consultation offre un cadre, un repère pour eux et pour nous. D'ailleurs, alors qu'au départ, il n'était pas prévu que l'on revoie les patients, certains font spontanément cette demande en attendant leur rendez-vous avec un médecin. »

Une dimension inattendue de la consultation infirmière est aussi mise en avant par les soignants. Elle permettrait aux patients d'appréhender l'univers psychiatrique avec moins d'anxiété ou de préjugés. « Une proximité naturelle plus grande s'établit entre une infirmière et un patient qu'entre ce dernier et un médecin. Il se confie plus facilement et cette relation permet de déverrouiller des points de blocage. En tout cas, aucun patient ne considère la consultation infirmière comme une sous-prise en charge », déclare Maryse Longeau.

Observance

Autre lieu, autre problématique. Ici, dans le service de maladies infectieuses et tropicales du CHU de La Pitié-Salpêtrière, c'est l'observance aux traitements antirétroviraux des personnes séropositives au VIH ou coinfectées par une hépatite qui préoccupe l'équipe soignante au quotidien. Devant les difficultés éprouvées par de nombreux patients, une consultation infirmière dédiée à l'observance y a été créée en 2003. En 2004, 675 consultations, sur prescription médicale, y ont été données à 135 patients. Ce dispositif est doublé d'une ligne d'écoute téléphonique, que les malades peuvent appeler à tout moment, et de groupes de soutien thématiques, également animés par les infirmières.

« Le fait de créer une relation privilégiée avec les patients permet de mieux cerner les causes de non-observance, souligne Valérie Achart-Delincourt, cadre supérieure de santé de transversalité. Lors des entretiens, on découvre leurs problèmes sociaux, psychosociaux ou familiaux à l'origine, le plus souvent, de leur inobservance. S'agissant de la mise en place d'une consultation, je crois que le rôle du cadre y est essentiel. Les infirmières ont énormément d'idées. Ils nous appartient de les accompagner, d'autant que la conduite de projet est un vrai outil de management. »

« On s'inscrit dans une démarche de prise en charge globale, ajoute Samia Mahadjiri, infirmière de la consultation. Nous pouvons, si besoin, orienter les patients vers un thérapeute et/ou une assistante sociale. La consultation a modifié ma vision des patients inobservants. Lorsque l'on voit, en effet, à quoi certains sont confrontés, on se dit que, dans la même situation, on ne ferait sans doute pas mieux ! Dès lors, la question qui nous guide est de savoir comment nous pouvons les aider. Et pour cela, nous avons désormais du temps. »

« Post-annonce »

D'autres pathologies évolutives chroniques ont donné lieu à la mise en place de prises en charge particulières. C'est le cas, par exemple, du cancer dont l'annonce aux patients et à leurs proches demeure un choc psychologique et émotionnel très vif. Ainsi, l'hôpital Cochin, comme de nombreux établissements aujourd'hui, a-t-il créé une consultation infirmière dite « de post-annonce »(1), dans le cadre du plan cancer. L'objectif affiché, comme l'explique un membre de l'équipe, « est d'apporter des réponses à leurs inquiétudes. Pour le patient, il s'agit d'évaluer ce qu'il a retenu lors de l'annonce de sa maladie et de la thérapeutique prescrite et, surtout, ce qu'il croit de sa maladie. Notre démarche vise à ce qu'il soit acteur, à part entière, de son parcours de soins. Qu'il puisse se fixer des objectifs aptes à favoriser le maintien, voire l'amélioration, de sa qualité de vie et de son bien-être. » Dans ce cadre, la stratégie de soins se fonde sur une logique d'enseignement et d'apprentissage personnalisés. L'infirmière assure un soutien psychologique et s'appuie sur la relation d'aide afin que le patient, à partir de ses ressources propres, fasse émerger des solutions adaptées à sa vie personnelle, professionnelle et sociale. Un versant pratique accompagne cette prise en charge, telles la démonstration de la pose de patch, la surveillance de l'absence de reflux du port A4... En moyenne, la consultation accueille une centaine de patients par semaine.

Combien ?

Comme l'atteste la diversité de ces trois initiatives, tant dans leur fond que dans leur forme, les consultations infirmières ont fait une percée significative dans l'univers hospitalier, en secteur ambulatoire ou en hospitalisation. Pour autant, bien malin qui pourrait dire aujourd'hui combien il en existe précisément... Tout le monde s'accorde à dire qu'elles se multiplient, voire qu'elles sont entrées dans une phase de développement exponentiel sous l'effet, conjugué ou non, des nouveaux besoins des usagers, de l'insuffisance de praticiens ou d'initiatives infirmières. Aujourd'hui, l'estimation la plus courante les évalue évasivement à plusieurs centaines sur l'ensemble du territoire. Et si l'hôpital - CHU, CH, CHR et établissement privé - reste le milieu privilégié de leur émergence, on en trouve aussi dans d'autres structures de soins tels les centres municipaux de santé, les associations ou encore certains réseaux de soins de ville.

Historiquement, on date l'apparition des premières consultations infirmières au tournant des années 70. Elles naissent à cette époque en stomathérapie. Depuis, excepté les travaux menés en 2000 par Liliana Jovic, directrice des soins au CHU Henri-Mondor (Val-de-Marne), dans un mémoire qu'elle a consacré au sujet (cf. encadré ci-contre), aucune recherche n'a été conduite dans le domaine.

Définition

Plus récemment, mais dans le cadre d'un tout autre objet, Guy Isambart, IDE, de l'Association de recherche en soins infirmiers, a repéré, via Internet, une vingtaine de spécialités dans lesquelles se sont organisées des consultations infirmières au cours des dernières années, tels la gériatrie, l'oncologie, l'ORL, la dialyse péritonéale, la prévention, les soins palliatifs, la tabacologie, l'éducation pour la santé... De son côté, Michelle Bressand, directrice des soins à la direction de l'AP-HP constate que si, il y a encore trois ou quatre ans, les établissements la sollicitaient régulièrement pour être conseillés sur la mise en oeuvre d'une consultation infirmière, ce n'est plus le cas aujourd'hui. « Cette organisation des soins est entrée dans les moeurs hospitalières. Dès lors qu'une consultation est incluse dans un projet d'un service ou de celui de l'hôpital, chacun fait ce qu'il veut, comme il le veut. »

Si l'on se réfère à une note produite par le ministère de la Santé(2), les consultations infirmières sont définies comme « [...] des moments d'entretien entre un infirmier et une personne au sujet de sa santé. Elles ont un objectif clairement annoncé et peuvent avoir lieu soit sur sollicitation, voire prescription médicale, soit à l'initiative de l'infirmier. » En réalité, nombre de consultations infirmières ne sont pas circonscrites à l'entretien entre le soignant et le patient. Dans la pratique, comme on l'a vu, elles ont même des champs d'intervention bien plus larges. Et les infirmières qui y travaillent ne sont pas les dernières à s'en féliciter. Même si elles admettent que, dans certains cas, leur responsabilité est accrue, elles louent leur plus grande autonomie et apprécient que leur expertise professionnelle puisse être ainsi valorisée et reconnue par leurs pairs, mais également par le corps médical.

Et la reconnaissance financière ?

De fait, le plus souvent, les consultations sont animées par des infirmières expérimentées et qui ont, en général, suivi une formation complémentaire, de type universitaire. Nombre d'entre elles, avec ou sans diplôme, revendiquent d'ailleurs le titre « d'infirmière clinicienne », « d'infirmière praticienne » ou encore celui « d'infirmière en pratique avancée », à l'instar de certains pays anglo-saxons. En 2003, le Centre de recherche, d'étude et de documentation en économie de la santé (Credes) a ainsi publié une étude montrant que « des infirmières ayant reçu une formation spécifique peuvent prendre en charge certains actes des médecins généralistes de manière aussi efficace, voire plus efficace sur certains critères. Les études analysées dans cette publication portent, toutes, sur des expériences étrangères, qui ont débuté essentiellement dans les pays anglo-saxons dès les années 1960-70 pour tester l'efficacité de la délégation de certaines tâches, traditionnellement réalisées par des médecins généralistes, à des infirmières. »

Pourtant, aujourd'hui, il n'existe aucune reconnaissance professionnelle ou statutaire à même de sanctionner leurs compétences et leur savoir-faire. « Pour ma part, je souhaiterais que cette pratique soit effectivement reconnue par les pouvoirs publics de manière statutaire et financière. En psychiatrie, je pense que cela inciterait peut-être de jeunes infirmières à s'engager dans la spécialité où nous manquons de bras », espère Marie Cepparo. Mais attention, prévient Dominique Lhabib, secrétaire de l'UFMICT-CGT et responsable du collectif infirmier du syndicat, « créer des consultations ne va pas sans poser de problème en termes d'effectif. Les services seront autant en difficulté. » Une position également partagée par FO : « Compte tenu de la pénurie, nombre d'infirmières disent qu'elles ont déjà du mal à faire ce qui relève de leur rôle propre, constate Bernard Henin, secrétaire fédéral santé de la centrale. Dans ces conditions, aller au-delà de leurs attributions semble compliqué. De surcroît, et même si les places en Ifsi ont augmenté, le pire n'est pas derrière nous... »

Formations... non agréées

À travers le développement des consultations infirmières, c'est l'évolution de la profession tout entière qui est aujourd'hui posée - même s'il n'en est pas l'unique composante.

Lorsqu'elle a effectué ses recherches pour les besoins de son mémoire, Liliana Jovic (cf. encadré ci-dessus) a ainsi relevé que parmi les infirmières devenues cadres ou formatrices, certaines s'étaient résolues à ce choix par manque de perspectives d'évolution dans le champ de la clinique.

Devant la montée en puissance de consultations infirmières, le ministère de la Santé admet qu'il ne s'agit plus d'y faire obstacle, « mais au contraire, affirme-t-il, de les valoriser et de les organiser sur le plan de la qualité des prestations, et de leur intégration dans le processus global de soins au patient. »

« Pourquoi ne pas valider une pratique avancée en reconnaissant notamment l'effort de formation d'IDE qui ont obtenu des diplômes universitaires ?, interroge Dominique Lhabib (CGT). Je crois que la profession est prête à cela. Encore faudrait-il qu'elle soit consultée ! »

Une approche que partage, tout en la nuançant, Bernard Henin (FO). « Les DU n'ont pas de réelle valeur, dans la mesure où chaque université fait un peu ce qu'elle veut en la matière. Et si certains sont de qualité et dispensent un enseignement, au fond éducatif et professionnel tout à fait pertinent, d'autres laissent franchement à désirer. Au préalable, peut-être faudrait-il réfléchir à mettre en place un système d'agrément les concernant ? » Et le syndicaliste d'ajouter : « Pour notre part, nous sommes très attachés à la formation professionnelle des infirmières, mais elle pourrait s'effectuer à l'université et se prolonger dans le cadre du cursus licence, mastère, doctorat. Cela dit, méfions-nous d'une formalisation excessive des spécialisations et privilégions une approche plus transversale. Sinon, de spécialisation en spécialisation, on risque d'aboutir à la balkanisation de la profession. »

Ignorées par le décret

Mais, au-delà même du débat sur la formation, c'est davantage le décret de compétence de 2002 qui freinerait actuellement la reconnaissance des consultations et l'élargissement du rôle infirmier en leur sein. Le mot même de « consultation » n'apparaît d'ailleurs pas dans le texte. « La masse critique atteinte aujourd'hui par les consultations infirmières pourrait être propice à un basculement », estime Liliana Jovic. Il est dommage que cela s'inscrive sur fond de crise hospitalière, mais cette même crise pourrait effectivement favoriser leur reconnaissance institutionnelle. » Dans la foulée du rapport Berland, une douzaine d'expérimentations listées par arrêté(3) et portant sur la coopération entre professionnels de santé, se sont déroulées en 2004 et 2005, et la notion de « consultation » y a été inscrite.

Des garde-fous

« Toutefois, s'il doit évoluer, le décret doit également rester suffisamment précis pour savoir qui fait quoi, car il est indispensable que la responsabilité des infirmières ne soit pas pénalement engagée. Il faut des garde-fous », souligne FO. Car où s'arrête le soin infirmier et où commence « l'exercice illégal de la médecine ». La question est clairement posée par la CGT. « La loi du 9 août 2004 permet aux paramédicaux de réaliser des actes médicaux par dérogation lors "des expérimentations relatives à la coopération entre professionnels de santé". Le ministère n'a répondu que partiellement à notre question sur la responsabilité en cas d'erreur. En effet, que se passera-t-il lorsqu'un soignant en situation difficile (problème d'effectif, non-maîtrise d'une technique par manque de formation, difficulté à joindre le médecin, temps de transmission trop courts) commettra une erreur "d'évaluation clinique" et qu'il mettra en route un traitement lourd aux conséquences négatives pour le patient ? La loi d'août 2004 permet de dégager la responsabilité de la direction et du médecin, elle engage celle du professionnel qui réalise l'acte en dernier lieu ! » Bref, il semblerait y avoir là matière à envisager une nouvelle refonte du décret de compétence, dont chacun s'accorde à dire qu'il ne convient à personne !

Quelle nomenclature ?

Un autre aspect, et non des moindres, plaiderait en faveur d'une nouvelle refonte du décret de 2002 et de l'officialisation des consultations infirmières, c'est le paiement par l'usager des actes dispensés dans ce cadre. Car, dans le genre, et en l'absence de nomenclature précise, tout se pratique. Certains services valorisent la consultation en actes infirmiers de soins (AIS), d'autres en partie seulement, d'autres encore en consultation médicale, enfin, certains, « parce que c'est compliqué », ne les font pas payer du tout au patient ! À terme, la mise en place de la T2A pourrait peut-être résoudre le problème. « Oui, répond sans hésitation Michelle Bressand, puisque le patient sera inclus dans un groupe homogène de séjour, dès lors peu importe ce qu'on lui fait ! » En attendant que les violons se mettent au diapason, les consultations infirmières poursuivent inexorablement leur progression.