L'infirmière aux urgences

Les deux termes d'« accueil » et d'« urgence » apparaissent aujourd'hui indissolublement liés. La fonction d'accueil existe d'ailleurs depuis le Moyen âge et, de nos jours, l'appellation de « service porte » conservée dans de nombreux établissements montre bien que cette notion est toujours d'actualité.

ACCUEIL

Le personnel paramédical des services d'urgences et, notamment les infirmières, sont en effet à la porte de l'hôpital et accueillent les patients. Le rapport du Pr Steg insistait particulièrement sur cet aspect : « Les infirmières (et infirmiers) des services d'urgences assument des responsabilités qui débordent largement les seules fonctions de soignant. Leur rôle dans l'accueil et la prise en charge des malades est déterminant et se trouve lourdement accru par la sous-médicalisation des services d'urgences. »(1).

Quinze ans après ce rapport, l'organisation a évolué et la notion de tri commence à mieux être formalisée avec la mise en place d'une infirmière d'orientation et d'accueil dans de nombreux services. Cependant, les stages de formation proposés et l'expérience ne suffisent pas pour prendre des décisions en toute sécurité. Au quotidien, l'infirmière est soumise en permanence à un travail de nature imprévisible et à une très grande variété de situations, parfois difficiles à gérer en première ligne. On peut définir l'urgence comme un phénomène qui touche la santé et qui survient de façon brutale et inattendue, qui surprend et inquiète l'intéressé et son entourage. Se pose donc le problème de l'identification entre les urgences réelles et les urgences ressenties.

TRI À L'ARRIVÉE

Le tri dès l'arrivée revêt une importance particulière. C'est bien là que se situe la difficulté : identifier rapidement les situations de détresse ou potentiellement graves (cf. encadré p. IV).

Le patient qui nécessite la prise en charge la plus rapide n'est pas forcément repéré facilement alors que, dans le même temps, certains cas peuvent focaliser l'attention et parasiter le fonctionnement du service (états d'agressivité ou d'agitation, famille revendicative...). Le rôle de l'infirmière est capital à cet instant. Sa formation, ses connaissances, son expérience doivent lui permettre d'assumer cette tâche dans les meilleures conditions.

Chaque cas étant particulier, il est essentiel d'utiliser l'ensemble des renseignements (interrogatoire du patient et de son entourage, lettre d'accompagnement, éléments fournis par les ambulanciers ou les pompiers...) et des données cliniques, après un examen rapide, afin de pouvoir organiser le travail. C'est ici que la notion d'équipe intervient. Les éléments recueillis permettent de décider, avec le médecin, du type de prise en charge et de l'attente éventuelle.

ORGANISATION PRATIQUE D'UN SERVICE

Chaque service d'urgences possède ses particularités : la distribution des locaux impose parfois des contraintes, en particulier, lorsque leur disposition n'a pas été pensée en fonction d'un schéma de fonctionnement clairement défini. Le personnel disponible est très variable d'une structure à l'autre. Des situations très différentes coexistent, depuis le véritable service jusqu'à la simple unité sans médecin à plein temps. La médecine et la chirurgie sont parfois séparées...

Cependant, cette disparité renforce la nécessité d'un accueil structuré et efficace. Aujourd'hui, un consensus se dégage pour placer l'infirmière au centre du dispositif.

L'accueil effectué par un agent de formation administrative ne peut être satisfaisant et peut entraîner des retards dramatiques. Faut-il mettre un médecin à ce poste ? Deux arguments négatifs sont avancés : d'abord, les problèmes d'effectifs et de coût ; ensuite, l'efficacité milite pour la prise en charge par un seul médecin d'un même patient, ce qui est impossible s'il se trouve à l'accueil. Une infirmière doit donc être affectée à cette tâche. La condition essentielle est une expérience de travail dans un service d'urgences.

Plusieurs types d'organisation sont possibles en fonction du volume de patients accueillis. L'infirmière d'accueil et d'orientation peut être seule ou assistée d'un agent administratif. Elle doit être disponible en permanence pour qu'elle puisse prendre en charge chaque patient dès son arrivée

INTERROGATOIRE

Un patient va exprimer une plainte. L'expression de ce motif d'arrivée aux urgences est essentiel mais il n'est pas suffisant. La situation la plus simple est celle où le malade se présente avec une lettre du médecin qui l'adresse. Souvent, son contenu est lapidaire et offre peu d'informations.

L'utilisation d'une grille systématisée de recueil de données revêt toute son importance. Au-delà de l'identité et des renseignements administratifs, le schéma suivant peut être proposé :

- motif d'arrivée aux urgences ;

- antécédents ;

- traitements en cours ;

- histoire de la maladie et traitements administrés avant l'arrivée aux urgences.

Accueil administratif. Cet aspect ne doit pas être négligé, même si, lors de détresse vitale, ce n'est pas la première préoccupation de l'équipe soignante. Mais, y compris dans ce cas, l'entourage doit être sollicité par un autre agent du service afin de recueillir des données importantes :

- identité ;

- droits sociaux ;

- personne à prévenir en cas d'urgence ;

- pour les mineurs, autorisation de soins et d'opérer, carnet de santé ;

- aspects médico-légaux : accident du travail, agression...

- nom et coordonnées du médecin traitant ;

- hospitalisation antérieure et existence d'un dossier dans l'établissement.

Dans un second temps, il faudra tenir compte des questions de vestiaire avec la plus grande rigueur afin d'éviter toute plainte ultérieure.

Motif d'arrivée. S'il n'est pas clairement énoncé (lettre de médecin par exemple), il faut faire préciser la plainte afin de pouvoir la traduire en termes médicaux, avec pour but principal de détecter l'urgence grave ou potentiellement grave.

La douleur est un bon exemple. Quelques questions permettent, dans bon nombre de cas, un débrouillage correct :

- localisation exacte (montrer du doigt) ;

- type (brûlure, « ça serre » = constrictive, en coup de poignard...) ;

- mode d'installation et chronologie (survenue brutale ou progressive, permanente ou périodes de rémission...) ;

- facteurs déclenchants ou qui la modifient (effort, repas...) ;

- irradiation (vers le bras, la mâchoire, descend dans la cuisse...) ;

- caractère particulier.

Les réponses obtenues permettent souvent d'orienter vers un organe et une pathologie ou un groupe de pathologies. Quelques exemples peuvent illustrer cette démarche :

- douleur dans la poitrine qui serre, apparue à l'effort et qui va vers la mâchoire = douleur thoracique d'origine cardiaque ;

- douleur dans les reins, unilatérale, qui irradie vers les organes génitaux, difficilement supportable = douleur d'origine urinaire et probable colique néphrétique ;

- douleur dans un mollet, chaud, rouge, augmenté de volume, accentuée par la flexion du pied = probable phlébite.

Antécédents. L'interrogatoire sur les antécédents médicaux et chirurgicaux permet de recueillir des informations susceptibles d'apporter des éléments supplémentaires pour l'orientation diagnostique. Le cas le plus simple est celui où le patient lui-même revient pour des symptômes identiques à ceux ayant motivé une précédente consultation ou hospitalisation : le meilleur exemple est la douleur thoracique chez un cardiaque connu.

Tous les éléments, même anciens, sont utiles : une tuberculose ou une intervention chirurgicale abdominale datant de plus de 40 ans doivent être signalées. En tout état de cause, toute maladie grave, tout geste chirurgical, tout antécédent allergique doivent être notés.

Traitements. Une ordonnance récente résout le problème, mais le plus souvent il faut solliciter la mémoire du patient ou de sa famille et parfois déchiffrer des appellations phonétiques fantaisistes en les rapportant à la pathologie traitée. Rapprocher les familles thérapeutiques des symptômes et de l'histoire de la maladie permet de mieux cerner le problème. Pour reprendre l'exemple de la douleur thoracique, il est essentiel de savoir si le patient prend un traitement anti-angineux et s'il a utilisé plusieurs fois sa « petite bombe » avant de venir. Dans le cas des intoxications, il est essentiel de pouvoir identifier rapidement le toxique. Un interrogatoire précis doit être effectué, en particulier lorsque aucune boîte ou plaquette vide n'a été retrouvée. Il faut connaître les médicaments pris par le patient, mais aussi par d'autres membres de la famille.

Histoire de la maladie. Les éléments importants sont :

- la description des symptômes ;

- la date et/ou l'heure de leur début ;

- leur évolution ;

- le traitement pris avant l'arrivée aux urgences (automédication ou prescription médicale).

Le rôle de l'infirmière n'est pas, bien sûr, de faire un diagnostic médical précis mais de collecter le maximum d'informations. Quelques schémas d'interrogatoire simples doivent lui permettre d'arriver à des orientations diagnostiques claires afin d'effectuer un tri efficace.

CRITÈRES DE GRAVITÉ

Une évaluation des principales fonctions vitales - respiration, circulation, conscience (cf. encadré ci-dessous) - constitue le premier temps de l'accueil. Quelques paramètres sont à relever : pouls ; pression artérielle (PA) ; température ; si besoin, glycémie capillaire et oxymétrie transcutanée ; électrocardiogramme.

Respiration. Les éléments à noter sont :

- la facilité à respirer, à l'inspiration et à l'expiration ;

- le rythme et l'amplitude ;

- les signes de lutte : tirage (utilisation des muscles accessoires de la respiration), respiration paradoxale ;

- une cyanose et des sueurs.

L'oxymètre de pouls peut apporter un indice supplémentaire : une saturation en air ambiant inférieure à 90 % est inquiétante.

Circulation. Les éléments à noter sont : la palpation du pouls (radial, fémoral ou carotidien) avec sa qualité (bien frappé, filant), sa régularité, son rythme ; la PA ; la qualité de la circulation périphérique (température des extrémités, existence de marbrures, pâleur...).

Conscience. Se limiter à l'affirmation conscient/inconscient n'est pas suffisant. Les quatre stades classiques du coma ne permettent pas de décrire de façon fine l'état du patient et de suivre son évolution. Trois questions sont essentielles :

- l'ouverture des yeux ;

- la réponse verbale ;

- la réponse motrice.

Les réponses peuvent s'énoncer de manière descriptive : « Il ouvre les yeux à la douleur, ses propos sont incohérents » ; « Il ne parle pas, il n'ouvre pas les yeux, mais il se défend quand on le pince. » La part de subjectivité et d'imprécisions reste importante dans ces descriptions. Pour cette raison, il est intéressant d'utiliser le score de Glasgow (cf. encadré p. V), facilement reproductible.

CLASSIFICATION DES URGENCES

Deux catégories principales existent :

- les urgences absolues, dont la prise en charge et le traitement ne peuvent être différés car le pronostic vital ou fonctionnel est engagé ;

- les urgences relatives, où une évaluation et un traitement sont nécessaires mais où le temps ne constitue pas un facteur critique immédiat.

Il faut garder à l'esprit que toute classification est forcément réductrice et n'a qu'une valeur indicative. Son intérêt est essentiellement pratique afin de pouvoir organiser le travail sur des bases communes à l'ensemble de l'équipe.

Urgences absolues.

Extrêmes urgences. Une ou plusieurs grandes fonctions vitales sont atteintes et la prise en charge doit être immédiate. Dans cette catégorie, nous retrouvons (que leur origine soit médicale ou traumatique) les dyspnées aiguës, les états de choc, les altérations importantes de l'état de conscience. Le temps de tri doit être réduit au minimum : moins d'une minute.

Le patient est dirigé immédiatement en salle de réanimation et un médecin doit être appelé. Les différents paramètres vitaux doivent être pris et un monitorage débuté (scope, oxymètre de pouls). Une voie veineuse périphérique est mise en place et un bilan sanguin peut être prélevé (selon des protocoles propres à chaque éta-blissement).

Le patient est installé en position d'attente adéquate et, si besoin, mis sous oxygène. En cas d'arrêt cardiorespiratoire, un massage cardiaque externe et une ventilation au masque sont instaurés dans l'attente d'une réanimation médicalisée.

Urgences de catégorie 1. Les fonctions vitales sont respectées ou ont été stabilisées. Cependant, la maladie ou les lésions du patient sont potentiellement graves et nécessitent une prise en charge et un traitement rapide. Le risque est, qu'en cas de complications, la situation évolue défavorablement vers l'extrême urgence.

Sans être exhaustif, nous retrouvons dans cette catégorie les problèmes cardiaques (infarctus, troubles du rythme...), les problèmes respiratoires (crise d'asthme, décompensation chez un bronchiteux chronique), les intoxications, les hémorragies digestives, les fractures ouvertes. Le temps de tri doit également être court : quelques minutes. Le patient est installé sans délai en salle de soins ou de réanimation (selon les pratiques du service) et le médecin est appelé.

Urgences relatives.

Urgences de catégorie 2. Elles regroupent les états qui évoluent d'ordinaire lentement et sont déjà tolérés correctement depuis un certain temps. Nous retrouvons dans cette catégorie les situations où le diagnostic a été posé, où la situation est stable et où le problème se résume à la prescription d'examens complémentaires afin d'adapter le traitement et/ou préciser le diagnostic. Quelques exemples peuvent illustrer cette catégorie :

- la traumatologie courante : fracture du col du fémur, fracture du poignet...

- l'accident vasculaire cérébral avec un déficit neurologique fixé depuis plusieurs heures ;

- les douleurs abdominales à constantes vitales préservées ;

- les intoxications médicamenteuses à produit clairement identifié et au potentiel toxique modéré, type benzodiazépines, sans altération majeure des constantes vitales...

Dans ces cas, le temps de tri peut être plus long afin de recueillir le maximum d'informations. Selon les situations et en fonction du volume d'activité, le patient peut être dirigé vers une salle de soins simple ou en zone d'attente et sera vu par le médecin dans un délai de 15 à 30 minutes.

Urgences de catégorie 3. Ce sont les cas où la demande s'apparente plus à une consultation de médecine de ville. Deux orientations peuvent être proposées en fonction de la pathologie, de la structure de l'hôpital et de l'heure :

- prise en charge aux urgences avec prescription d'un traitement et éventuel renvoi en consultation hospitalière ou de ville ;

- orientation en consultation spécialisée.

Nous retrouvons dans cette catégorie de nombreux problèmes d'ophtalmologie, d'ORL, de stomatologie ou de dermatologie.

Le temps de tri peut être variable mais est en général très court. Suivant les établissements, les procédures et protocoles peuvent varier. Dans un nombre important de cas, l'infirmière seule peut avoir la responsabilité de l'orientation des patients. Leur identification précise permet de limiter le temps d'attente aux urgences et d'orienter rapidement vers une prise en charge adéquate.

MOTIFS D'ACCUEIL FRÉQUENTS

Difficultés respiratoires ou dyspnée.

Interrogatoire. (cf. encadré ci-dessous)

- Antécédents : cardiologiques, asthme...

- Histoire de la maladie : début des signes et mode d'installation ; notion d'aggravation récente ; traitement en cours, notamment des antibiotiques pour une infection pulmonaire.

Conduite à tenir. Si notion d'inhalation de corps étranger (en particulier chez l'enfant), ne pas allonger, laisser en position assise ; surtout pas de geste intempestif (risque de mobilisation du corps étranger et d'obstruction totale).

Dans les autres cas :

- position semi-assise ;

- pouls, PA, oxymétrie de pouls, température, si besoin débit-mètre de pointe (« peak-flow ») ;

- oxygène nasal (attention au débit chez l'insuffisant respiratoire) ;

- gaz du sang ;

- électrocardiogramme ;

- radiographie pulmonaire ;

- bilan biologique à adapter en fonction des antécédents et des traitements en cours.

Signes de gravité. Les signes de détresse respiratoire sont : polypnée, cyanose, tirage, sueurs. En cas de difficulté à la parole et de troubles de la conscience, il s'agit d'une urgence absolue car il existe un risque d'arrêt respiratoire brutal.

Troubles de la conscience, comas.

Interrogatoire. (cf. encadré p. IX)

- Antécédents : diabète, toxicomanie, dépression, tétanie, épilepsie, bronchite chronique, cirrhose, traumatisme crânien récent ou ancien...

- traitements en cours ;

- début brutal ou progressif, circonstances d'apparition ?

- prise de médicaments, d'alcool ou d'autres toxiques ?

- symptômes évoquant une crise convulsive (mouvements anormaux, raidissement, bave aux lèvres, morsure de langue, perte d'urine) ?

- type de chauffage utilisé ?

Conduite à tenir.

- Évaluation des fonctions vitales : respiration (fréquence, amplitude, cyanose, SpO2) ; circulation (pouls, PA), conscience (score de Glasgow) ;

- mise en position latérale de sécurité (PLS) avec une canule de Guedel (enlever un éventuel dentier) ;

- glycémie capillaire ;

- température ;

- électrocardiogramme ;

- pose d'une voie veineuse périphérique ;

- prélèvements : ionogramme sanguin ; glycémie ; urée, créatinine ; bilan hépatique ; NFS, plaquettes ; gaz du sang avec carboxyhémoglobine.

Signes de gravité.

- Dans tous les cas où des troubles de la respiration et/ou de la circulation sont associés ;

- score de Glasgow : < 12 ;

- température : < 35 °C ou > 40 °C ;

- glycémie capillaire : < 2,5 mmol/L.

DEUX EXEMPLES APRÈS DIAGNOSTIC MÉDICAL

Crise d'asthme. (cf. encadré à gauche)

Symptômes.

- Signes de gravité :

- crise d'intensité inhabituelle et évoluant rapidement ;

- malade assis, incapable de parler ;

- agitation (signes d'hypoxie et d'hypercapnie cérébrales) ;

- respiration sifflante, haletante ;

- sueurs, cyanose ;

- fréquence respiratoire > 35/min ;

- tachycardie > 130/min et/ou pouls paradoxal (diminution de la PA de plus de 10 mm Hg pendant l'inspiration) ;

- hypertension artérielle (HTA) ;

- débit expiratoire de pointe = « peak-flow » < 120 L/min ;

- SpO2 en air ambiant < 90 %.

- Signes d'alarme :

- altération de la conscience ;

- pauses respiratoires et disparition des sifflements ;

- hypotension ;

- arythmie et pouls > 140/min.

- Certains antécédents incitent à une vigilance particulière : hospitalisation en réanimation, ventilation assistée, installation de la crise sous corticoïdes ou en cours de sevrage, réponse négative ou transitoire au traitement.

- Dans certains cas, des facteurs déclenchants peuvent être retrouvés : infection respiratoire, exposition à un allergène, problèmes psychologiques, arrêt brutal des corticoïdes.

Traitement médical.

- les bronchodilatateurs en aéroliseur et/ou par voie intraveineuse (Ventoline® ou Bricanyl®, Atrovent®, Salbumol®, voire adrénaline dans les cas les plus graves) ;

- les corticoïdes (hémisuccinate d'hydrocortisone, Solu-Médrol®).

La mesure du débit expiratoire de pointe ou « peak-flow » (PF) peut être d'une grande utilité pour coter l'évolution du patient :

- PF > 150 L/min : aéroliseur simple ;

- 120 < PF < 150 : complément avec du Bricanyl® en sous-cutané (SC) ;

- PF < 120 L/min : traitement par voie intraveineuse (IV).

Médicaments. La nébulisation de bronchodilatateurs est aujourd'hui protocolisée. Elle doit être réalisée le plus vite possible dès que la crise d'asthme est diagnostiquée. La présentation de la Ventoline®, du Bricanyl® et de l'Atrovent® sous forme de dosette est plus aisée à l'emploi.

- Adulte :

- Ventoline® ou Bricanyl® 1 à 2 dosettes plus Atrovent® dosette adulte ;

- nébulisation avec 6-8 L d'O2 en 5 à 10 min (en cas d'utilisation de la Ventoline® ou du Bricanyl® seul, compléter avec du sérum physiologique pour obtenir un volume de 5 mL).

- Enfant :

- Ventoline® 0,05 à 0,15 mg/kg sans dépasser 5 mg (soit 1 goutte/2 kg sans dépasser 20 gouttes de la solution à 5 mg/mL) ou Bricanyl® 0,1 à 0,2 mg/kg (soit 1 goutte/kg avec un minimum de 10 gouttes sans dépasser 40 gouttes) plus Atrovent® dosette enfant.

La Ventoline® existe sous plusieurs formes :

- dosettes : 1,25 mg-2,5 mg et 5 mg dans 2,5 mL ;

- flacon de 10 mL de solution à 5 mg/mL, soit 0,25 mg/goutte.

Le Bricanyl® ne se présente que sous forme de dosette à 5 mg/2 mL. La nébulisation peut être répétée toutes les 20 minutes, trois fois de suite. On peut y associer une dose d'Atrovent® à la 40e minute. Une nouvelle nébulisation peut être répétée toutes les 4 heures.

- Bricanyl® : 1 A en SC ou en IV.

- Salbumol® fort : 0,5 à 5 mg/h au pousse-seringue électrique (PSE) en fonction de l'efficacité.

- Hémisuccinate d'hydrocortisone : 4 mg/kg en IV à répéter toutes les 4 heures.

- Solu-Médrol® : 1 à 2 mg/kg en IV lente à répéter 2 fois sur 24 heures.

- Adrénaline : 0,25 à 1 mg/h au PSE (attention au risque de troubles du rythme).

En cas d'intubation et de ventilation assistée, il faudra recourir à une sédation et si besoin une curarisation (ces drogues ne doivent être utilisées qu'en présence d'anesthésistes ou de médecins compétents). C'est une intubation très difficile dont l'indication sera posée en raison de l'inefficacité du traitement médicamenteux et devant la persistance des signes de détresse (épuisement, collapsus...). La ventilation initiale sera réalisée au masque avec de l'oxygène à 100 %. Après la mise sous respirateur, il faut surveiller les pressions car il existe un risque non négligeable de pneumothorax. Un état de mal asthmatique sous respirateur qui s'aggrave brusquement est fortement suspect de pneumothorax : il faut appeler immédiatement le médecin pour confirmation du diagnostic et éventuel drainage.

Convulsions. (cf. encadré à gauche)

Symptômes.

- Crise partielle

- intéresse des groupes musculaires isolés avec extension éventuelle à l'ensemble du corps ;

- automatismes (agitation des mains...) ;

- conscience en général conservée (sauf dans les crises de type absence).

- Crise généralisée

- chute brutale ;

- après une phase tonique de 10 à 30 secondes avec apnée, phase clonique de 1 à 5 minutes ;

- morsure de langue ;

- parfois, émission d'urines ;

- bave.

Après la crise = phase post-critique.

- coma plus ou moins réactif ;

- prostration, désorientation ;

- amnésie de la crise.

Traitement médical.

- Après une crise, patient en post-critique

- Si étiologie incertaine et/ou existence de signes neurologiques focaux persistants = scanner ;

- si réveil progressif, surveillance et éventuelle prescription d'un anticonvulsivant en couverture.

- Crise persistante ou récidive.

- Injection systématique de 20 mL de sérum glucosé à 30 % (même si la glycémie capillaire est normale, car elle peut être faussement élevée du fait des convulsions) ;

- injection d'un anticonvulsivant : en première intention, benzodiazépine (Valium® ou Rivotril®, dose initiale à renouveler une fois en l'absence d'effet). Si la crise persiste : Prodilantin® ou Gardénal®. S'il n'y a toujours pas d'effet, pratiquer une intubation et ventilation assistée avec Penthotal®.

- La persistance de signes neurologiques en post-critique et/ou si le malade est sous Penthotal® impose le scanner en urgence.

Médicaments.

- Valium® : 1 A à renouveler si besoin 1 fois.

- Rivotril® : 1 A en IV à renouveler si besoin 1 fois puis relais au PSE avec 3 à 6 A/24 heures.

- Prodilantin® : 15 mg/kg d'équivalent-phénytoïne (flacon de 500 mg) avec une dilution de 25 mg/mL dans du sérum physiologique ou glucosé sans dépasser 100 à 150 mg/min. Surveillance ECG, de la PA et de la respiration. Relais au PSE à la dose de 4-5 mg/kg/24 heures.

- Gardénal® : 100 mg/min jusqu'au contrôle de la crise sans dépasser une dose totale de 20 mg/kg. Surveiller la PA et la respiration.

- Penthotal® : 5 mg/kg en IV lente. Nécessité d'une intubation. Relais au PSE à la dose de 20 à 60 mg/kg/24 heures.

Ne pas associer plusieurs benzodiazépines (Valium® et Rivotril® par exemple), car il existe des risques d'antagonisme et d'inefficacité.

1- Rapport présenté au Conseil économique et social,

5 avril 1989, p. 39.