La coqueluche

CAS CLINIQUE

Léa, âgée de 7 semaines, est hospitalisée par les services d'urgence, suite à un appel nocturne de ses parents pour cyanose et épuisement après plusieurs accès de quintes de toux. Elle présentait depuis une semaine une rhinopharyngite fébrile avec toux sèche qui a augmenté en intensité et en fréquence depuis 48 heures.

L'anamnèse retrouve une affection banale chez son père avec toux persistante depuis trois semaines, rebelle au traitement symptomatique.

DÉFINITION

L'agent bactérien de la coqueluche est le Bordetella pertussis, bacille Gram négatif qui provoque une maladie respiratoire très contagieuse se développant par épidémie. La voie aérienne est le mode de contamination unique, par les gouttelettes de salive émises au cours de la toux, véritables réservoirs de bactéries pendant la première phase de la maladie.

L'incubation dure dix jours et la contagiosité s'étend jusqu'à trois semaines après le début des signes, en absence de traitement antibiotique.

ÉPIDÉMIOLOGIE

En France, depuis la généralisation de la vaccination dans la petite enfance, l'incidence de la maladie a fortement diminué. Pourtant, on assiste depuis les années quatre-vingt-dix à une augmentation, tous les trois à quatre ans, du nombre de cas de coqueluche. Le responsable n'est pas l'efficacité du vaccin, mais, paradoxalement, la couverture vaccinale élevée. Cette dernière empêche en effet les rappels naturels de stimulation de l'immunité par confrontation avec la maladie. Or, cette immunité acquise, naturelle ou vaccinale, diminue progressivement pour disparaître environ après dix ans. Un individu est donc susceptible de contracter plusieurs fois la coqueluche et de devenir ainsi contaminant pour les sujets non protégés : nourrissons et personnes fragilisées chez qui l'affection peut être particulièrement grave.

TABLEAU CLINIQUE

La maladie débute par des signes d'infection respiratoire non spécifiques qui durent une dizaine de jours. Ensuite, la toux, présente dès le début de l'affection, devient quinteuse et spasmodique, à prédominance nocturne. Typiquement, cette toux se caractérise par une succession de secousses expiratoires, suivies d'une courte apnée. Le « chant du coq » nomme la reprise longue et bruyante de l'inspiration avant une nouvelle reprise de secousses répétées, jusqu'à l'émission d'une expectoration muqueuse, voire de vomissements. La fréquence et la durée des quintes provoquent souvent une cyanose accompagnée de sueurs qui laissent le malade exténué. Cette phase dure deux à quatre semaines. Elle se poursuit par une longue convalescence de trois à quatre semaines avec un déclin progressif des quintes.

Dans 50 % des cas de coqueluche déclarés, le nourrisson, qui n'est pas protégé par les anticorps maternels, va contracter la maladie avant la vaccination. La gravité réside dans la présence de quintes asphyxiantes et d'apnées syncopales pouvant entraîner la mort par arrêt cardiorespiratoire. C'est la troisième cause de mortalité chez l'enfant due à une infection bactérienne.

DIAGNOSTIC

Généralement, la toux est suffisamment typique pour évoquer le diagnostic, mais la sémiologie peut être trompeuse. Il convient donc de pratiquer des examens complémentaires devant une toux persistante inexpliquée suspecte de coqueluche.

La radiographie pulmonaire et la numération formule sanguine n'apportent rien de spécifique. Seul le prélèvement naso-pharyngé signe la maladie par isolation du germe au début de l'affection ou par recherche de son ADN via la technique de la PCR (Polymerase chain reaction), fiable à 90 % dans le stade paroxystique. La comparaison du taux d'anticorps antitoxine B. pertussis à un mois d'intervalle peut apporter le diagnostic sérologique en cas d'écart important ou de taux élevé chez un sujet vacciné depuis longtemps.

TRAITEMENT

Les macrolides sont le plus souvent utilisés comme antibiothérapie. Ils sont surtout efficaces dans la première phase de la maladie mais ne modifient pas son évolution s'ils sont prescrits plus tard. Au moins ont-ils le mérite de réduire la contagiosité par élimination de la bactérie dans les sécrétions. Des mesures symptomatiques pour soulager le malade leur seront associées.

L'hospitalisation est très souvent nécessaire pour les nourrissons afin de prévenir les risques de complications respiratoires.

RECOMMANDATIONS

Vaccination

Enfant. Chez l'enfant, le calendrier vaccinal recommande trois injections à un mois d'intervalle avec le vaccin à germe entier, associé aux autres vaccins pratiqués à partir de deux mois. Un rappel est effectué avec le même vaccin vers 16-18 mois.

Jeune adolescent. Chez le jeune adolescent de 11 à 13 ans, un rappel tardif doit être pratiqué avec le vaccin coquelucheux récent acellulaire.

Adultes. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France préconise la vaccination des adultes dans le cadre professionnel en pédiatrie, pour les futurs parents et l'entourage familial pendant la grossesse avec le vaccin acellulaire.

Prise en charge de l'entourage. Il est conseillé de prescrire une antibioprophylaxie afin de protéger les sujets les plus fragiles entrés en contact avec un malade. Des gammaglobulines anticoquelucheuses ne sont prescrites qu'aux nourrissons n'ayant pas encore reçu les trois injections vaccinales.