Des essais transformés ?

La complexité des études cliniques impose une croissance importante des acteurs concernés. Ainsi, 20 000 personnes travaillent dans le secteur de la recherche et du développement dont 2 900 en recherche clinique. Une multitude de professions dont le but commun est d'assurer la fiabilité des données lors des essais thérapeutiques. De l'infirmière de recherche clinique (IRC) à l'attaché de recherche clinique (ARC), en passant par le chef de projet d'études cliniques, le responsable d'opérations cliniques, tous ont trouvé leur place dans un secteur synonyme d'engagement au service de la recherche... clinique. Et le saviez-vous, chacun de ces métiers peut être accessible aux IDE. À l'hôpital, dans une CRO (Clinical Research Organisation) ou dans un laboratoire d'industrie pharmaceutique, alors pourquoi pas vous (cf. encadré p. 34) ?

Méthodologie

Avez-vous imaginé un monde sans médicaments ? Ce serait un gigantesque désastre. Pour y pallier, deux activités clés : la recherche et le développement. Un formidable casting commence ! Sur 10 000 molécules « screenées », destinées à être de nouveaux médicaments potentiels, seules environ une quinzaine sont candidates pour des études ultérieures de préclinique. Prêt pour une revue de la méthodologie des essais ? Dans un premier temps, une longue phase expérimentale suivie d'une phase animale permet d'étudier les propriétés physico-chimiques, pharmacologiques et pharmacocinétiques de cette découverte, c'est la recherche fondamentale.

Mais, pour l'adapter à l'être humain, il est indispensable de mettre en place des essais thérapeutiques chez l'homme : c'est la recherche clinique. Suivant un scénario très précis, leur tolérance est évaluée lors de la phase I chez un patient sain et consentant. La dose maximale tolérable est ainsi fixée. Si les résultats sont concluants, la phase II est amorcée. Elle fait appel cette fois-ci à des malades parfaitement éclairés et permet d'évaluer la dose minimale efficace. Le même objectif demeure lors de la phase III qui porte, à ce stade du développement, sur un plus grand groupe de patients. Bravo, le gagnant obtient la si convoitée AMM, l'autorisation de mise sur le marché auprès de l'Afssaps, Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ! Dix ans se sont écoulés. Pour une exploitation internationale, l'agrément des autorités compétentes (FDA pour les États-Unis, agences européennes) est requis. Durant la phase IV, la pharmacovigilance, autrement dit la déclaration de tout événement indésirable dû à l'administration d'un produit médicamenteux, est suivie.

Expérimentation

Place aux acteurs, tout d'abord, l'infirmière de recherche clinique (Study nurse). Elle vise à assurer une plus grande productivité des essais cliniques hospitaliers. Informée par une amie de l'existence de ce métier, Karine travaille depuis 1997 au sein du centre d'investigation clinique (CIC) de l'hôpital Saint-Louis de Paris. Cette structure a pour principal objectif de produire de nouvelles connaissances scientifiques et médicales. Les IRC sont le plus souvent des infirmières détachées du soin pour exercer leur fonction dans la recherche clinique, certaines à 50 %, d'autres à 20 %. L'organisation reste propre à chaque établissement. Pour Karine, c'est différent. Le suivi des 30 études en cours exige sa présence à temps complet et les soins sont assurés par d'autres IRC. C'est pourquoi, en dépit de son statut, elle assume la tâche d'un attaché de recherche clinique hospitalier.

Le fait de ne plus pratiquer de soins n'est pas un inconvénient. « Le côté psychologique avec le patient ne m'a jamais intéressée, admet-elle. J'aime le soin technique pratiqué dans les services lourds, réanimation, salle de réveil. Mes premiers pas en recherche clinique furent difficiles car j'étais confrontée à des patients en fin de vie, qui avaient pour seul espoir des traitements en expérimentation. »

Mais, armée d'un Diufarc (diplôme interuniversitaire d'attaché de recherche clinique, cf. encadré p. 35) et de patience, elle participe à l'élaboration scientifique des projets, à la mise en place de l'essai avec l'équipe médicale, à la création des documents nécessaires à l'étude et à sa bonne réalisation.

« C'est une grande satisfaction de participer à des essais pilotes sur des molécules qui obtiennent l'AMM, souligne Karine. On se sent valorisée au sein d'une équipe. Par ailleurs, nous percevons la reconnaissance de certains investigateurs lorsqu'ils nous invitent, nous les paramédicaux, à intervenir dans certains congrès comme les journées d'hématologie ou de cancérologie... » De plus, elle intervient lors du recrutement et l'accueil du volontaire, explique les procédures, veille au respect des critères d'éligibilité, recueille avec le médecin le « sacro-saint » consentement écrit, planifie les consultations et les examens médicaux tout en assurant le lien entre les différents acteurs de l'étude.

Suivi administratif

Mais ses tâches ne s'arrêtent pas là. Compléter les cahiers d'observation, réaliser certains examens complémentaires, assurer la gestion et le suivi des essais cliniques, former les soignants externes aux bonnes pratiques cliniques ou archiver les documents font également partie de ses compétences. « Ce n'est pas le soin qui est lourd en recherche clinique, estime Karine, c'est tout le côté administratif. Les laboratoires centralisés génèrent un suivi soutenu : il faut faxer les résultats, les classer, obtenir les signatures... » Qui ose dire qu'un poste d'IRC n'est pas rentable ?

Après dix années de soins infirmiers en onco-hématologie, Patricia assume durant trois ans la fonction d'IRC au sein d'un CIC et obtient le Diufarc. Mais, ce centre n'accueille que des volontaires sains, paradoxe pour une infirmière. Elle décide alors de tenter une aventure dans le monde du privé en tant qu'ARC. Seuls des postes « juniors » avec des salaires afférents lui sont proposés, sans compter que les déplacements imposés par cette fonction allaient considérablement accroître son budget baby-sitter...

Essai roi

L'ARC a pour mission d'inclure dans un temps record des patients éligibles pour le compte de l'industrie pharmaceutique. Ou, dans le cas de Patricia, pour un Groupe d'étude thérapeutique des affections inflammatoires du tube digestif, le Getaid. Elle doit ainsi maîtriser impérativement son protocole d'études cliniques et posséder un niveau d'anglais courant. Rédiger la partie administrative du protocole et le cahier d'observation, communément appelé Case Report Form (CRF). À elle, ensuite de gérer la partie législative et logistique de l'essai, de participer à la validation du protocole et la sélection des investigateurs. La visite de mise en place réalisée, l'attente aux inclusions commence. « C'est par une amie que j'ai été informée de l'existence de ce poste. Il me correspond parfaitement, annonce Patricia, mais c'est parce que je suis infirmière que j'ai été embauchée. Mes points forts : l'expérience de l'hôpital et la connaissance du monde médical. » L'essai est roi. Ainsi, dès la première inclusion, Patricia se déplace en avion si nécessaire vers le centre recruteur. Le processus de visite de suivi des centres investigateurs est enclenché : vérifier le respect des critères d'inclusion et d'exclusion, la corrélation entre les données sources et celles présentes dans le CRF et traquer la présence d'événements indésirables.

Course contre la montre

« Ce qui permet de faire avancer les projets, explique Patricia, c'est d'avoir une personne qui coordonne toutes les actions, qui est facilement joignable. » Ensuite, commence une course contre la montre : récupérer les données selon des délais imposés par les congrès scientifiques et procéder aux visites de clôture des centres. Patricia prépare parallèlement le DIU- Cesam, diplôme de méthodologie du centre d'enseignement des statistiques appliquées à la médecine, option Starc, afin d'améliorer ses connaissances en statistiques. « J'aime ce que je fais, affirme Patricia, car je participe à des protocoles de stratégie thérapeutique destinés à comparer deux médicaments entre eux. Les laboratoires ne le font jamais. À l'issue de ces études, une ligne de conduite est ensuite adoptée par l'ensemble de la profession. De plus, les travaux sont très diversifiés car initiés par chacun des membres du Getaid. »

Ainsi, son implication permet de réaliser des études plus sophistiquées, telles que la mise en place de prélèvements centralisés et donc plus complémentaires. « Quand je suis arrivée au Getaid, observe Patricia avec fierté, il y avait 24 centres, aujourd'hui, il y en a 36. Trois protocoles sont en cours et deux sont au stade de l'écriture. »

Après six années d'exercice dans des services lourds, une reconversion s'est imposée à Samantha. Informée par un ami médecin de l'existence du métier d'ARC, elle postule de manière spontanée auprès de différents laboratoires. L'un d'entre eux, après l'avoir formée, lui permet d'exercer cette fonction. Elle obtient la même année le Diufarc à la faculté Paris VI. Du jour au lendemain, changement de décor : pourvue d'un statut de cadre, assistée d'une secrétaire de dix ans son aînée, dans un bureau climatisé avec vue sur la Tour Eiffel, échangeant son coupon de métro contre des déplacements en taxi, elle entre dans l'univers très rigoureux de la recherche clinique. Ces homologues sont médecins ou pharmaciens. Elle travaille très dur pour s'imposer dans une équipe où le cursus infirmier est exceptionnel. Après avoir travaillé sur des protocoles passionnants, elle désire évoluer dans sa fonction, mais ses diplômes sont insuffisants.

Stress garanti

Une CRO américaine lui permet d'accéder à la fonction de chef de projet international. Parcours atypique car, habituellement, commencer par une CRO permet d'acquérir très vite une expérience multidisciplinaire puis, grâce à ces acquis, il est plus fréquent d'être recruté par un laboratoire qui offre une situation professionnelle plus confortable.

Comme un peintre, Samantha harmonise un ensemble sans fausse note. À elle de définir les meilleures stratégies pour amener son équipe aux objectifs fixés : la sempiternelle course aux inclusions. Stress garanti. « Je suis chargée de manager des ARC nationaux mais aussi de nationalité américaine, allemande et anglaise ! » Ses credos : faisabilité de l'étude, identification des investigateurs, formation de son équipe, appels d'offres, gestion du budget alloué à l'essai, respect de la législation, coordination de la mise en place et du suivi des études internationales. « La passion de notre métier nous a amenés à nous surinvestir, souligne Samantha. Si pour répondre à une requête urgente, je me retrouve dans les bureaux les week-ends, je ne suis absolument pas seule. Tout cela dans une ambiance bon enfant avec des confrères très jeunes, très motivés et extrêmement professionnels. Chef de projet, ce n'est pas uniquement manager, c'est être aussi responsable du budget de l'étude, faire des prévisions budgétaires. Bref, c'est être un petit chef d'entreprise au sein d'un service. Et c'est tout simplement passionnant. » Une fois les objectifs atteints, avec des kilos en moins, d'autres projets sont à lancer et la chasse aux bons investigateurs redémarre.

Infirmière panseuse au sein d'un hôpital, Catherine postule au premier poste d'IRC au sein d'une société de travaux d'analyse de recherche scientifique où elle effectue les examens complémentaires dans le cadre des études cliniques. C'est l'avant-scène du laboratoire centralisé. Nous sommes en 1984. Après avoir été formée par une femme extraordinaire aux prémices du métier, bien avant la mise en place de la loi Huriet et des BPC (bonnes pratiques cliniques), elle commence son métier d'ARC pour le compte d'un laboratoire.

Désir d'apprendre

« Je suis foncièrement une infirmière, note Catherine. J'ai la passion des gens. Le contact des patients me manque mais il est compensé par mon désir d'apprendre. C'est une bataille contre ma timidité. » En 1995, elle souhaite avoir des fonctions dans le management mais n'étant ni médecin, ni pharmacien, il lui est impossible d'évoluer. Après une expérience désastreuse dans la force de vente, elle occupe le poste de chef de projet dans une CRO. « Ce fut une expérience plus qu'extraordinaire où je me suis formidablement enrichie auprès du directeur général. J'ai pris du plaisir non seulement à participer à la formation d'ARC mais aussi à l'étoffer, à la faire grandir. » Malgré les moments de doute, elle poursuit sa voie. Par l'intermédiaire d'un ami, la rencontre avec une nouvelle CRO se produit : à la clé, un poste de responsable d'opérations cliniques, fonction qu'elle occupe depuis cinq ans...

Catherine, c'est le chef d'orchestre de la recherche clinique. Sous ses ordres, pas moins de onze personnes interviennent « à tous les stades de la vie des projets de recherche clinique. L'intérêt de ce métier, c'est d'apprendre toujours quelque chose, dans les domaines médicaux, législatif, de communication, de management et d'être en contact avec des gens complètement différents », assure-t-elle. Après avoir recruté son équipe, elle coordonne et planifie les études relevant d'aires thérapeutiques différentes (phases II à IV) pour le compte de l'industrie pharmaceutique. Dans le respect des référentiels en vigueur, elle gère les moyens humains et matériels du pôle, les sous-traitants, les collaborations extérieures. Elle forme, en tant que consultante, de futurs ARC. Ainsi, au sein d'Umanis, elle prépare les évolutions futures et développe les compétences de l'équipe (cf. encadré p. 35). « Pour moi, le management n'est pas une hiérarchie. Chaque personne est un maillon de la chaîne. C'est un échange, je n'ai pas besoin de motiver les gens pour répondre aux objectifs définis. » Il est clair que travailler dans une CRO nécessite une très grande réactivité. Prestataire de service rime avec rendre service. « Si le client diffère la date d'envoi de lots de médicaments, il est parfois nécessaire de sacrifier un dimanche pour préparer cet envoi. »

Formation convoitée

Le Diufarc demeure le plus convoité des diplômes. Cette formation, enseignée à la faculté de médecine Saint-Antoine de Paris XII, propose sur une année, un enseignement théorique de 116 heures réparties sur quinze journées. Son coût de 700 euros peut être pris en charge par un employeur. Afin d'acquérir des connaissances plus approfondies sur la méthodologie des essais cliniques, l'aventure peut se poursuivre grâce au Centre d'enseignement de la statistique appliquée à la médecine et à la biologie médicale (Cesam). Il propose une formation pratique à l'utilisation de la méthode statistique dans le domaine de la recherche clinique, qui est sanctionnée par le DIU-Cesam. Ce cursus est composé de deux modules : le Spec et le Starc. Par ailleurs, la voie du secteur privé propose des formations payantes (environ 1 800-2 500 Euro(s)) permettant d'intégrer le métier d'ARC immédiatement. Le programme est dispensé pendant deux mois consécutifs.

Rémunérations disparates

La recherche clinique n'est pas épargnée par les disparités de rémunération entre le secteur public et le privé. À l'hôpital, le nombre croissant d'essais cliniques nécessite un poste d'IRC par service. Malheureusement, en dépit de diplômes comme le Diufarc ou le Cesam, l'IRC n'est pas une fonction reconnue en France. À ce jour, leur feuille de paye reste inchangée. Pour assister à des réunions extérieures, seul avantage de la profession, un ordre de mission est requis mais il arrive souvent trop tard.

Dans l'industrie, le statut de cadre est obligatoire. Un poste d'ARC junior peut débuter à 30 KE bruts par an, un poste d'ARC senior peut être négocié à 36 KE bruts par an, un poste de chef de projet international à 45 KE bruts par an et un poste de responsable des opérations cliniques à 62 KE bruts par an. Attention, les horaires de travail sont très extensibles et le stress très soutenu !

Après une véritable enquête auprès de tous les organismes concernés, un constat s'impose : il est très difficile de connaître le nombre exact d'infirmières exerçant dans ce secteur. En effet, dans le secteur public, aucun recensement ne peut être fait puisque cette population ne bénéficie ni de fiche de poste, ni de grille salariale spécifique. Dans le privé, seule l'association française des ARC, Entr'ARC, est en me-sure de transmettre des données chiffrées. Ainsi, en 2003, 6 % des ARC ont une formation initiale d'IDE.

D'autres orientations

Après ces différentes étapes, d'autres orientations sont possibles, telle la fonction de « data manager ». Ce poste, plus sédentaire, vous permettra d'organiser et d'assurer la gestion des bases de données. Il consiste à définir la méthodologie statistique et à fournir les résultats des analyses statistiques des études cliniques et autres études expérimentales.

Signalons aussi le poste d'assureur qualité R & D. Ce dernier met en oeuvre le système qualité dans ce secteur. Mais peut-être que, dans quelques années, l'infirmière praticienne, fonction exercée dans de nombreux pays anglo-saxons et aux États-Unis, n'appartiendra plus en France à la science-fiction. Ainsi après avoir suivi une formation spécifique, les IRC expérimentées pourraient, sous la responsabilité du médecin investigateur, hériter de tâches médicales.