À la découverte du pôle

Conseils de pôle, commission de soins infirmiers élargie et élue, conseil exécutif, coordinateur général des soins, délégation de gestion : si le travail des soignants à l'hôpital suit de fortes constantes, le cadre dans lequel il s'exerce se modifie profondément avec la mise en place de la nouvelle gouvernance. Ce volet de la réforme hospitalière, le plan Hôpital 2007, pendant de la réforme de la tarification et de la planification sanitaire, porte sur l'organisation interne des hôpitaux, souvent considérée comme sclérosée, cloisonnée et perçue comme un frein majeur à l'évolution de l'hôpital. « Ces freins ont leur source dans l'ensemble des dispositions de nature à diluer les responsabilités », soulignait le ministre de la Santé de l'époque, M. Douste-Blazy, dans le rapport au président de la République introductif à l'ordonnance du 2 mai 2005 « simplifiant le régime juridique des établissements de santé ».

L'heure des pôles

Pour y remédier, il a été décidé tout d'abord de rapprocher du patient la responsabilité et la décision par la constitution de pôles d'activité. Ces pôles peuvent regrouper des services ou unités fonctionnelles existants ou recouvrir un nouveau périmètre, ce qui interroge fatalement les soignants. Une centaine d'établissements qui ont anticipé la mise en oeuvre de cette réforme ont essuyé les plâtres. Ainsi, au CHU de Nantes, 19 pôles ont été constitués par pathologie, par organe, par prestation complémentaire (pharmacie, biologie, imagerie) ou sur un mode généraliste (urgences, médecine, psychiatrie).

Pour tous les autres, c'est l'heure de la réorganisation. Au centre hospitalier d'Alès, la réflexion sur le découpage de l'activité en pôles a abouti à l'adoption de deux logiques : la première, géographique, tient compte du programme technique détaillé de l'hôpital neuf en cours de construction et la seconde suit une logique de filière et de prise en charge assortie, comme il se doit, de la dimension « masse critique » en termes de lits et de personnel. À Lille, où les premiers pôles ont été mis en place en 1995, les soignants sont toujours rattachés aux unités fonctionnelles. Mais « pour les infirmières, le pôle est un nouveau cadre de référence, un nouveau repère, note Mireille Le Bras, coordonnateur des soins du CHU de Nantes. Cela peut être rassurant de se retrouver dans une "famille" plus grande qu'un service. » Par exemple en cardio-pneumo, les soignants découvrent une logique de prise en charge des patients plus large dans le cadre d'une véritable filière. C'est ainsi l'occasion d'harmoniser les pratiques soignantes, les protocoles... mais aussi d'optimiser les personnels et les équipements, souligne Mireille Le Bras. C'est d'ailleurs l'une des craintes exprimées par les syndicats de la fonction publique hospitalière face à ce nouveau cadre de fonctionnement : quelle polyvalence la constitution des pôles va-t-elle exiger des soignants ? Ne vont-ils pas être ballottés entre des activités sans lien ? À quelle exigence de mobilité vont-ils être contraints ? En la matière, chaque établissement cherche sa solution.

Quelle polyvalence ?

Le CHU de Nantes a ainsi opté pour la constitution d'un pool de remplacement par pôle car les spécialités d'un centre hospitalo-universitaire sont très pointues, justifie le coordonnateur des soins. Des formations sont proposées afin d'élargir le champ de compétence des membres du pool. À Alès, Ghislaine Granat, cadre de santé assistante du pôle de médecine, reconnaît qu'en fonction de l'activité, « on pourra être amenés à demander plus de mobilité aux personnels afin que les services et les unités fonctionnelles s'entraident mais il y aura un accompagnement et des formations », assure-t-elle. Surtout, ici encore, la polyvalence devrait se limiter à l'intérieur de chaque pôle et chacun sera doté d'un pool de remplacement spécifique et formé. « Face au patient, on ne peut pas mettre une infirmière en difficulté parce qu'elle n'aura pas les compétences requises », ajoute Christiane Bistué, directeur des soins de l'établissement.

En créant ces pôles, on vise en effet à « mettre les bonnes personnes à la bonne place en fonction des besoins des patients », souligne Danielle Cadet, directeur des soins au CH d'Eaubonne-Montmorency (Val-d'Oise) et présidente de l'Association française des directeurs des soins. Mais il s'agit aussi de « rapprocher toute la gestion au plus près des patients », estime Martine Moura, coordonnateur des soins au CHRU de Lille, puisque les pôles se verront rapidement confier une délégation de gestion.

Les pôles sont dirigés par un praticien hospitalier « assisté » d'un cadre de santé et d'un cadre administratif, qui pilotent un conseil de pôle à la composition originale. Il est en effet composé pour partie de membres de droit (les trois « têtes » du pôle, les cadres supérieurs de santé, les cadres de santé du pôle) ainsi que de membres élus pour quatre ans par le personnel médical (médecins, pharmaciens, odontologistes) d'une part et par les membres de la fonction publique hospitalière d'autre part, en premier lieu des infirmières.

Décentraliser

À Lille, Angelica Boutry, infirmière dans le pôle de neurochirurgie du CHRU de Lille, siège au conseil de pôle depuis sa création, il y a un an, et fait partie, comme tous les élus titulaires, du conseil de bureau du pôle, plus restreint et qui se réunit plus souvent. Comme Marie-Angeline Peneau, membre du conseil de pôle de neuroscience au CHU de Nantes depuis 2005, elle voulait « [s]'investir et mieux connaître l'hôpital, le pôle, les projets à court et long terme dans le service et l'établissement, leurs orientations, les créations de postes, bref, mieux comprendre l'hôpital », explique-t-elle. La variété des sujets abordés lors des réunions répond à sa curiosité. Les membres du bureau et du conseil participent donc aux discussions sur les budgets et les répercussions de la réforme de la tarification sur la gestion du pôle, ou encore de l'activité du service. « On comprend mieux - et on essaie de faire comprendre aux autres - l'importance de certains documents et la nécessité de remplir de nouveaux formulaires qui permettent au final à l'activité d'être rémunérée », souligne l'infirmière, attentive désormais aux papiers « qui traînent ». Les enjeux liés à l'activité comme les surcoûts non rémunérés lui sont désormais connus. Marie-Angeline Peneau souligne aussi la réflexion sur la gestion du personnel : absentéisme, suivi des mensualités de remplacement, formation continue... Des sujets qui suscitent d'ailleurs beaucoup d'interrogations au sein de leurs collègues lorsqu'elles les invitent, en amont des réunions, à leur transmettre leurs questions.

Échanges

Le conseil de pôle est chargé de participer à l'élaboration du projet de pôle, de son rapport d'activité et du projet de contrat interne dans la perspective de la délégation de certains domaines de gestion aux pôles. En tant que pôle pilote pour la contractualisation, le conseil de pôle de la neurochirurgie lilloise réfléchit également au contenu de son futur contrat.

L'harmonisation des protocoles entre les différentes composantes du pôle y est aussi parfois à l'ordre du jour. « On essaie de le faire de manière permanente, souligne Françoise Saint-Wril, cadre supérieure de santé membre du « trio managérial » du pôle, mais certaines équipes sont plus pointues dans la prise en charge, par exemple, des traumatisés crâniens ou des tumeurs : il s'agit de partager les expériences. Et cette démarche est renforcée par la préparation de la certification dans laquelle nous sommes engagés. » Autre sujet de discussion dans ce pôle : un projet d'organisation soignante en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients avant l'hospitalisation, pour lequel des travaux ont été réalisés. Selon Françoise Saint-Wril, les demandes sont écoutées : la demande de petit matériel de surveillance en hébergement pour désengorger la réanimation a été acceptée, idem pour le poste de kiné et les deux postes d'infirmières supplémentaires. À Nantes, les lits électriques attendus sont arrivés et la date de certains travaux fixés... « Le pôle n'a pas une grande marge de manoeuvre mais le conseil de pôle favorise aussi les échanges d'information et l'expression des personnels, ce qui est loin d'être négligeable. » À condition qu'ils s'emparent de cette possibilité.

Le conseil de pôle a aussi pour mission, précise le décret du 26 décembre 2005, « de permettre l'expression des personnels, de favoriser les échanges d'information et de faire toutes propositions sur les conditions de fonctionnement du pôle et de ses structures internes et, notamment quant à la permanence des soins et à l'établissement des tableaux de service ». Un rôle important, donc, mais le conseil de pôle constitue-t-il effectivement un nouvel espace d'expression pour les soignants ? Les syndicats, qui craignent de voir cette nouvelle instance prendre le pas sur les autres, en doutent. Dominique Lureau, vice-président de la Coordination infirmière, est « d'accord pour développer la démocratie participative - l'élection des membres à la commission de soins infirmiers, c'est mieux - mais pas question de court-circuiter par ailleurs le pouvoir des organisations syndicales et professionnelles comme le CTE ou le CHSCT ».

À la fin de chaque conseil de pôle, les membres peuvent relayer les questions que leur transmettent leurs collègues : nombreuses au début, les questions se font parfois plus rares et concernent souvent la vie quotidienne du pôle, font remarquer ceux qui y siègent : les remplacements durant l'été, les réparations à faire, la relation avec les patients...

Problématiques soignantes

De plus, certains membres soignants aux conseils de pôles ne sont pas encore rompus à la prise de parole en public, voire devant la hiérarchie médicale et paramédicale. Le CHRU de Lille organise donc des formations à l'expression (encadré ci-contre) « pour que les membres des conseils de pôle élus puissent prendre toute leur part à cette nouvelle organisation », explique Martine Moura. Une autre formation est d'ailleurs proposée aux membres des « trio managériaux » des pôles et notamment aux cadres supérieurs de santé et cadres de santé qui « assistent » les chefs de pôle. Car la nouvelle gouvernance apporte de profondes modifications aux contours de leur exercice professionnel.

Outre la composante médicale, essentielle, la formule associant cadre soignant et administratif à la tête des pôles permet la cohabitation de deux logiques : celle du soin et celle de la gestion. « L'arrivée d'un cadre administratif visait à rapprocher les acteurs économiques des réalités de terrain mais certains hésitent à aller dans les pôles », nuance Thierry Amouroux, président du Syndicat national des professionnels infirmiers CFE-CGC. Quoi qu'il en soit, se félicite Françoise Saint-Wril, « le cadre supérieur est ainsi dégagé des questions comptables. Auparavant, on devait suivre le budget de notre secteur avec des compétences qu'on n'avait pas. Aujourd'hui, les cadres supérieurs de santé peuvent se recentrer sur les questions d'organisation de l'activité, la gestion des ressources humaines, la formation, l'animation des équipes. Ils doivent également élaborer le projet de soin du pôle en adéquation avec le projet médical et le projet de soin de l'établissement. » Pour Danielle Cadet, les cadres ainsi recentrés sur la mission de soins, n'auront à gérer que les tableaux de bord purement soignants (effectifs, stocks de matériel) et à se pencher sur des problématiques soignantes : sécurité transfusionnelle, prévention des chutes, prise en charge de la douleur, etc. La gestion locale des ressources humaines du CHU lillois est déléguée aux cadres supérieurs des pôles, qu'il s'agisse de l'élaboration d'un plan de formation, de la gestion de l'absentéisme pour les paramédicaux du pôle ou des entretiens de recrutement selon les établissements, notamment les plus grands.

En première ligne

Plus proches du soin, « ce sont les cadres qui vont faire vivre les projets de pôle », résume la présidente de l'AFDS. La mission des cadres des trios managériaux revêtira donc une dimension plus politique et stratégique qu'auparavant, à laquelle leur formation devra s'adapter rapidement. Pour Catherine Duboys Fresney, directrice des soins à l'hôpital Trousseau (Paris), ces cadres doivent avoir « une forte personnalité », être capables de prendre leur place aux côtés du praticien chef de pôle.

Selon elle, les autres cadres de santé du pôle pourraient se voir confier des missions thématiques d'organisation des soins : l'un pourrait être responsable de la gestion des lits, un autre du recrutement, un troisième de la formation, un autre de l'équipement matériel ou encore des commandes... En revanche, certains craignent que leurs perspectives de promotion soient plus réduites du fait du plus faible nombre de cadres supérieurs de santé nécessaires dans les pôles (encadré ci-dessus). Par ailleurs, la nouvelle gouvernance renouvelle la commission des soins infirmiers (CSI), jusqu'à présent réservée aux infirmières et aides-soignantes, qui s'ouvre aux personnels de rééducation et médico-techniques : psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, kinés, diététiciens, préparateurs en pharmacie, techniciens de laboratoire, manipulateurs radio.

« Une place à prendre »

Des syndicats, tel le SNPI, auraient souhaité qu'une sous-commission soit réservée aux infirmières mais d'une part, la réglementation assure aux infirmières une forte majorité et d'autre part, sur le terrain, le principe de la pluridisciplinarité ne semble pas choquer. « Ce n'est pas un frein, c'est un atout, affirme Christiane Bistué, car dans le projet de soins, le projet de pôle ou le projet institutionnel, tous les paramédicaux contribuent au service du patient. » « La commission de soins a une place à prendre, estime Mireille Le Bras. Si elle se centre sur la prise en charge du patient et l'organisation à mettre en place pour la servir, c'est le fil conducteur. » L'AFDS se félicite que la nouvelle CSI puisse donner son avis sur l'organisation interne de l'hôpital et les modalités de l'évaluation des pratiques professionnelles. « Le coordonnateur des soins peut véritablement faire de cette commission un lieu de dialogue et une force de proposition », observe Danielle Cadet.

Autre nouveauté de taille : les membres de la CSI sont dorénavant élus (les infirmières restant largement majoritaires), ce qui accroît considérablement le poids de ses travaux. Cet automne, une commission, nouvelle version, devra avoir été élue dans tous les centres hospitaliers et CHU. Une partie de son fonctionnement, comme de celui du conseil de pôle, est laissée à l'appréciation du règlement intérieur de l'établissement, qui revêt donc une grande importance. Pour favoriser l'harmonisation de ces règlements, l'AFDS a pris le parti d'en rédiger des exemples et de les faire circuler dans les établissements.

Plus-value soignante

Dans chaque établissement, l'un des directeurs des soins (ou le directeur de soins) occupe les fonctions de coordonnateur des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques et préside la commission. Il peut par ailleurs siéger au nouveau conseil exécutif. « Dans les établissements anticipateurs, on estime que les directeurs des soins sont présents dans 80 % des conseils exécutifs, sans qu'on puisse le vérifier », note Danielle Cadet. Alors que les premières versions de l'ordonnance le prévoyait, les textes définitifs ne stipulent pas qu'il siège automatiquement au conseil exécutif, aux attributions très stratégiques. Tout au plus peut-il être désigné par le directeur au titre des « membres de l'équipe de direction »... À Alès, Lille ou Nantes, la présence du coordonnateur des soins au conseil exécutif « allait de soi » selon les directeurs des soins concernés, même si elle n'est pas toujours inscrite au règlement intérieur. En effet, même si cela paraît difficilement concevable, un conseil exécutif sans coordonnateur des soins est tout à fait possible...

Plus largement, les directeurs des soins « managent les cadres de pôles et ont les mêmes compétences qu'eux mais à un autre niveau, remarque la coordinatrice des soins du CHU de Nantes. Ils doivent avoir une connaissance de la stratégie, de la politique de l'établissement, du projet institutionnel et impulser une dynamique mais aussi faire le lien entre les pôles et la vie de l'institution. » Leur mission est aussi davantage tournée vers la qualité des soins et la mise en oeuvre du projet de soins. En revanche, ils sont beaucoup moins tournés vers la gestion des ressources humaines : « On était peut-être allés trop loin dans ce domaine », souligne Catherine Duboys Fresney. Dans les CHU de Nantes et de Lille, ils sont référents pour plusieurs pôles et surtout, ils se positionnent « plus dans l'expertise et l'accompagnement de projet, souligne Martine Moura, et un équilibre a été trouvé. » Tous les établissements n'en sont pas encore là : la plupart entrent dans la nouvelle gouvernance et s'en imprègnent peu à peu. Plus « visible » du point de vue des cadres, elle n'en modifie pas moins l'ensemble du paysage hospitalier, y compris celui des soignants, qui doivent y trouver leur place. « Nous avons les cartes en mains, estime Françoise Saint-Wril. À nous de montrer notre plus-value à côté du management médical. »