La délégation à l'épreuve du terrain

Une fois n'est pas coutume, les préconisations du rapport Berland sur le transfert de tâches et de compétences entre médecins et paramédicaux ne sont pas restées lettre morte. Certes, le dossier a pris du retard par rapport au calendrier initial, mais les expérimentations recommandées par le professeur Yvon Berland ont fini par être autorisées par le ministère de la Santé. C'est la loi de santé publique du 9 août 2004 qui a permis de mettre en place le cadre juridique permettant d'expérimenter les délégations. Ce dispositif permet, par dérogation et pour une durée limitée, de confier des actes médicaux aux paramédicaux sans tomber dans l'exercice illégal de la médecine.

Nouveaux projets

Après la conduite de cinq expérimentations pilotes en 2005, le ministère a donné son accord en mars 2006 pour dix autres projets. Dans le même temps, Xavier Bertrand a chargé la Haute autorité de santé (HAS) d'établir une recommandation sur les coopérations entre professionnels de santé. Un comité de pilotage réunissant HAS et ONDPS (Observatoire national de démographie des professions de santé) a ainsi pour mission de réfléchir aux conditions d'extension des expériences en cours. Apparemment soucieuse de travailler en concertation avec les professionnels concernés, la Haute autorité a ainsi organisé fin septembre une première réunion d'échange et d'information avec les représentants des médecins et des paramédicaux. Car les enjeux sont de taille, aussi bien pour le système de soins que pour les professionnels de santé.

Ce qui justifie ces transferts de compétence, c'est la possibilité de pallier le problème de plus en plus aigu de pénurie de médecins dans certaines spécialités ou dans certains secteurs géographiques. Il s'agit de déléguer des actes médicaux à des professionnels non médecins afin de gagner du « temps médical », même si le transfert de compétences est aussi présenté comme un moyen d'offrir de nouvelles perspectives de carrière aux professionnels paramédicaux. Sont concernés par ce transfert de tâches les infirmières, mais aussi les manipulateurs en radiologie, les orthoptistes et les diététiciennes (voir encadré). Cette réorganisation n'est pas sans provoquer des doutes chez les médecins comme chez les infirmières. Les premiers craignent d'être dépossédés en partie de leurs responsabilités, notamment en matière de diagnostic et de prescription. Ainsi, au fil de l'avancée du dossier, la notion de transfert de compétences a glissé vers celle de « coopération entre professionnels de santé » pour ne pas froisser les susceptibilités. Les infirmières sont quant à elles plutôt opposées à une délégation d'actes purement techniques mais réclament au contraire une véritable reconnaissance de leurs compétences.

Prescription

Sur les dix nouvelles expérimentations autorisées par l'arrêté du 30 mars 2006, neuf concernent des « délégations d'actes médicaux » vers les professionnels infirmiers. Cependant, plus de la moitié des expériences retenues par le ministère sont des consultations infirmières.

Il est notamment prévu que des infirmières, toujours dans le cadre d'un protocole médical, assurent des consultations de suivi, un examen de la situation clinique du patient, une information et éducation sur la pathologie et le traitement, une coordination avec d'autres professionnels de santé intervenant autour du patient... Ici, ces consultations infirmières sont cependant élargies à l'adaptation de la posologie ou à la reconduction d'un traitement. Les infirmières sont aussi autorisées à prescrire certains médicaments, notamment de confort, ainsi que des examens complémentaires. Dans tous les cas, les prescriptions infirmières se font dans le cadre d'un protocole médical et nécessitent une validation du médecin. Toutes les infirmières participant à ces expérimentations doivent recevoir une formation spécifique, qui leur permet d'acquérir ou de parfaire leurs compétences. Les expérimentations concernent des patients suivis en oncologie (au groupe hospitalier de l'AP-HP Pitié-Salpêtrière, au réseau Onco Loire estuaire de Saint-Nazaire, à l'Institut mutualiste Montsouris à Paris), des patients atteints d'hépatite C (à l'hôpital AP-HP Henri-Mondor de Créteil) ou encore des patients atteints d'une insuffisance rénale chronique au stade prédialyse (groupe hospitalier de l'AP-HP Bichat-Claude Bernard).

Une de ces expérimentations a été organisée dans le secteur libéral. Des infirmières salariées de cabinets de médecine de ville de la région Poitou-Charentes assurent des consultations de dépistage (syndromes métaboliques, cancer du sein et troubles cognitifs des personnes âgées) ou des consultations de suivi de patients diabétiques. Outre les consultations, d'autres projets sont axés sur la délégation d'actes médicaux techniques par des professionnels infirmiers, comme la réalisation d'un examen échocardiographique sans interprétation (hôpital de la Timone à Marseille, hôpital Louis-Pradel à Lyon) ou encore certaines explorations fonctionnelles digestives (CHRU de Lille). Plusieurs établissements français du sang régionaux se sont également portés candidats pour évaluer la faisabilité de l'entretien des donneurs de sang par des professionnels infirmiers.

Difficultés

Les projets expérimentaux autorisés sont en fait à des degrés d'avancement très différents. Aucun budget spécifique n'est alloué pour ces expérimentations, lesquelles nécessitent le plus souvent du personnel supplémentaire dans un service, ne serait-ce que pour conduire la démarche d'évaluation. Sur le terrain, les médecins porteurs des projets s'emploient à convaincre leurs équipes, les directions d'établissements, mais surtout leur ARH de s'engager dans l'aventure. Certaines expérimentations semblent déjà fortement compromises faute de moyens. « Le projet était certes très intéressant, mais nous ne sommes pas en mesure de dégager du temps infirmier vu le sous-effectif important dans le service », regrette Jeanine Lambelin-Roche, cadre supérieur dans le service de cardiologie de l'hôpital Louis- Pradel à Lyon.

Des pratiques à officialiser

Les expériences devaient cependant démarrer à la rentrée pour un certain nombre d'hôpitaux. « Il est prévu de lancer cette expérimentation en automne si tout se passe bien. Nous devons en effet trouver une personne en CDD pour un an afin de remplacer l'infirmière qui travaillera sur ce projet », précise de son côté Marie-Agnès Desbordes, cadre supérieur dans le service d'hépatologie et gastro-entérologie de l'hôpital Henri-Mondor à Créteil. Dans certains cas, l'expérimentation autorisée correspond à un projet de service antérieur à la publication du rapport Berland. C'est par exemple le cas de la consultation infirmière au sein du service de neuro-oncologie de La Pitié-Salpêtrière à Paris. Cette consultation, qui fait appel à des infirmières référentes, a été mise en place dès 2001 à l'initiative du chef de service et du cadre supérieur. Elle n'a pas non plus bénéficié d'un budget dédié, mais plutôt d'une vraie dynamique d'équipe et du soutien de l'institution. « Nous avons certes moins d'infirmières au lit du malade, mais nous gagnons en confort puisque ces consultations permettent de diminuer les problèmes les plus aigus. C'est un choix d'organisation », note Marie-Hélène Lorreyte, le cadre supérieur qui a porté cette initiative. Afin de donner une légitimité à la démarche, l'équipe a souhaité s'inscrire dans le cadre des expérimentations de transfert de compétences. Comme pour les autres démarches expérimentales, le projet doit faire l'objet d'une évaluation selon le canevas défini par la Haute autorité de santé. « Cette phase d'évaluation est dure et très contraignante », reconnaît Marie-Hélène Lorreyte.

L'autre objectif de ces expérimentations, c'est de formaliser des transferts de tâches et de compétences qui existent déjà dans certains hôpitaux, et ce depuis plusieurs années. Dans son rapport de 2003, Yvon Berland signalait déjà de nombreuses consultations infirmières dédiées à l'éducation des patients, selon lui « des habitudes plutôt que des pratiques organisées », ou encore la délégation d'explorations fonctionnelles en gastro-entérologie à des infirmières. « L'enjeu pour la profession infirmière est de rendre visible ce qui est invisible », souligne de son côté Yann Bourgueil, directeur de recherches à l'Irdes (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) et chargé de mission auprès de l'ONDPS. Même si ces pratiques sont largement répandues dans certains secteurs, la réalisation d'actes médicaux par des non-médecins reste d'un point de vue juridique un exercice illégal de la médecine. Peu de professionnels de santé semblent s'en émouvoir, puisque ces initiatives visent le plus souvent à répondre à une augmentation ou à une évolution de la demande de soins.

Reconnaissance

« Le problème est que ces pratiques ne sont pas assez formalisées et encadrées au regard de la qualité », constate Yann Bourgueil. Il existe ainsi un écart entre le travail prescrit et le travail réel. « Dans le champ de la santé où les interventions des professionnels sont réglementées, ce décalage pose question et justifie une mise en conformité des pratiques et des compétences », poursuit le directeur de recherches. En filigrane se profile la reconnaissance des consultations infirmières. En dépit de leur nombre, celles-ci ne sont pas non plus officialisées. « Il serait indispensable que le décret infirmier intègre enfin cette expertise et valide la pratique de la consultation infirmière en l'inscrivant dans ses textes », plaide de son côté Christelle Rudzky, infirmière puéricultrice à l'hôpital des enfants du CHU de Toulouse. Responsable d'une consultation infirmière pour les adolescents transplantés rénaux, elle s'intéresse de près aux expérimentations de transfert de compétences. Celles-ci sont en effet l'occasion de démontrer l'intérêt des consultations infirmières au regard de l'amélioration de la qualité des soins.

Bilan mitigé

Les cinq expériences pilotes de transfert de compétences ont donné lieu à un rapport, publié cet été par l'ONDPS. Il présente l'évaluation des expérimentations par leurs promoteurs, ainsi que les conclusions des deux médecins spécialistes de la question, en l'occurrence Yann Bourgueil et Yvon Berland. Deux de ces expérimentations concernent le transfert de compétences et/ou la délégation de tâches d'un médecin spécialiste à une infirmière, présentée dans le rapport comme « infirmière experte ». Il s'agit de consultations infirmières élargies, l'une pour des patients dialysés et l'autre pour des patients atteints d'hépatite C. Dans les deux cas, l'objectif annoncé est de maintenir l'offre de soins en termes d'activité et de qualité dans un contexte de raréfaction de médecins spécialistes et d'augmentation du nombre de patients. L'évaluation s'attache donc à montrer l'efficacité et la sécurité de cette nouvelle organisation par rapport à une prise en charge médicale traditionnelle. S'agissant de l'expérimentation conduite dans le service d'hémodialyse du centre hospitalier de Lisieux, le recours à deux infirmières expertes et formées s'est traduit par une stabilité et parfois même une amélioration des indicateurs qualité traditionnellement utilisés en néphrologie. Par rapport aux pratiques dérogatoires de prescription, les promoteurs du projet constatent cependant un manque d'autonomie des infirmières expertes. Ils notent que les médecins continuent de contrôler les actes réalisés par les infirmières et que celles-ci « n'assument pas la responsabilité » de modifier un traitement sur la base d'un bilan biologique perturbé. La seconde expérimentation a été conduite au sein du service de gastro-entérologie de l'hôpital de Montélimar(1). Les résultats montrent que la mise en place d'une consultation animée par une infirmière experte permet d'obtenir une meilleure observance thérapeutique. « La réalisation d'actes médicaux par les professionnels paramédicaux préalablement formés est faisable dans des conditions de sécurité satisfaisantes pour les patients », concluent Yann Bourgueil et Yvon Berland. Les deux expériences n'ont pas été suffisamment longues pour évaluer l'impact économique, notamment en termes de temps médical « gagné » comparé au temps paramédical « supplémentaire ». « L'économie réalisée est aussi très dépendante de la différence de salaire entre le médecin et l'infirmière », reconnaissent les signataires du rapport.

Résistances

Si certains médecins spécialistes sont favorables à la délégation d'actes à des professionnels paramédicaux, d'autres apparaissent moins enthousiasmés par cette perspective. « Ces résistances tiennent en partie à l'existence du secteur libéral, analyse Yann Bourgueil. Dans la logique de la rémunération à l'acte, les revenus des professionnels de santé sont directement liés à l'acte. Si le même acte peut être fait par des professionnels paramédicaux, les médecins craignent que celui-ci ne perde de sa valeur. »

L'enjeu identitaire est aussi important, puisque les médecins se différencient des paramédicaux par leurs responsabilités en matière de diagnostic et de traitement.

Une équipe déçue

« Je suis pour ma part très prudente au sujet de la prescription. On observe beaucoup de résistances, que je peux comprendre, et je ne voudrais pas que l'on casse les expérimentations avant qu'elles n'aient eu lieu », précise de son côté Marie-Hélène Lorreyte. Des résistances de médecins, mais aussi de certains syndicats infirmiers ont conduit à la fermeture en novembre 2006 du Smur infirmier de l'hôpital de Toulon, pourtant autorisé à titre expérimental par l'ARH. Yann Bourgueil, défenseur d'un projet qu'il qualifie de « remarquable », évoque à regret la pression de certains lobbies auprès du ministère. « Nous n'avons pu entrer dans le cadre des expérimentations bien que notre bilan soit tout à fait satisfaisant, déplore Olivier Dubois, cadre infirmier au Samu du Var. Toute l'équipe infirmière est très déçue, car nous nous étions tous beaucoup investis dans ce projet ». Confronté à un sous-effectif de médecins urgentistes, le Samu de l'hôpital de Toulon avait décidé en 2003 de remplacer une des trois équipes médicales du Smur par une équipe infirmière. Il s'agissait en l'occurrence de graduer la réponse à l'urgence, et l'équipe infirmière du Smur n'intervenait que sous contrôle médical pour des cas ne nécessitant ni réanimation ni geste médical d'urgence. Mais cette initiative a rapidement provoqué la colère des médecins du syndicat Samu de France. Celui-ci a très vite dénoncé une « dégradation injustifiée et inacceptable » de la sécurité des patients.

Évolution de carrière

Les avis des professionnels infirmiers sur ces démarches sont aussi nuancés. D'un côté, les infirmières se réjouissent des possibilités d'évolution de carrière. À l'image de ce qui se fait au Québec, Yvon Berland propose un nouveau cursus pour les infirmières, une licence professionnelle en soins infirmiers pour le DE suivie d'un master décliné en trois options : option gestion pour former les cadres de santé, option formation débouchant sur le métier d'enseignant, option soins préparant aux infirmières cliniciennes spécialistes. « Pour celles qui n'ont pas d'appétence pour le management, les perspectives de carrière sont inexistantes, fait observer Marie-Hélène Lorreyte. Et si les hôpitaux ont tant de mal aujourd'hui à recruter des infirmières ou des manipulateurs radio, c'est aussi parce qu'ils n'ont pas les moyens de rendre ces métiers plus attractifs. »

Dans tous les cas, les compétences demandées aux infirmières expertes ou cliniciennes nécessitent des formations complémentaires. Se pose de fait la question de la valorisation de ces infirmières plus qualifiées, notamment en termes de rémunération. Sans reconnaissance statutaire, beaucoup craignent que le transfert de compétences ne devienne une simple délégation d'actes techniques. Il s'agirait alors de gérer au plus vite la pénurie de médecins sans pour autant donner de l'autonomie et des responsabilités aux infirmières. « Je n'ai pas envie de devenir un petit médecin, je souhaite rester une infirmière compétente, reconnue pour ses compétences infirmières », résume Christelle Rudzky.

Plus que l'affirmation d'une identité professionnelle, c'est aussi la crainte de devoir assumer de nouvelles tâches techniques au détriment des missions d'éducation, de prévention, du relationnel avec les patients et leurs familles. Et ce d'autant que la pénurie infirmière est aussi problématique dans bon nombre de services, une donnée que semblent occulter les différents rapports.