Les troubles du rythme et de la conduction

TROUBLE DU RYTHME

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White. Cette maladie est définie comme la survenue d'une tachycardie intermittente, provoquée par une anomalie de la conduction de l'influx nerveux dans le coeur.

Symptômes. Il s'agit de crises de palpitations à débuts et fins brusques, sans aucun élément déclenchant. Un élément souvent rapporté est la régularité de la tachycardie. Son diagnostic est fait sur l'électrocardiogramme qui met parfois en évidence, à l'état de base, une anomalie caractéristique que les médecins appellent une « onde delta ».

Pendant la crise, il est possible d'observer une tachycardie régulière, pouvant être très rapide. Toute la gravité d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White réside dans sa fréquence ventriculaire qui peut être très rapide surtout lors de la survenue d'une fibrillation auriculaire (conduction rapide des oreillettes vers les ventricules).

Si le diagnostic n'est pas apporté par l'électrocardiogramme, il faut pratiquer une exploration électrophysiologique de manière à isoler la voie accessoire intracardiaque.

Traitement. Lorsque l'exploration électrophysiologique montre que la voie accessoire n'est pas trop perméable (ne conduisant donc pas trop vite de l'oreillette vers le ventricule ou vice versa), aucun traitement n'est institué. Les médecins traitent uniquement les crises par des médicaments administrés par voie intraveineuse ou orale (cas relativement rares à l'heure actuelle). Par contre, si la tachycardie peut dégénérer et être mortelle, une ablation de la voie accessoire par méthode de radiofréquence s'impose.

Tachycardies ventriculaires. Les tachycardies ventriculaires sont définies par la survenue d'un rythme rapide du coeur, supérieur à 100 par minute, due à une activation non contrôlée des ventricules.

Le diagnostic est établi lors de la lecture de l'électrocardiogramme par le médecin. Une mauvaise tolérance nécessite une prise en charge en unité de soins intensifs de cardiologie.

Traitement

Urgence. Dans le cas d'un traitement d'urgence devant une tachycardie ventriculaire mal tolérée, la xylocaïne est prescrite comme suit : bolus de 75 à 100 mg, puis 20 à 50 m/kg/min au pousse-seringue électrique (PSE). L'inefficacité ou la mauvaise tolérance fait utiliser le choc électrique externe si nécessaire.

L'administration de l'amiodarone par voie intraveineuse est également possible, surtout lorsque la tachycardie ventriculaire survient dans un contexte de maladie cardiaque.

Prévention. Le traitement préventif de la récidive dépend de la cause. Du Méxitil® ou sulfate de magnésium peuvent également être prescrits. À distance, la mise en place d'un défibrillateur automatique implantable est parfois nécessaire.

Fibrillation ventriculaire. Elle correspond à la contraction rapide et totalement désorganisée des ventricules. Habituellement, la survenue d'une fibrillation ventriculaire est responsable de l'apparition d'une mort subite.

L'électrocardiogramme montre une activité ventriculaire désorganisée avec une tachycardie irrégulière à complexes QRS larges.

Dans les cas les plus critiques, la récidive malgré le traitement médicamenteux fait envisager la mise en place d'un défibrillateur implantable.

À présent, la grande majorité des défibrillateurs automatiques implantables sont mis en place de la même façon qu'un stimulateur cardiaque (le boîtier étant situé sous la clavicule).

TROUBLES DE LA CONDUCTION

Bloc auriculo-ventriculaire. Un bloc auriculo-ventriculaire est défini comme un trouble de conduction de l'influx nerveux au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire, c'est-à-dire entre l'oreillette et le ventricule.

Complications

Syncopes et mort subite. Ces manifestations cliniques sont dues à deux mécanismes : les pauses ventriculaires, ou asystolies (le coeur s'arrête de battre) ; l'apparition d'un rythme cardiaque rapide, ou tachycardie, favorisée par les troubles ioniques (baisse du potassium, du magnésium) ou une imprégnation médicamenteuse associée.

Insuffisance cardiaque. Elle se traduit par un essoufflement, une fatigue, des oedèmes des membres inférieurs.

Traitement

> Si arrêt cardiaque, traitement d'un arrêt cardiocirculatoire.

> Traitement médical : l'isoprénaline (Isuprel®) se prescrit à la dose de 0,2 à 10 mg/j, en pratique 5 ampoules dans 250 cc de G5 % au pousse-seringue électrique (PSE), dose à adapter à l'efficacité. Ce produit peut également être dilué dans du G5 % par exemple et passer à 5 gouttes par minute, à adapter en fonction de la fréquence cardiaque. La surveillance de l'activité du coeur et de la tension artérielle est obligatoire.

> Mise en place d'une sonde d'électro-entraînement cardiaque provisoire dans l'attente de la pose d'un stimulateur cardiaque.

Surveillance. Elle est effectuée à intervalles réguliers par le cardiologue qui a porté l'indication et celui qui a placé le stimulateur cardiaque : le premier s'assure que la maladie cardiaque ou le facteur causal est bien équilibré ou réduit, l'autre vérifie que le stimulateur cardiaque fonctionne bien. Le changement du stimulateur se fait régulièrement, selon la longévité de la pile.

Choc cardiogénique et oedème aigu pulmonaire. Lorsque le coeur ne fonctionne plus normalement, qu'il n'a plus la force pour éjecter le sang, cette situation s'appelle un état de choc. Comme le coeur est responsable de cet état de choc, cette maladie est appelée « choc cardiogénique ». Cet état de choc correspond en fait à une poussée d'insuffisance cardiaque, en particulier d'insuffisance cardiaque gauche.

Symptômes. La tension artérielle est basse, de l'ordre de 80 millimètres de mercure pour la pression artérielle systolique (la maximale). La peau est froide, pâle, avec une coloration bleutée (marbrure). Il existe souvent une tachycardie associée à un pouls très faiblement perçu. L'émission d'urine est rare. On observe parfois une confusion ou une agitation.

Conduite à tenir et traitement

> Réaliser une échographie Doppler du coeur au lit du patient, effectuée parallèlement aux mesures de réanimation cardiaque. Le médecin observe le défaut de contraction de toute une partie du coeur.

> Augmenter la pression artérielle pour mieux perfuser les organes. Des médicaments entraînent une élévation de la pression artérielle, tels que la dobutamine (Dobutrex®), la dopamine ou encore l'adrénaline. Ces médicaments sont administrés par voie intraveineuse, à fortes doses pour maintenir la pression artérielle élevée. La dobutamine s'administre à la dose de 5 à 20 gamma/kg/min au PSE et la dopamine à celle de 2 à 5 gamma/kg/min en général.

La stabilisation des autres fonctions vitales passe par une bonne oxygénation (débit de 10 à 15 litres/minute par voie nasale, sauf pour les insuffisants respiratoires chroniques) ; une émission d'urines normales, induite par l'administration de fortes doses de diurétiques (furosémide, Lasilix® à la dose de 60 à 200 mg/jour par exemple, mais à adapter au malade) ; une correction d'éventuels troubles du rythme cardiaque (administration de médicaments anti-arythmiques).

> Traitement de la maladie responsable du choc cardiogénique :

- infarctus du myocarde (voir plus loin) ;

- cardiomyopathie : dilatée, valvulaire ou hypertrophique (rare) ;

- troubles du rythme du coeur (bradycardie ou tachycardie).

Traitement isolé de l'oedème aigu du poumon

Mesures générales : mise en position assise ou mi-assise, maintien des jambes en position déclive, mise rapide d'une voie veineuse, monitorat des paramètres vitaux, mise en scope, favorisation de l'oxygénation ayant pour objectif une saturation en oxygène supérieure à 90 %, oxygène nasal, ventilation non invasive ou intubation et ventilation mécanique si nécessaire.

Traitement de la cause. Souffrance myocardiaque (infarctus du myocarde par exemple), péricardite aiguë avec tamponnade, arythmie, insuffisance rénale, infection.

Traitement symptomatique

> Administration de diurétiques : furosémide (Lasilix®) à la dose de 80 mg en injection IV lente, à répéter selon la réponse.

> Administration de dérivés nitrés : trinitrine, nitroglycérine, nitroprussiate. Par exemple, Lenitral® à la dose de 2 mg/heure au PSE, à augmenter selon la réponse au niveau de l'oedème aigu du poumon et de la tolérance tensionnelle.

> Administration d'amines vasopressives : la dobutamine (Dobutrex®) et éventuellement la dopamine peuvent être administrées en cas de choc cardiogénique responsable de la survenue de l'oedème aigu du poumon.

Dissection aortique

La dissection aortique est un déchirement longitudinal de la paroi de l'aorte thoracique. Il s'agit d'une affection relativement rare, mais grave car l'évolution naturelle d'une dissection aortique aiguë peut conduire à la rupture complète de l'aorte, situation non compatible avec la vie.

Symptômes. La douleur est le symptôme le plus fréquent (90 % des cas). Ses caractères typiques sont les suivants : survenue spontanée, rarement provoquée par un effort ; intensité d'emblée maximale, siège préférentiel localisé sous le sternum, irradiation dans le dos, entre les deux omoplates, et assez souvent vers le bas ; migration de la douleur, classique mais inconstante, semblant suivre le trajet anatomique de l'aorte. Les signes neurologiques sont une baisse de sensibilité, de la motricité, voire une paralysie.

Le diagnostic est établi par la visualisation de l'artère aorte disséquée, soit par échographie Doppler cardiaque transthoracique (portion initiale de l'aorte) ou transoesophagienne, soit par scanner ou imagerie par résonance magnétique (IRM) thoraco-abdominale.

La pratique de ces examens ne doit pas ralentir la prise en charge du patient qui sera orienté le plus rapidement possible vers une unité médico-chirurgicale. La principale cause de décès est la rupture de l'aorte.

Traitement

Traitement médical. Il s'agit d'un repos absolu en unité de soins intensifs avec traitement diminuant la pression artérielle. Les médicaments antidouleurs majeurs sont utilisés (morphine si nécessaire), et ceux contre le stress sont d'un apport intéressant ; la baisse de la tension artérielle maximale en dessous de 120-130 mmHg (12-13) pour la pression artérielle systolique (la maximale) est un impératif absolu. Pour cela, des médicaments anti-hypertenseurs sont souvent utilisés par voie intraveineuse (Loxen® ou Eupressyl® par exemple).

Traitement instrumental et chirurgical. Ce traitement est réalisé dans des centres spécialisés médico-chirurgicaux : mise en place d'une prothèse à l'intérieur de l'aorte, de manière à boucher le faux chenal dans lequel le sang s'engouffre (pose d'un « grillage », le « stent » sur la zone disséquée) ; mise en place d'une prothèse par voie chirurgicale.

Surveillance. La surveillance est clinique et radiologique par des examens non-invasifs : la pression artérielle doit être strictement maintenue à la normale, le scanner ou l'IRM, voire l'échographie cardiaque transoesophagienne permettent de surveiller le calibre de l'aorte et l'état du faux chenal. Un examen effectué à la sortie de l'hôpital sert de référence. Le rythme est ensuite annuel, ou même plus fréquent selon le cas.

Embolie pulmonaire. Une embolie pulmonaire est définie comme une oblitération totale ou partielle du réseau artériel pulmonaire par un ou plusieurs caillots de sang.

Symptômes

Typiques. Le début est brutal, associant un point de côté thoracique le plus souvent au niveau de la base du thorax, et un essoufflement angoissant. Une toux irritative l'accompagne souvent.

Une augmentation de la fréquence cardiaque est souvent notée, de même qu'une discrète élévation de la température (38 à 38,5 °C).

Atypiques. Ce peut être un accès d'essoufflement aigu, une douleur thoracique transitoire ou un malaise. Chez l'insuffisant respiratoire, l'embolie pulmonaire peut provoquer une poussée d'insuffisance respiratoire. Elle doit toujours être recherchée devant toute décompensation mais son affirmation est difficile sur ce terrain. Il en est de même pour l'insuffisant cardiaque.

Diagnostic. Le diagnostic de certitude d'embolie pulmonaire impose la visualisation du caillot dans l'artère pulmonaire et va être réalisé par le scanner thoracique injecté (attention à l'allergie à l'iode et au rein) ou la scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion. Rarement, le diagnostic est fait par l'échographie Doppler cardiaque, qui visualise le caillot à l'origine de l'artère pulmonaire, mais cet examen permettra de connaître le retentissement de l'embolie pulmonaire. Le diagnostic de probabilité est établi d'après le contexte de survenue, les signes cliniques et la présence d'un caillot dans une veine, visualisé lors de la réalisation d'une échographie Doppler des membres inférieurs. Les examens biologiques sont également intéressants, surtout le taux de D-Dimères qui sera positif. La radiographie pulmonaire et la gazométrie artérielle doivent aussi être réalisées.

Diagnostic de gravité. Il est envisagé sous deux angles. La gravité immédiate est dictée par la présence de symptômes de la série suivante : syncope initiale, coloration bleutée de la peau, diminution importante de l'oxygène dans le sang (asphyxie du patient), hypertension artérielle pulmonaire, hypotension artérielle ou aggravation malgré un traitement correct.

La gravité potentielle peut être le fait d'une constitution de l'embolie pulmonaire en plusieurs temps, d'une maladie cardiovasculaire préexistante, d'une phlébite à risque, d'une insuffisance respiratoire ou de l'impossibilité d'un traitement anticoagulant correct. Les patients présentant ces caractéristiques sont susceptibles d'une récidive qui peut être très grave.

Traitement. Le traitement symptomatique de l'embolie pulmonaire repose sur le traitement de l'hypotension artérielle grave, sur les antidouleurs et l'oxygène nasal (5 à 10 litres/min). Des bas de contention veineuse sont prescrits.

Une embolie pulmonaire grave mettant en jeu le pronostic du malade impose la réalisation d'une thrombolyse par voie intraveineuse.

Le traitement par héparine est indiqué dans les formes minimes ou moyennes d'embolie pulmonaire. Le bolus est institué dès que la suspicion clinique est suffisamment forte. Une héparine de bas poids moléculaire peut être administrée par voie sous-cutanée par la suite.

Le relais de l'héparine repose sur un traitement anticoagulant antivitamine K (voie orale) dont la durée n'est jamais inférieure à trois mois et qui selon les circonstances doit être pris à vie.

Parfois, lorsque le caillot progresse au niveau de la veine ou lorsque la récidive serait fatale et le traitement anticoagulant difficile à instaurer, la mise en place d'un filtre dans la veine cave par voie endovasculaire est indiquée (filtre cave).

Surveillance après traitement

Dans un premier temps, c'est celle du traitement par héparine et du traitement fibrinolytique.

Au bout de quelques jours, la surveillance porte sur le traitement antivitamine K (le taux biologique d'INR), le retour à l'état de base de la fonction cardiorespiratoire par la clinique, la radiographie pulmonaire, l'électrocardiogramme, la scintigraphie pulmonaire et le contrôle de l'état veineux des membres inférieurs. La durée du traitement anticoagulant est théoriquement de six mois, mais un mauvais état veineux, l'existence de séquelles vasculaires, ou un terrain propice à la récidive conduisent parfois à le poursuivre indéfiniment.

Infarctus du myocarde. L'infarctus du myocarde est défini comme une diminution de l'apport en oxygène aux cellules du muscle du coeur, responsable de la mort de ces cellules et donc de la destruction d'une partie du muscle cardiaque. Il fait souvent suite à une angine de poitrine qui constitue en quelque sorte un signe d'alerte. Son diagnostic est établi sur des éléments d'orientation clinique (survenue d'une angine de poitrine, présence de facteurs de risque cardiovasculaire...) et confirmé par la réalisation d'un électrocardiogramme, d'une échographie Doppler cardiaque et la pratique d'examens de laboratoire (taux élevés de troponine, myoglobine et CPK pour l'essentiel).

Surveillance et complications

Complications aiguës

> Troubles du rythme et de la conduction cardiaque :

- Ralentissement du coeur (bradycardie) et augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie). La bradycardie s'accompagne des signes suivants : hypotension, sueurs, nausées, vomissement, bâillements. Le traitement fait appel à l'atropine (cause vagale) à la dose de 0,5 mg sous-cutanée ou par voie intraveineuse.

- Troubles du rythme du ventricule. Ils sont le témoin direct de l'infarctus du myocarde. Ils sont précoces, voire inauguraux, et exacerbés par la décharge d'adrénaline de la phase initiale.

Les extrasystoles ventriculaires sont fréquentes et précèdent parfois des troubles du rythme ventriculaire plus graves. Les signes annonciateurs sont leur nombre (plus de 5 par minute), leur caractère polymorphe, leur association en doublets ou en triplets ou leur localisation proche de l'onde T. Elles sont parfois traitées par l'administration de bêtabloquants.

Les tachycardies ventriculaires sont des tachycardies régulières à QRS larges (voir précédemment).

La fibrillation ventriculaire est parfois inaugurale (mort subite), précoce (fibrillation ventriculaire primaire de bon pronostic), parfois tardive (fibrillation ventriculaire secondaire).

Le seul traitement est le choc électrique externe, la réanimation et un traitement antiarythmique associant parfois deux médicaments antiarythmiques.

- Troubles de la conduction électrique du coeur :

S'ils sont précoces et fréquents, ils sont généralement transitoires. Leur gravité dépend de la localisation de l'infarctus du myocarde.

Les blocs auriculo-ventriculaires des infarctus du myocarde postéro-inférieurs sont souvent transitoires et ne nécessitent pas systématiquement la mise en route d'une stimulation cardiaque. Les blocs auriculo-ventriculaires des infarctus du myocarde antérieurs sont brutaux et complets, entraînant un rythme cardiaque lent. Ils nécessitent parfois une stimulation cardiaque transitoire ou permanente. Les autres troubles du rythme cardiaque sont plus rares. Les extrasystoles de l'oreillette sont banales et peuvent être annonciatrices d'un passage en fibrillation auriculaire qu'il convient de diagnostiquer rapidement car cette arythmie peut précipiter le patient dans l'insuffisance cardiaque gauche.

Leur réduction sous Amiodarone® et digitalique demande vingt-quatre à quarante-huit heures : un traitement de l'oedème pulmonaire est donc systématiquement associé pendant ce temps.

> Insuffisance cardiaque aiguë : voir les passages sur le choc cardiogénique et l'oedème aigu du poumon.

> Complications mécaniques, dues aux modifications des caractéristiques des tissus du coeur : la rupture de la paroi du coeur, l'apparition d'une communication entre les deux ventricules, la rupture d'un pilier mitral responsable de l'apparition d'une insuffisance mitrale sont des complications rares mais très souvent mortelles.

> Autres complications de la phase précoce de l'infarctus du myocarde : l'apparition d'un thrombus dans le ventricule, d'une embolie pulmonaire et d'une péricardite sont des complications classiques.

Complications tardives

> Angine de poitrine : l'électrocardiogramme d'effort doit parfois être réalisé pour la mettre en évidence.

> Récidive d'infarctus du myocarde.

> La fibrillation ventriculaire secondaire est plus fréquente en cas d'anévrisme du ventricule gauche ou de déchéance myocardique évoluée.

> L'anévrisme du ventricule gauche expose à l'insuffisance cardiaque et à des complications rythmiques et thromboemboliques.

> Le syndrome de Dressler est de nature immunologique. Il associe, à partir du 15e jour, un épanchement péricardique voire pleural et une fièvre. Il cède sous anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Traitement médical. Il est divisé en deux temps : le traitement sur place par le Samu ou les équipes médicales d'urgence et le traitement en unité de soins intensifs de cardiologie.

Traitement sur place

- Prescription d'un médicament contre la douleur : morphine par voie sous-cutanée ou intraveineuse (à une dose raisonnable de manière à ne pas masquer une nouvelle apparition d'une douleur thoracique).

- Oxygène nasal.

- Prescription d'un médicament favorisant la dilatation de l'artère du coeur : la trinitrine.

- De l'aspirine est administrée à la dose de 250 mg par intraveineuse, à visée antiagrégante.

- Un traitement anticoagulant est prescrit par voie intraveineuse ou sous-cutanée.

- En cas de bradycardie (ralentissement du coeur), prescription d'atropine en intraveineuse.

- S'il existe des extrasystoles ventriculaires nombreuses ou menaçantes, le médecin prescrit de la Xylocaïne® par voie intraveineuse.

- Une insuffisance cardiaque gauche nécessite l'injection de diurétique (Lasilix®).

- Parfois, un traitement médical visant à déboucher rapidement l'artère coronaire est entrepris le plus rapidement possible, avant d'arriver dans un centre de cardiologie : administration de médicaments antiagrégants plaquettaires puissants par voie intraveineuse (anti GP IIB-IIIA) et réalisation possible d'une thrombolyse.

- Transport médicalisé avec surveillance de l'activité cardiaque.

Soins intensifs. Le traitement en unité de soins intensifs de cardiologie est complété par l'interrogatoire à l'arrivée, qui élimine succinctement les contre-indications éventuelles aux traitements, ainsi que les allergies (aspirine par exemple). L'examen recherche les complications immédiates menaçantes et le traitement repose alors sur : le repos absolu avec, si besoin, des sédatifs ; le contrôle de l'activité du coeur ; l'oxygénothérapie en cas de diminution d'oxygène dans le sang ou d'anémie ; un traitement bêtabloquants, prescrit, si le coeur n'est pas trop lent et trop « fatigué » ; l'administration en urgence d'un médicament hypocholestérolémiant (abaissant le cholestérol) de la famille des « statines », qui, selon certaines études, peut avoir un intérêt bénéfique ; la thrombolyse, un traitement puissant, comportant de nombreux effets secondaires et qui doit être administré précocement, au mieux dans les 2 heures, au pire dans les 6 heures. Les contre-indications sont à respecter scrupuleusement : antécédents d'accident vasculaire cérébral, ulcère gastro-duodénal évolutif, hypertension artérielle supérieure à 220/120 mmHg, traitement par anticoagulant de type antivitamine K, chirurgie récente, grossesse. Mais parfois, la thrombolyse n'est pas indiquée, ou se solde par un échec. Un traitement instrumental de l'artère du coeur bouchée est parfois proposé conjointement ou après : il s'agit d'une angioplastie coronaire.

Après le traitement médical. Afin de visualiser l'obstacle localisé sur l'artère du coeur responsable de l'infarctus, il est nécessaire de réaliser une coronarographie.

Celle-ci est anormale lorsqu'il existe une réduction du diamètre interne de l'artère, responsable d'une réduction de l'écoulement du sang. La « cartographie » complète des lésions artérielles est réalisée.

Traitement par angioplastie ou « stent ». Si le diamètre d'une artère est réduit de manière significative, le cardiologue angioplasticien a la possibilité de la déboucher à l'aide d'une angioplastie simple (simple ouverture de l'artère) ou d'une angioplastie avec mise en place d'une prothèse (« stent »). Ces techniques peuvent être réalisées en urgence ou à distance du traitement médical (quelques jours en règle générale).

Traitement chirurgical. Il s'agit du pontage aorto-coronarien. Le pontage est réalisé dans plusieurs cas : soit les lésions des artères du coeur sont trop nombreuses, et/ou inaccessibles à une revascularisation par angioplastie ; soit il existe une obstruction de l'origine de l'artère coronaire gauche (tronc coronaire gauche), menaçant alors un important territoire cardiaque.

Surveillance. La surveillance d'un infarctus du myocarde est d'abord biquotidienne en unité de soins intensifs de cardiologie : examen clinique (et diurèse), surveillance de l'activité cardiaque, radiographie pulmonaire, électrocardiogramme, prise de sang. La mobilisation passive puis active du patient est possible dès le troisième jour, à condition d'avoir obtenu une régularisation du rythme du coeur et en l'absence de complication.