L'hôpital passe au vert

Durable, l'hôpital ? Titanesque générateur de déchets, boulimique en énergie, utilisateur quotidien de produits toxiques, son impact sur l'écosystème est considérable. D'où la campagne de communication lancée par le collectif international Health Care Without Harm, synthétisée par le slogan « d'abord ne pas nuire ». En France, le Centre national d'information indépendante sur les déchets (Cniid) la reprend depuis 1998. « Nous avons beaucoup de mal à mobiliser autour de ces thèmes, note Aurélie Gigandet, du Cniid. Les directeurs d'hôpitaux n'imaginent pas qu'on puisse leur apporter quelque chose. En plus, ils sont déjà très sollicités sur les thèmes de la sécurité sanitaire et de la réglementation. » La campagne est ambitieuse et vise plusieurs objectifs : sensibiliser les soignants dans leur pratique quotidienne au tri des déchets, élaborer une carte de France des sites où les déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri) peuvent être banalisés, lister les matériels médicaux sans PVC - dont l'incinération pollue et qui présentent un risque pour la reproduction - disponibles, afin qu'il soit plus facile aux établissements de les favoriser dans leurs approvisionnements.

En France, deux établissements ont été distingués pour leur approche environnementale. Il s'agit de la clinique Champeau à Béziers et de l'institut Paoli-Calmette à Marseille. Tous deux ont été certifiés ISO 14001, une norme destinée à qualifier les méthodes de gestion et d'organisation d'une entreprise qui prend en compte de façon systématique l'impact de ses activités sur l'environnement, l'évalue et s'engage à le réduire chaque fois que possible. Ce qui ne signifie pas que les autres établissements hospitaliers ne s'engagent pas dans une démarche similaire. Des initiatives existent çà et là. « Mais les équipes ne communiquent pas sur ces thèmes, ou seulement en interne », relève Aurélie Gigandet.

Tri sélectif

Comme toute collectivité, l'hôpital est d'abord un producteur de déchets assimilés aux ordures ménagères : papier, carton, verre et plastique représentent 70 % de ce qui est collecté quotidiennement à la sortie des établissements de santé puis incinéré ou mis en décharge. « C'est par le tri de ces déchets que notre action a commencé, il y a huit ans », se souvient Olivier Toma, directeur de la clinique Champeau à Béziers. L'équipe a commencé par faire simple et peu coûteux. « Nous avons mis en place un parc de containers pour récupérer le verre, le papier, le carton, les néons, les piles, et depuis peu, les bouteilles en plastique », raconte Olivier Toma. Des collecteurs différenciés sont présents dans les bureaux et à l'entrée des services, ainsi qu'auprès des machines à café et autres distributeurs de sucreries. « Dans les chambres et les services, c'est plus difficile : on ne peut pas mettre six poubelles par pièce », note Fabrice Guichet, le responsable achats de la clinique. Alors une affichette est apposée dans chaque chambre pour informer les mamans de la récupération des nourettes en verre. « C'est une sage-femme qui nous avait suggéré cela, se souvient Olivier Toma. Aujourd'hui, nous en recyclons une tonne par an. » L'opération a un coût, évidemment : achat des poubelles, mais aussi service de ramassage spécifique de ces déchets... Surtout, le tri sélectif, aujourd'hui relativement courant chez les particuliers, est loin d'être la règle sur les lieux de travail. « Au début, c'est un peu difficile de l'imposer, reconnaît Olivier Toma. Mais quand on sensibilise les gens et qu'on insiste sur le lien entre préservation de l'environnement et santé, les professionnels de santé adhèrent vite. » Geneviève Pueyo, sage-femme à la clinique Champeau, note pourtant que le tri n'est pas évident pour tout le monde. « Pour le papier, dans le service, ce n'est pas rentré dans les moeurs. C'est peut-être un problème de place ou d'organisation », suggère-t-elle en cherchant des yeux l'espace où pourrait se glisser une corbeille réservée au papier. Olivier Carret, infirmier à la clinique Champeau, est le référent environnement du bloc : « je suis un peu le casse-pieds de service, sourit-il. Je passe derrière ceux qui n'ont pas bien trié leurs déchets. Les gens pensent à le faire chez eux, mais ici, ça les agace. »

Argument financier

D'autres établissements adoptent des solutions au cas par cas. Ainsi, à la Fondation hôpital St-Joseph de Paris, c'est une benne à compacter les déchets assimilés aux ordures ménagères qui a été installée : elle permet d'espacer les passages du prestataire qui gère leur élimination. Ailleurs, on investira dans des bennes à compacter les cartons - des matériaux qui peuvent être revendus aux filières de recyclage. Car, outre la réglementation qui organise la gestion des déchets à risque, l'argument financier est souvent prédominant dans le choix d'une méthode d'élimination : « la réglementation nous impose de traiter nos déchets, mais il faut aussi que nous en maîtrisions le coût », note Catherine Chevalier, ingénieur chargé de l'environnement à la direction de l'AP-HP - une fonction qui tend à se développer progressivement dans les établissements hospitaliers, compte tenu de l'alourdissement de la réglementation.

Déchets à risques

Or, les déchets hospitaliers, c'est aussi une quantité importante de Dasri, dont la collecte et la prise en charge sont précisément réglementées. Ils doivent être triés à la source, afin d'être éliminés dans une filière spécifique, pour un coût 8 à 10 fois plus élevé que la filière classique. Selon l'AP-HP, les Dasri représentent en théorie 20 % de la quantité totale des déchets. Mais beaucoup plus lorsque le tri est mal fait. Les déchets assimilables aux ordures ménagères partent alors augmenter le poids des Dasri et grever le budget de l'établissement. Ce qui explique les multiples formations organisées auprès des personnels soignants pour améliorer l'élimination de ces ordures. Au CHU de Tours, c'est une autre action qui a été mise en place : une fois par mois, au hasard, un sac à Dasri est ouvert et son contenu analysé, avec les précautions qui s'imposent. Les commentaires sur sa composition sont ensuite remontés au service. « Cela leur a permis de réduire de 17 % en six ans leur volume de Dasri, note Aurélie Gigandet. Ils en sont à 28 % du total des déchets et projettent de passer à 25 % à moyen terme. »

Décharge et incinération

Les soignants connaissent souvent mal le devenir de ces déchets. La plupart du temps, les Dasri sont incinérés, mais on ignore qu'ils peuvent également être banalisés puis stockés en décharge, assimilés aux ordures ménagères, en toute sécurité. Divers systèmes de désinfection existent, répertoriés par l'INRS, et utilisés par les prestataires de services ou par l'établissement lui-même, comme c'est le cas au CHU de Limoges. « Nous nous sommes dotés d'appareils qui permettent de broyer les Dasri puis de les stériliser à la vapeur, précise Laurent Boulesteix, ingénieur environnement dans l'établissement. Nous en sommes encore à la phase d'expérimentation, mais le système semble très fiable et il nous permet ensuite d'expédier ces déchets à l'incinérateur au titre des déchets ménagers. » Pourtant, le stockage surveillé en décharge pourrait être préférable à l'incinération (qui, même si les émanations sont filtrées, dégage du CO2 et des dioxines). « Une décharge pollue, mais moins qu'un incinérateur », résume Aurélie Gigandet. Mais le choix du mode de stockage ne dépend pas toujours de l'établissement : la plupart ont délégué cette fonction à des prestataires de services. « Nous passons contrat avec eux en fonction de leurs coûts, précise Catherine Chevalier. Et il faut savoir que la moitié du coût, en Île-de-France, réside dans le transport des déchets. Nous ne pouvons donc pas privilégier un prestataire qui stocke les déchets deux fois plus loin que celui qui les incinère. » Cela ajouté au fait que les prestataires disposent souvent des deux options de prise en charge et les appliquent en fonction de leurs propres impératifs de gestion.

Enfin, il existe une troisième composante parmi les déchets des établissements hospitaliers, ceux présentant un danger chimique. En majorité issus des laboratoires, leur élimination est, elle aussi, strictement réglementée. À l'AP-HP, il a fallu cinq ans pour mettre en place une méthodologie générale de tri des déchets toxiques et chimiques. « Aujourd'hui, il ne faut pas moins de treize filières pour couvrir tous les besoins des établissements de l'AP-HP », note Philippe Parvy, chargé de mission risques chimiques à l'hôpital Necker-Enfants malades.

Achats durables

Mais bien sûr, pour l'ensemble des déchets, la piste la plus prometteuse reste la réduction de leur volume à la source : achat de fournitures en vrac afin de minimiser les emballages, usage de matériel stérilisable autant que les normes de sécurité sanitaire le permettent... À la clinique Champeau, la direction a mis en place une politique d'achats spécifique, une démarche encore rare parmi les établissements hospitaliers. Un poste a même été créé pour passer au crible tous les achats de la clinique et vérifier leur impact environnemental. Ainsi, pour l'acquisition d'un lit, le responsable examinera les différents modèles disponibles, la consommation électrique du moteur, la « recyclabilité » des éléments, etc. Bien sûr, en matière d'entretien des locaux de soins ou de matériel médical, le respect des textes et normes de santé en vigueur est prioritaire. Mais il existe souvent des alternatives. « Pour le nettoyage des locaux, nous avons testé une méthode à la vapeur, agréée par la Société française d'hygiène hospitalière, explique Olivier Toma. Mais pour l'instant, cela reste trop cher. »

Perfusions propres

À l'AP-HP, Philippe Parvy espère que ce type de réflexion pourra être systématisé. « C'est en amont qu'il faut envisager le coût du traitement des déchets qui résulteront de l'usage d'un équipement », assure-t-il. Des relations sont en train d'être nouées avec des centrales d'achat dans ce but. Celles-ci jouent un rôle capital, concentrateur de la demande des établissements. La clinique Champeau travaille également sur ce dossier. Elle est toujours à la recherche de nouveaux produits de désinfection, mais aussi de matériel de perfusion sans phtalates (lire encadré p. 30). « Les fabricants de cathéters n'indiquent même pas la composition de leurs produits sur l'emballage, s'indigne le directeur de la clinique Champeau. Nous avons donc chargé notre centrale d'achats d'obtenir de ces industriels l'étiquetage de la composition exacte de ces plastiques. »

Côté construction, de nombreux efforts sont actuellement réalisés. De plus en plus d'établissements hospitaliers recourent à la démarche haute qualité environnementale (HQE) pour s'agrandir ou concevoir leurs nouveaux locaux. Il ne s'agit pas d'un label, ni d'une réglementation, mais d'adopter une démarche de management environnemental des opérations de construction ou de réhabilitation d'un bâtiment. Ainsi, concrètement, lorsque la clinique Champeau a construit son nouveau bâtiment, en 2001, le choix des matériaux de construction a été longuement pesé. « Pour les sols, plutôt que du PVC, nous avons choisi du lino, totalement naturel. Les peintures ont toutes la norme environnementale et sont sans odeur. Même les colles et solvants ont été choisis sans polluants », explique Marie-Christine du Boulet, directrice des soins de la clinique. Au passage, un système de pasteurisation de l'eau a été installé, permettant de lutter contre les risques d'infections nosocomiales sans avoir recours aux produits chimiques.

Mais au-delà des matériaux, l'impact du chantier lui-même doit être prévu et maîtrisé. À Champeau, une « charte environnement » avait été élaborée, que tous les intervenants sur le chantier devaient signer et respecter. Celle-ci les engageait à recycler les déchets produits par leur activité, à générer le moins de bruit et de poussière possible, et à utiliser au maximum des matériaux ou produits non toxiques pour l'homme et son environnement. « Si la charte n'était pas respectée, nous convoquions les artisans, précise Olivier Toma. Et si un peintre ne venait pas récupérer les pots de peinture ou les palettes à la fin du chantier, on ne le payait pas. »

« Investissement mineur »

Une telle façon de concevoir l'établissement représente un certain investissement. François Mourgues, directeur de l'hôpital d'Alès dont la construction vient de débuter, évalue le surcoût entre 3 et 4 %. « Un investissement mineur au regard des gains d'exploitation », souligne-t-il. La charte environnement de Champeau est même désormais soumise à tous les fournisseurs de la clinique, qu'il s'agisse des ambulanciers, de la blanchisserie, etc. Ainsi, les sous-traitants doivent fournir à la clinique tous les documents assurant leur conformité à la législation environnementale. Chaque intervenant doit également apporter la preuve écrite de l'élimination des déchets produits dans le cadre de son activité. « Par exemple, nous demandons aux photographes les bordereaux d'élimination des produits chimiques utilisés pour le développement », explique Fabrice Guichet, le responsable environnement.

Enfin, un bâtiment écologique sera également conçu afin de consommer le moins d'énergie possible : orientation géographique qui permet de limiter la climatisation ou le chauffage, intégration de sources d'énergies renouvelables, etc. Ainsi, le futur hôpital d'Alès est orienté en rapport aux vents dominants et à l'ensoleillement. Économe en énergie, le bâtiment sera confortable été comme hiver. De son côté, la clinique Champeau a signé une convention avec EDF pour être alimentée prioritairement en énergie éolienne. « Et bientôt peut-être, nous aurons notre propre éolienne », projette Olivier Toma.

Économies d'énergie

Car l'énergie est souvent le point d'entrée de l'écologie à l'hôpital. En particulier parce qu'elle permet de réaliser de substantielles économies. Selon l'Ademe(1), les hôpitaux consomment 15 % de l'énergie utilisée dans le secteur tertiaire. Et le poste principal de ce budget est celui du chauffage (eau chaude sanitaire et température des locaux). Outre son coût, l'électricité fournie par les centrales thermiques (énergie fossile ou nucléaire) n'est pas renouvelable et peut être à l'origine de pollutions environnementales. C'est pourquoi le programme de maîtrise de la demande en énergie de l'AP-HP a débuté en 2006 par un diagnostic des usages de l'électricité à l'hôpital. « Des mesures ont été enregistrées tout l'été afin de dresser une cartographie des usages de l'électricité dans nos établissements, dans le but de définir des objectifs de consommations raisonnables », résume Michel Paoli, délégué général aux risques techniques et écologiques à la direction du patrimoine et de la logistique de l'AP-HP. L'analyse des résultats n'est pas encore achevée, mais déjà, il semble que le plus gros poste de consommation d'électricité soit celui du traitement de l'air (ventilation et climatisation notamment). Des actions ciblées pourront être élaborées dès 2007, et le diagnostic sera également réalisé sur les consommations en chauffage et en électricité.

D'autres établissements sont plus avancés dans leurs démarches. À Montmélian (Savoie), un hôpital s'est équipé de panneaux solaires pour ses besoins en chauffage et eau chaude. En Basse-Normandie, des établissements réinstallent des chaudières à bois. « Cela peut sembler archaïque, note Julie Coulhon, animatrice du Réseau énergie environnement des hôpitaux de Picardie. Le chauffage à bois n'a pas bonne image. Pourtant c'est un système 100 % compensable : le CO2, produit par la combustion des copeaux issus de l'exploitation du bois, est compensé par celui qui est absorbé par l'arbre pendant sa croissance. »

Navettes et covoiturage

C'est à partir d'une réflexion dans ce domaine que s'est constitué le réseau picard, en partenariat avec l'Ademe régionale. L'agence propose aux entreprises et services publics des diagnostics énergie, afin d'élaborer les stratégies pour limiter leur consommation. Son expertise concerne des domaines variés. Elle a ainsi pu aider l'institut Gustave-Roussy à Villejuif à élaborer son plan de circulation. « L'objectif était avant tout d'améliorer l'accueil du public, relativise Michèle Pappalardo, présidente de l'Ademe. Mais le plan a abouti à une réduction de 17 % de l'utilisation de voitures grâce à la création de navettes, qui relient l'établissement au réseau de transport en commun, et la mise en place d'un système de covoiturage. » La limitation et l'organisation des déplacements autour d'un établissement sont donc également à prendre en compte : des navettes peuvent permettre aux soignants de venir travailler sans utiliser systématiquement leur véhicule personnel, notamment la nuit.

Mais subsiste un problème de taille : le manque d'évaluation de l'impact réel de l'activité médicale sur l'environnement. On sait aujourd'hui que des traces de médicaments (lire encadré p. 28) et d'hormones de synthèse se retrouvent dans l'eau potable, qu'ils aient été directement jetés ou bien évacués par l'organisme avec les eaux usées. Quels sont leurs effets sur l'organisme humain et l'environnement ? Pourraient-ils être traités dans le système d'épuration ? Quid de l'utilisation massive des désinfectants chimiques dans l'enceinte même de l'hôpital ? Les allergies sont fréquentes parmi les personnels soignants ou ceux chargés de l'entretien. Ces deux phénomènes sont-ils liés ? Si oui, dans quelle proportion ? « Les désinfectants sont aussi souvent des produits présentant des dangers chimiques, relève Philippe Parvy. J'insiste beaucoup sur ce point lors des formations dispensées auprès des étudiants ou dans les services. Il est capital d'en respecter les consignes d'utilisation élaborées par les Clin(2) et d'utiliser le bon produit au bon endroit. » Cela d'autant plus que les soignants sont les premiers exposés aux risques environnementaux de l'hôpital.