La prescription à petites doses

C' est une petite révolution qui est passée quasiment inaperçue. Alors que l'attention se focalisait sur la création de l'ordre infirmier, les infirmières rejoignaient, le 22 décembre, le cercle fermé des professions de santé officiellement dotées du droit de prescrire.

Cette « prescription infirmière » reste limitée : dans un premier temps, elle ne concerne que certains dispositifs médicaux, sous réserve d'une information du médecin traitant. Mais l'analyse des expérimentations actuelles de transferts de tâches et de compétences posera inévitablement la question de la prescription d'examens, voire de traitements médicamenteux, par l'infirmière. En la matière, le Québec et la Grande-Bretagne ont tracé la voie : le transfert de compétences entre médecins et professionnels infirmiers est établi et formalisé, ce qui permet aux infirmières spécialisées de prescrire certains examens et médicaments.

Une liste à établir

Le droit de prescription infirmière pour les dispositifs médicaux est inscrit dans l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, publiée au journal officiel du 22 décembre. Cet article a été adopté sans difficulté par les parlementaires, alors que le projet de loi, dans son ensemble, a fait l'objet d'un débat particulièrement houleux. L'article 51 dispose qu'« un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers, lorsqu'ils agissent sur prescription médicale, peuvent prescrire à leurs patients sauf en cas d'indication contraire du médecin et sous réserve, pour les dispositifs médicaux pour lesquels l'arrêté le précise, d'une information du médecin traitant désigné par leur patient. » Autrement dit, si le droit de prescription des infirmières est désormais inscrit dans la loi, seuls certains dispositifs, listés par le gouvernement, pourront être prescrits. Une liste qui n'a pas encore été fixée : le dispositif législatif permettant cette prescription infirmière n'est donc pas bouclé. « Une meilleure coordination des professionnels de santé est hautement souhaitable, et je soutiens le transfert des tâches qui est envisagé dans cet article. Il donne donc aux infirmiers la possibilité de prescrire certains dispositifs médicaux. C'est un progrès, timide, qui permettra d'améliorer la pratique », a déclaré, lors de l'examen de cet article, le député (UDF) Jean-Luc Préel, par ailleurs auteur de la proposition de loi sur l'ordre infirmier. « Nous pensons tous que les missions des personnels doivent évoluer, non seulement pour permettre des économies, mais aussi pour améliorer les procédures », a renchéri de son côté Claude Évin, député (PS) et président de la Fédération hospitalière de France (FHF). Pour les parlementaires comme pour le gouvernement, le droit de prescription infirmière vise à permettre une meilleure efficience des soins dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé et de pénurie médicale. D'autres professionnels paramédicaux ont ainsi obtenu un droit de prescription avec cette dernière loi de financement de la sécurité sociale. Les opticiens-lunetiers ont maintenant la possibilité d'adapter les prescriptions initiales de verres correcteurs dans le cadre d'un renouvellement, et quelques mois auparavant, les masseurs-kinésithérapeutes obtenaient le droit de prescrire certains dispositifs médicaux à leurs patients (voir encadré p. 28). Les pharmaciens, qui demandaient eux aussi la possibilité de renouveler certaines ordonnances, n'ont pas, pour leur part, obtenu satisfaction.

Si le droit de prescription ne peut pas dépendre du statut libéral ou hospitalier d'un professionnel, il concerne cependant au premier chef les infirmières libérales. À l'hôpital, bon nombre d'infirmières sont associées aux choix des dispositifs qu'elles utilisent, ce qui n'est pas toujours le cas en ville. De fait, la liste des dispositifs médicaux prescrits par une infirmière fait l'objet de négociations depuis quelques semaines entre les syndicats d'infirmiers libéraux et les syndicats de médecins de ville. « Les organisations professionnelles et les sociétés savantes devront être très vigilantes sur la liste qui sera retenue », met en garde Philippe Espinasse. Cet ancien cadre infirmier, actuellement chargé de développement pour la société Winncare, spécialisée dans les dispositifs médicaux, souligne l'inadaptation de la liste de dispositifs pour les masseurs-kinésithérapeutes. « Pour la prévention des escarres, la prescription des kinés est limitée aux matelas de type gaufrier, les plus simples et les moins coûteux », déplore le représentant de Winncare. Fort de son expérience d'infirmier, Philippe Espinasse estime que les infirmières sont tout à fait à même d'assurer la prescription des matelas anti-escarres en regard des facteurs de risque de la personne. Limiter cette prescription à certains types de matelas, comme c'est le cas pour les kinésithérapeutes, reviendrait, selon lui, à nier les compétences des infirmières. Les organisations représentant les infirmières libérales se sont de leur côté réjouies de ce droit de prescription réclamé depuis des années. Mais elles ont été déçues de constater qu'il serait subordonné à une information du médecin traitant. « Cela pourrait remettre en cause l'autonomie de prescription des soins, en particulier au niveau de notre rôle propre », s'insurge notamment la Fédération nationale infirmière (FNI) dans un communiqué. D'autres organisations, comme le syndicat Onsil ou l'association Ailles, estiment que la prescription ne peut pas se faire sans une consultation au préalable. Enfin, certaines regrettent que ce droit soit limité aux dispositifs médicaux.

Consultations infirmières

En filigrane se pose la question de la reconnaissance de la consultation infirmière dès lors qu'est retenu le principe de prescription. Une prescription sous-tend logiquement un diagnostic. Et ce diagnostic ne peut être effectué que dans le cadre d'une consultation. C'est là que le bât blesse : la reconnaissance de la consultation infirmière implique un financement dans la nomenclature des actes des infirmières libérales, mais aussi la création de postes supplémentaires dans les hôpitaux. Tant à l'hôpital qu'en ville, les consultations infirmières se multiplient sans être pour autant formalisées. Nombreuses sont les infirmières libérales qui dictent au médecin traitant certaines lignes de leurs ordonnances, que ce soit en matière de prévention des escarres, de nutrition, de prise en charge des plaies. À l'hôpital, elles sont aussi un certain nombre à assurer des consultations, notamment dans le cadre de l'éducation thérapeutique. Le fait que celle-ci soit comprise dans l'enveloppe « missions d'intérêt général » de l'hôpital est un frein à la formalisation des consultations infirmières au sein des hôpitaux. Sans tarification à l'acte de l'éducation thérapeutique, une consultation infirmière coûte à l'établissement sans rien lui rapporter. Dans un contexte où les hôpitaux publics peinent à joindre les deux bouts, où la T2A atteint cette année 50 % des budgets, la mise en place de consultations infirmières ne représente pas une priorité. Consciente de ces freins, la directrice de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) a annoncé le 27 novembre, au cours des journées de la FHF Île-de-France, que ses services travailleraient dès 2007 au passage en tarification à l'activité de l'éducation thérapeutique. Cette mesure pourrait favoriser la valorisation des consultations infirmières, tout au moins dans le cadre hospitalier, à l'heure où la Haute autorité de santé (HAS) est chargée de poser un cadre pour le transfert de tâches et de compétences.

« Pratiques implicites »

Plus de la moitié des expérimentations de transferts de tâches et de compétences entre médecins et professionnels infirmiers sont en fait des consultations infirmières élargies : consultations de suivi, examen de la situation clinique, coordination des professionnels intervenant autour du patient, prescription d'examens complémentaires... Le volet « éducation thérapeutique » est important puisque des consultations de suivi sont par exemple proposées à des patients atteints d'hépatite C, d'une insuffisance rénale chronique ou encore à des patients diabétiques. Surtout, ces consultations infirmières élargies s'accompagnent d'une délégation d'actes médicaux aux infirmières, comme l'adaptation de la prescription en fonction des résultats d'examens, la prescription d'examens complémentaires, ou encore la prescription de médicaments spécifiques. Dans tous les cas, ces prescriptions se font en référence à un protocole médical, avec information du médecin traitant. Il s'agit donc d'une délégation d'actes encadrée, l'infirmière n'étant pas considérée comme un professionnel de santé prescripteur au sens strict du terme. « Ces délégations de tâches existent déjà sur le terrain, de façon informelle et non-organisée, souligne Yann Bourgueil. Ce sont des pratiques implicites, très répandues, mais qui ne sont pas assez formalisées et encadrées au regard de la qualité. » Directeur de recherches à l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), il collabore au comité de pilotage chargé d'organiser les expérimentations de transferts de compétences. Une quinzaine de projets ont été autorisés depuis la publication du rapport Berland. Pilotés par la Haute autorité de santé et l'Observatoire national de démographie des professions de santé (ONDPS), ces transferts de compétences sont justifiés par le souci de gagner du temps médical dans un contexte de pénurie aiguë de médecins. À l'heure des discussions sur l'intégration des études infirmières dans un cursus LMD, le transfert de compétences est aussi présenté comme un moyen d'offrir de nouvelles perspectives de carrière aux professionnels infirmiers. Après une licence professionnelle en soins infirmiers équivalente au DE, les infirmières auraient la possibilité de passer un master pour obtenir le grade d'infirmière experte ou clinicienne. Ce sont à ces infirmières expertes que seraient délégués, en partie, certains actes médicaux comme la prescription encadrée.

Freins sur le terrain

La première évaluation des cinq expériences pilotes de délégation d'actes a donné lieu à un rapport, publié l'été dernier par l'ONDPS et signé par Yann Bourgueil et Yvon Berland. Les actes dérogatoires de prescription sont notamment analysés, tant par les promoteurs des projets expérimentaux que par les signataires du rapport. « Plusieurs projets ont montré que la prise de responsabilité immédiate par l'infirmière, pour la prescription en dialyse ou dans le suivi des hépatites chroniques, ne se fait pas spontanément, notent les deux auteurs dans leurs conclusions. Ceci semble lié à la fois à la réticence des professionnels paramédicaux, qui ne s'autorisent pas à prendre une décision seuls, et à celle des médecins, qui sont parfois opposés ou inquiets », continuent-ils. Deux des cinq expériences pilotes évaluées concernent effectivement le transfert de tâches vers une ou plusieurs infirmières : une expérimentation d'infirmière experte en hémodialyse au centre hospitalier de Lisieux, une autre concernant une infirmière experte pour le suivi des patients traités pour une hépatite chronique C au centre hospitalier de Montélimar. Dans la première expérimentation, les règles de prescription des deux IDE expertes sélectionnées pour le projet sont les suivantes : renouvellements des prescriptions habituelles sur l'ordinateur en l'absence d'anomalie constatée (anti-hypertenseurs, kayexalate, statines, benzodiazépines, traitement du métabolisme phosphocalcique, inhibiteurs de la pompe à protons), prescription de nouveaux médicaments avec information du médecin (pansements de plaie, traitement martial, traitement contre la constipation, anesthésique local pour la ponction de la fistule artério-veineuse). Les ordonnances, même pour renouvellement, sont signées par le médecin lors de son passage en salle. Celui-ci passe donc toujours en différé mais sans consulter systématiquement les patients. Après un an d'expérimentation, les promoteurs du projet notent que les infirmières ont effectivement une pratique dérogatoire mais de façon modérée. Les médecins contrôlent toujours les actes réalisés par les infirmières. « Les infirmières expertes n'assument pas la responsabilité de modifier un traitement sur la base d'un bilan biologique perturbé », écrit quant à elle Fabienne Midy, chargée de mission sur ces questions pour la HAS. « Le manque de formation en thérapeutique et sur les co-morbidités est vraisemblablement en cause », estime-t-elle. La seconde expérience pilote a pour objectif de formaliser une consultation infirmière déjà existante dans le service de gastroentérologie pour les patients atteints d'hépatite C. Outre une consultation autonome, l'infirmière experte peut adapter si besoin, à partir des résultats de la numération formule sanguine, le dosage des médicaments interféron et ribavirine suivant les grilles fournies par les laboratoires. Elle peut aussi prescrire des médicaments de confort, type paracétamol ou pommade cutanée, ainsi que des examens biologiques complémentaires. Toutes ses prescriptions doivent être validées par le médecin. « Bien que l'infirmière ait eu une longue pratique de la prise en charge des patients atteints d'hépatite C et de la relation d'aide, il a fallu plusieurs mois pour qu'elle soit totalement opérationnelle dans cette expérimentation », note Bernard Nalet, médecin promoteur du projet.

L'enjeu de la formation

En conclusion de ces deux expériences pilotes, les promoteurs insistent sur la nécessité d'une formation complémentaire pour les infirmières expertes. « Une confusion fréquente, lorsqu'on évoque la délégation de tâches, consiste à considérer que la délégation doit concerner tous les acteurs d'une profession paramédicale donnée », remarquent Yann Bourgueil et Yvon Berland. Pour ces deux médecins, la délégation d'actes médicaux à une profession paramédicale ne peut s'adresser qu'à des professionnels dont le métier et la formation restent à construire. L'arrêté du 30 mars 2006, qui a autorisé le lancement de dix autres expérimentations de délégation, dispose que l'organisation d'une formation est obligatoire pour les professionnels paramédicaux. Cependant, cette formation complémentaire n'est pas précisée. Sur le terrain, ce sont les promoteurs des projets qui organisent cette formation, en concertation avec les cadres des équipes.

Dans tous les cas, les infirmières choisies ont déjà plusieurs années d'expérience dans le service. Au centre hospitalier de Lisieux, la formation des deux infirmières expertes a été réalisée par les médecins du service à raison de quatre séances théoriques de trois heures et de plusieurs séances pratiques étalées sur deux mois (suivi de la visite du médecin, apprentissage de gestes cliniques, utilisation du dossier informatisé, renouvellement de prescriptions). L'infirmière experte pour le suivi des patients atteints d'hépatite C chronique a également bénéficié d'une formation complémentaire pendant un mois, notamment en participant aux consultations médicales des patients. Certains projets vont beaucoup plus loin, avec une formation universitaire de plusieurs mois de l'infirmière experte. Dans le cadre de l'expérimentation de la consultation infirmière du service de neuro-oncologie de la Pitié-Salpêtrière à Paris, les deux infirmières « référentes » ont bénéficié d'une formation en neurologie de six mois en faculté de médecine. Elle ont passé le même examen que les étudiants de médecine. « Nos infirmières référentes doivent être capables de faire de véritables analyses de situation, tant cliniques que sociales ou psychologiques », justifie Marie-Hélène Lorreyte, le cadre supérieur qui a porté cette initiative. Ces deux infirmières peuvent prescrire, mais toujours dans le cadre d'un protocole et avec validation du médecin. Selon leur cadre, l'une des infirmières référentes est très à l'aise avec la prescription, alors que la seconde a beaucoup plus de mal. « Je suis toujours très prudente avec la prescription infirmière, car le risque est de casser les expérimentations avant qu'elles n'aient pu avoir lieu », estime Marie-Hélène Lorreyte. « Il faut tenir compte des mentalités. Les résistances à la prescription infirmière, que je peux comprendre, sont encore trop importantes. » Ces résistances se retrouvent aussi bien du côté des infirmières, qui peuvent estimer ne pas avoir les connaissances suffisantes pour ces responsabilités, que des médecins, soucieux de conserver leurs prérogatives professionnelles. Dans la logique de la rémunération à l'acte pour le secteur libéral, la possibilité de transférer l'acte de prescription médicale vers d'autres professionnels ne peut qu'inquiéter le corps médical. Dans son dernier rapport concernant la délégation de tâches, l'ordre des médecins souligne que « le métier de médecin ne s'improvise pas, même pour quelques activités, fussent-elles temporaires ». D'où, peut-être, la nécessité de construire un nouveau métier, entre la profession infirmière et celle de médecin.