Les traitements en postopératoire

INTRODUCTION

Après une intervention sous anesthésie générale, il existe un risque vital pour le patient. Les risques liés à l'intervention sont respiratoires (détresse respiratoire, aggravation de l'encombrement bronchique). Il y a des risques de choc hémorragique postopératoire, d'accident thromboembolique, ainsi que d'accident cardio-vasculaire de type hypotension par hypovolémie.

La rupture cutanéomuqueuse se traduit par un risque d'infection nosocomiale. Le risque infectieux est lié à l'intervention et à la cicatrisation. La pose d'un accès veineux central, pour les apports médicamenteux et nutritifs, génère un risque de lésions des veines périphériques.

Les conséquences de l'intervention doivent être corrigées et la prise en charge de la douleur mise en place. L'infirmière va pallier à l'impossibilité par le patient d'effectuer les soins d'hygiène et prévenir le risque d'escarres dû à l'alitement. Il faut faciliter la reprise du transit intestinal, traiter les nausées et les vomissements.

D'autres risques sont fonction des cas : un risque de décompensation d'un diabète ; un risque de complications urinaires (infections, anurie) ; un risque psychique (aggravation d'un syndrome dépressif, délires liés à l'anesthésique).

risques respiratoires

Les accidents respiratoires postopératoires sont en majorité liés aux conséquences de l'anesthésie, plutôt qu'à celles de l'acte chirurgical.

Évaluation du risque. Une détresse respiratoire peut se produire en présence d'encombrement bronchique ou d'insuffisance respiratoire. Le risque d'encombrement bronchique est lié à l'immobilisation et à la douleur qui entraîne une diminution de l'amplitude respiratoire. Il est aussi lié à un éventuel terrain tabagique. Le risque de bradypnée est présent lorsqu'il y a eu anesthésie générale avec utilisation de dérivés morphiniques qui sont dépresseurs respiratoires.

Objectifs des traitements

- L'expectoration sera facilitée par un fluidifiant bronchique par voie intraveineuse ou en aérosol (Bisolvon®, Mucomyst®, Surbronc®, etc.). L'infirmière va demander au patient de cracher dans un crachoir ou dans des mouchoirs. Il sera mis en position demi-assise, face à un humidificateur (de sérum physiologique). Les aspirations trachéales favorisent le désencombrement bronchique et la disparition de la toux grasse. La kinésithérapie contribue à l'amélioration de l'état respiratoire à l'aide de vibrations thoraciques pour décoller les sécrétions bronchiques.

- Les bronchodilatateurs améliorent la respiration (Bricanyl®, Ventoline®, etc.). Une insuffisance respiratoire aiguë nécessite une réintubation et une ventilation artificielle.

- Le traitement d'une surinfection bronchique sera réalisé avec une antibiothérapie après examen cytobactériologique des crachats.

Surveillance du traitement. Elle consiste à apprécier l'état respiratoire. Il faut surveiller la fréquence, le rythme et l'amplitude respiratoires (essoufflement) et observer la peau à la recherche d'une cyanose. La bradypnée est recherchée par la mesure de la fréquence respiratoire. La stase bronchique provoque des râles crépitants avec dyspnée. L'observation des crachats ainsi que la prise de température permettent de dépister une éventuelle surinfection.

Dépister les effets secondaires.

- Les fluidifiants bronchiques : troubles digestifs du type nausées, vomissements, gastralgie et diarrhées. En cas de surdosage, le risque de fluidification excessive est possible.

- Les bronchodilatateurs : troubles cardiologiques du type tachycardie, troubles neurosensoriels (céphalées, nervosité et tremblements), irritation de la gorge.

risques hémorragiques

Évaluation du risque et objectifs du traitement. Une perte de sang importante doit être compensée. Une transfusion de sang en per ou postopératoire compense les pertes en sang durant l'intervention. Elle corrige l'anémie et l'hypovolémie. Elle est rarement prescrite actuellement, sauf en urgence.

Les liquides de remplissage compensent les pertes liquidiennes (soluté de Ringer lactate, sérum physiologique isotonique à 9 g/l de NaCl, etc.). Ils permettent le remplissage vasculaire en cas de défaillance circulatoire aiguë hypovolémique (Plasmion®, Plamagel®, Haemaccel®, Elohes®, etc.). Les solutés de remplissage colloïdes sont des solutions visqueuses, isotoniques au plasma.

Surveillance du traitement. Une hémorragie peut être visible par des signes externes et se constater par des signes généraux lorsqu'elle est interne.

Mise en place de la surveillance. La prise de la tension artérielle et la prise du pouls permettent de dépister une tachycardie, un pouls filant, une chute de la pression artérielle. En effet, la tachycardie va compenser la chute de pression due à la perte de sang, de façon à maintenir une circulation minimale. L'infirmière doit établir une feuille de surveillance de diurèse pour le bilan des entrées/sorties. Une diurèse horaire de 1 ml/kg toutes les vingt-quatre heures atteste d'un bon équilibre aqueux.

Dépister les signes d'un choc hémorragique. L'aspect du pansement et sa couleur (saignements...) permettent de dépister une hémorragie dès le retour du bloc opératoire. L'aspect des sécrétions des liquides de drainage et d'aspiration renseigne sur le risque hémorragique du lieu de l'intervention. Un melaena, sang digéré dans les selles de couleur foncée, est un signe de saignement digestif. Il faut également surveiller la quantité et l'aspect des urines (oligurie, anurie, hématurie).

L'hémorragie s'exprime par des modifications de l'apparence du patient : pâleur, sueurs, cyanose, lividité des lèvres, froideur des extrémités. L'état de conscience est perturbé. En cas de perte de sang, une tachypnée puis une polypnée sont mises en place par l'organisme pour augmenter l'oxygénation du sang. La mesure de la fréquence respiratoire permet de constater un retour à la normale.

La surveillance biologique. La NFS permet d'estimer la baisse des globules rouges et de l'hémoglobine (7-8 g/dl et 10 g/dl chez le sujet âgé). L'ionogramme est prescrit pour vérifier l'équilibre électrolytique et réajuster la prescription du soluté de remplissage, si nécessaire.

Dépistage des effets secondaires

Risque d'hypervolémie. En cas d'un remplissage trop important ou trop rapide, il y a risque d'OAP (noyade alvéolaire).

Réactions allergiques. Les gélatines possèdent un risque anaphylactique (frissons, malaise, urticaire, rash cutané, dyspnée, choc) qui impose l'arrêt immédiat et définitif du traitement.

Troubles de l'hémostase. Il y a des risques d'hémodilution secondaire à un remplissage massif. Les dérivés des amidons provoquent la perturbation de la lecture des groupes sanguins. Elohes® est contre-indiqué en cas d'hémophilie.

Risques thromboemboliques

Évaluation du risque. Le risque thromboembolique postopératoire est lié à l'immobilisation. Lors de l'intervention, il se crée des microcaillots qui circulent dans l'organisme (emboles). Le but est la prévention de la constitution d'une obstruction veineuse (thrombose) postopératoire. La chirurgie digestive et celle du petit bassin procurent plus de risques que la chirurgie orthopédique. Le surpoids, l'insuffisance veineuse, la présence de varices ou d'artérite sont des facteurs de risques thromboemboliques.

Mise en place de la prévention. En cas d'alitement pour une durée non déterminée, le traitement préventif est réalisé à l'aide d'un anticoagulant du type Héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Des mesures complémentaires vont accompagner cette administration.

Administration d'HBPM. L'injection s'effectue en sous-cutanée abdominale, généralement une fois par jour. L'injection peut aussi se faire dans la cuisse (Fragmine® 2 500 UI à 5 000 UI, Fraxiparine® 0,3 mg, Lovenox® 0,6 ml, etc.).

Mobiliser le patient. Les injections sont maintenues tant que le patient reste alité et sans mobilité. Si l'on favorise le rétablissement d'une circulation limitant la stase veineuse, le risque thromboembolique sera plus faible. Si cela n'engendre pas de douleurs importantes, il faut solliciter le patient afin qu'il mobilise ses membres, en présence d'un kinésithérapeute ou lors de la toilette. Le lever et la marche seront effectués dès que possible.

Les bandes de contention. La pose de bandes de contention facilite le retour veineux, en cas d'insuffisance veineuse (sur prescription).

Surveillance du traitement.

Dépister les signes de phlébite. On identifie une phlébite en cas de douleur du mollet à la dorsiflexion du pied (signe de Homans) et d'abolition du ballottement. Les jambes sont chaudes, douloureuses et rouges. Il y a oedème des jambes et des chevilles. La température est légèrement augmentée sans augmentation des pulsations cardiaques.

Dépister l'apparition d'une embolie pulmonaire. La respiration est superficielle et accompagnée de dyspnée. Le patient ressent une sensation d'oppression et de douleur en « point de côté » brutale. L'administration d'un sachet de Kardégic® (aspirine) évite l'apparition d'embolie pulmonaire par obturation de l'artère pulmonaire (sur prescription).

Dépister les effets secondaires. En général les effets secondaires sont minimes, voire inexistants, lorsque les HBPM sont utilisées une ou deux fois par jour à des dosages faibles, pendant une période brève. Des hématomes et des douleurs au point d'injection nécessitent de varier les sites d'injection.

Surveillance biologique. Elle repose sur la recherche de l'activité antiXa et le dosage des plaquettes, si l'administration dépasse une semaine. Le dosage de l'activité antiXa doit être compris entre 0,10 et 0,40 Ul/ml. Les tests de surveillance de la coagulation (TCA et plaquettes) sont mis en place pour une utilisation supérieure à une semaine, ou à deux injections par jour, en raison de l'élévation du risque hémorragique.

Risques de complications infectieuses

Évaluation du risque et objectifs du traitement. Le risque d'infections postopératoires est fonction du patient et de l'environnement hospitalier. Le patient est exposé à l'infection s'il est porteur de matériel invasif (cathéter court, sonde vésicale, sonde nasogastrique) ou d'une voie veineuse profonde. L'alitement peut favoriser une infection bronchique. Si des escarres apparaissent, elles peuvent se surinfecter. Il y a aussi un risque infectieux chez un patient cancéreux traité par chimiothérapie ou ayant subi une exérèse, en raison de la baisse d'immunité due aux anticancéreux (aplasie médullaire).

Mise en place de la prévention. La prescription d'antibiotiques postopératoires par perfusion (selon protocole du service) et la mise en place de toutes les mesures pour éviter l'infection nosocomiale vont prévenir le risque infectieux (septicémies nosocomiales, infection urinaire ou bronchique, etc.).

Évaluer l'efficacité du traitement

Surveiller la température. Il faut planifier la prise de température deux fois par jour, voire plus, et établir une courbe sur la feuille de surveillance. La fièvre s'exprime par des frissons et des sueurs. Elle peut être accompagnée de délires, d'agitation et aboutir à un état de choc infectieux. Si la fièvre persiste il faut apprécier la déshydratation, la pression artérielle et le pouls, le rythme respiratoire et l'état de conscience.

Constater l'absence de signes locaux d'infection. Le contrôle de l'état de la cicatrisation se fait lors de la réfection du pansement et l'ablation des mèches. Les sérosités ne devront pas être sanguinolentes, purulentes ou odorantes. Il ne doit pas y avoir de douleurs locales inexpliquées ni de signes inflammatoires. Les signes d'infections urinaires (brûlures à la miction, pollakiurie, hématurie, pyurie), d'infections pulmonaires (crachats purulents) ou intestinale (diarrhée, gaz) sont signalés au médecin. La vérification du point d'injection du cathéter permet la recherche des signes d'inflammation ou d'infection (oedème, traînée de lymphangite).

Surveillance bactériologique. Avant une antibiothérapie, il faut effectuer les prélèvements bactériologiques prescrits : ECBU (examen cytobactériologique des urines), coproculture ou hémoculture. Ils permettent d'identifier le germe responsable de l'infection et d'établir l'antibiogramme. Le germe est sensible à l'antibiotique si celui-ci est actif sur ce germe. Il est dit résistant si l'antibiotique n'a pas d'action sur lui. Les résultats, obtenus dans un délai de 24 à 48 heures, seront immédiatement communiqués au médecin. En effet, si un germe est résistant, l'antibiothérapie en cours est inutile et l'infection peut s'aggraver.

Surveillance biologique

- NFS (numération formule sanguine) : l'augmentation des leucocytes est un signe d'infection. Si la VS augmente, il y a réaction inflammatoire due à l'infection.

- CRP (C-reactive-protein) : elle augmente en cas de réaction inflammatoire due à l'infection.

- Le bilan biologique spécifique est fonction de l'antibiotique utilisé (bilan rénal, hématologique, hépatique, etc.).

Dépister les effets secondaires. Les antibiotiques ont des effets secondaires en commun mais chaque famille d'antibiotiques a des effets secondaires spécifiques. L'allergie se traduit par du prurit, de l'urticaire, des rougeurs et des éruptions cutanées. Elle peut entraîner un oedème des paupières, de la face et des membres. Dans les cas graves, il peut se produire un oedème de Quincke (oedème de la glotte) ou un choc anaphylactique (baisse de la pression artérielle, tachycardie, pâleur, cyanose des extrémités).

L'antibiothérapie n'est pas toujours responsable d'intolérance digestive. Dans le cas contraire, on observe des nausées, des vomissements, de la diarrhée. La diarrhée est la conséquence de l'appauvrissement de la flore intestinale. Le patient se plaint alors de simple modification de la consistance des selles, associée à des douleurs abdominales et à un ballonnement.

La candidose par modification de la flore saprophyte est due au Candida albicans (saprophyte) qui devient pathogène dès qu'il existe un déséquilibre de la flore intestinale ou si l'immunité s'effondre. Les candidoses digestives profondes sont responsables de diarrhées, de muguet buccal ou de candidose vaginale.

TRAITEMENT DES RISQUES DIGESTIFS

Difficulté de reprise du transit. La constipation est normale après l'intervention chirurgicale et l'anesthésie générale. Elle est favorisée par l'alitement, l'absence de nourriture solide et l'intervention abdominale. Elle disparaît rapidement en cas de lever précoce.

Les objectifs du traitement. Les antispasmodiques stimulent la reprise du transit intestinal (Débridat®, Duspatalin®, etc.). Un laxatif a pour but de lutter contre la constipation (Duphalac®, Lactulose, etc.). Massage colique et stimulation rectale peuvent être prescrits. La réintroduction de l'alimentation, progressive, a lieu après la reprise du transit. Les féculents ou la cellulose ne sont réintroduits qu'à partir du 5e jour.

Surveillance du traitement. Il faut rechercher l'apparition des gaz et des selles (3e jour postopératoire en général), la survenue de vomissements (crainte d'une occlusion).

Prévention de l'ulcère de stress. L'apparition d'un ulcère est liée au stress de l'intervention. Les sécrétions d'acide dans l'estomac sont continues alors que le patient reste allongé et qu'il est à jeun. En présence d'antécédents, un ulcère pourra être réactivé.

Mise en place du traitement. Les anti-ulcéreux (Azantac®, Mopral®, etc.) sont indiqués à titre préventif. On leur adjoint généralement des pansements gastriques pour soulager les douleurs (Maalox®, Phosphalugel®, etc.).

Traitement des nausées ou vomissements. Les nausées et vomissements postopératoires sont fréquents après une anesthésie générale avec des gaz halogénés ou des morphiniques. Les patients prédisposés sont les femmes, les patients présentant fréquemment des nausées et des vomissements, les patients souffrant du mal des transports et les non-fumeurs.

Mise en place du traitement. Les antiémétiques agissent directement sur le centre cérébral du vomissement. Les boissons sont exclues tant qu'il y a des vomissements. Ce sont essentiellement les antagonistes des récepteurs 5-HT3 qui sont utilisés en postopératoire.

Surveillance du traitement. II faut constater l'absence ou la diminution de la fréquence des vomissements. Si des nausées surviennent, elles seront évaluées selon les déclarations du patient. Il faut prévoir un haricot à usage unique, des essuie-mains, des mouchoirs.

Dépister les effets secondaires. À forte dose et en usage prolongé, des céphalées, des diarrhées et des troubles extrapyramidaux peuvent apparaître. On constate souvent de la somnolence et des vertiges. Si des signes de surdosage apparaissent après une prise (une à trois heures) sous forme de spasme du visage, trismus, crise oculogyre, protrusion de la langue, plafonnement du regard, torticolis, etc., il faut prévenir immédiatement le médecin.

Risque d'escarres

Évaluation du risque. Une escarre est formée par la nécrose des tissus cutanés, d'origine ischémique, le plus souvent liée à l'immobilisation prolongée. Localisée aux points d'appui et/ou de compression (talons, fesses, coudes), elle débute par un érythème ou un phlyctène (bulle dermique), puis évolue vers l'ulcération et la nécrose. Le risque est majoré par d'autres facteurs : le poids, les sondes, la qualité des soins d'hygiène et de confort, les pertes d'urines.

Objectifs du traitement. En cas d'immobilisation prolongée au lit, il faut mettre en place la kinésithérapie afin de prévenir la fonte musculaire, réduire l'ankylose et assurer le fonctionnement articulaire. Il faut surveiller l'état cutané, l'absence de douleurs et de rougeurs lors de la toilette au niveau des escarres sacrées et talonnières. Les soins d'hygiène vont éviter l'apparition d'escarres et permettent d'assurer le confort, l'hygiène et le bien-être du patient. Ils assurent l'hydratation et le nettoyage de la peau.

Nettoyage des plaies et des cicatrices. La désinfection limite le risque d'évolution des plaies vers une ulcération ou une nécrose. Lorsqu'une incision chirurgicale ne cicatrise pas, il faut traiter l'hypoxie tissulaire et l'infection. Le retard de cicatrisation est fréquent en cas de pathologies associées telles que le diabète, l'anémie et la dénutrition, la surcharge pondérale ou l'incontinence.

Les antiseptiques. L'efficacité d'un antiseptique dépend de sa concentration, du temps de contact, du type de micro-organismes à détruire et de la plaie à traiter.

- Plaies propres superficielles : nettoyage au sérum physiologique et antisepsie au soluté de Dakin.

- Plaies propres postopératoires ou ouvertes : nettoyage au sérum physiologique et antisepsie à la Bétadine® dermique pure ou diluée.

- Plaies souillées : Nettoyage à la Bétadine Scrub® 4 % et antisepsie à la Bétadine® dermique pure ou diluée.

Dépister les effets secondaires des antiseptiques. La réaction allergique à l'iode est rare. Les réactions locales sont de type eczéma de contact, dermite, voire nécrose (rares).

Soulager la douleur

Évaluation du risque. La douleur est liée au traumatisme des tissus et à l'atteinte des nerfs sensitifs lors de l'intervention. Elle est traitée en fonction de l'intensité et de la gêne occasionnée.

Mise en place du traitement. La prise en charge de la douleur aiguë postopératoire consiste en la prescription d'antalgiques par voie veineuse. Le rythme des prises doit être régulier pour prévenir sa réapparition. La durée du traitement doit être courte mais reste fonction de la persistance de la douleur. Les protocoles sont en général constitués par l'alternance d'antalgiques de première intention (paracétamol, etc.) et d'antalgiques majeurs du type morphine.

Surveillance du traitement

Lors de l'administration. Le respect des horaires est le point important de l'administration car de lui dépend le risque de dépendance.

Constater l'efficacité du traitement. Il faut tenir compte des plaintes du patient et de toutes les modifications concernant la douleur qui seront notées sur le dossier de soins et transmises au médecin. Le patient évaluera l'intensité de sa douleur en utilisant une réglette d'évaluation du type EVA (échelle visuelle analogique). Le résultat permet d'adapter le traitement.

Surveiller le patient. Il est important d'être à l'écoute du patient et de l'aider à trouver puis à se maintenir dans des positions antalgiques. Il faut veiller à assurer les soins de la manière la moins douloureuse possible et disposer l'environnement du patient pour éviter les efforts douloureux.

Effets secondaires de la morphine

- Troubles psychiques : sédation, somnolence, phénomènes hallucinatoires ;

- Troubles digestifs : nausées, vomissements (qui peuvent être prévenus par l'administration conjointe d'antinauséeux), constipation (prévenue par les laxatifs) ;

- Troubles respiratoires : la morphine est dépresseur respiratoire à fortes doses ;

- Troubles rénaux : rétention urinaire avec dysurie ;

- Risques de dépendance : La possibilité de devenir dépendant de la morphine existe si certaines règles ne sont pas respectées. Les signes d'état de manque sont les bâillements, le prurit, l'anxiété, l'irritabilité, la sudation, la rhinorrhée, les crampes abdominales.

Risques cardiaques

Évaluation du risque. Les accidents cardio-vasculaires postopératoires sont liés aux conséquences de l'acte chirurgical et aux hémorragies qui les accompagnent.

Objectif des traitements. Les incidents hypotensifs sont le plus souvent liés au saignement pendant ou après l'intervention. La survenue d'état de choc cardiogénique ou d'arythmies aboutissent souvent au décès des patients.

Des accidents d'ischémie myocardique (infarctus du myocarde) peuvent survenir en période postopératoire, notamment si le patient présente des antécédents d'insuffisance coronarienne. Pour compenser une augmentation des besoins en oxygène après l'intervention, l'organisme va créer une accélération du rythme cardiaque et une élévation de la pression artérielle qui seront capables de déclencher un angor chez l'angoreux.

Mise en place du traitement. Devant la gravité de l'état de choc cardiogénique, le traitement est généralement mis en route en service d'urgence réanimation. Le choc est traité par la dobutamine qui augmente la contractilité et la fréquence cardiaque. Un vasodilatateur artériel de type inhibiteur calcique (Loxen®, Adalate®) assure avec un dérivé nitré la correction de l'hypoxie cellulaire en favorisant l'apport d'O2. Les patients présentant des antécédents d'ischémie myocardique doivent être mis sous dérivé nitré en association à un vasodilatateur artériel.

Surveillance. Les paramètres cardio-vasculaires doivent constamment être surveillés, avec le matériel de réanimation disponible et la présence d'un médecin à proximité. La mise en place de deux voies veineuses périphériques est recommandée. L'enregistrement continu de l'électrocardiogramme par monitoring sera mis en place pour contrôler les troubles du rythme et visualiser la réussite du traitement. L'administration devra être arrêtée en cas d'irrégularité du rythme ou de tachycardie excessive. Un bilan biologique sera effectué en urgence (marqueurs biologiques de la nécrose cardiaque, gaz du sang, kaliémie, ionogramme sanguin). La prise de la pression artérielle évalue l'hypertension. La pression artérielle sera surveillée au moins toutes les 15 minutes.