Soins et produits sanguins labiles

Les produits sanguins labiles regroupent le sang total, les concentrés globulaires, les concentrés plaquettaires, les concentrés de granulocytes et les plasmas frais congelés. Ils sont d'origine humaine et ne sont jamais « purs », car ils contiennent toujours un pourcentage plus ou moins élevé des autres constituants du sang total. Les règles de compatibilité doivent donc toujours être observées lors d'une transfusion.

En France, le risque global d'erreur d'attribution est estimé à 1 pour 30 000 transfusions, avec une potentialité de décès à chaque cas. Ce risque figure parmi les causes actuelles majeures de morbidité et mortalité transfusionnelles.

PROCÉDURES

Prescription. Obtenir une prescription médicale écrite, datée et signée, précisant le nombre de poches à transfuser et leur qualification.

Présence d'un médecin. S'assurer de la présence d'un médecin pouvant intervenir à tout moment, conformément au décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels de la profession d'infirmier ou d'infirmière (article R.4311-9).

Commande et transport. Établir la commande suivant le protocole. Le transport des produits sanguins doit se faire dans des conteneurs isothermes validés.

Réception des produits sanguins labiles. Réceptionner les produits sanguins labiles obligatoirement dès leur arrivée dans l'unité de soins par une infirmière qui s'assure de :

- la conformité des modalités de transport ;

- l'adéquation des produits reçus avec la fiche de distribution nominative (FDN) établie par le site de distribution, la prescription et la carte de groupe. Au moindre doute, prendre contact avec le laboratoire ou le centre de transfusion sanguine.

Conservation. Ne jamais stocker de produits dans le service. Dans les cas où un temps de conservation apparaît incontournable, il ne peut concerner que les concentrés de globules rouges. Dans ce cas, il convient de respecter la règle du délai de conservation maximal de six heures. Au-delà de ce délai, les concentrés de globules rouges (CGR) ne peuvent plus être utilisés.

Vérification. Vérifier l'intégrité des poches, l'absence d'agrégats, d'hémolyse.

Tubulure. Utiliser une tubulure à filtre.

Installation du patient

- Installer le patient confortablement ;

- Être à son écoute (il peut exprimer des craintes lors d'une première transfusion) ;

- Lui expliquer le déroulement de la transfusion ;

- L'informer des signes à détecter (fièvre, frissons, douleurs lombaires).

Précautions. Ne jamais perfuser simultanément par la même voie d'abord de médicaments ou de solutés autres que du sérum physiologique à 0,9 %. Arrêter les grosses molécules et solutés hypertoniques.

Identité. Vérifier l'identité du patient.

Constantes. Prendre le pouls et la pression artérielle avant, pendant et après la transfusion.

Surveillance clinique. Rechercher les complication suivantes :

- accident hémolytique (incompatibilité ABO - lire encadré p. VIII - dans 80 % des cas) : frissons, fièvre, douleurs lombaires, tachycardie, dyspnée, hypotension, hémoglobinurie (urines couleur rouge brun), collapsus, saignements diffus (CIVD : coagulation intravasculaire disséminée), insuffisance rénale aiguë, décès ;

- réactions frissons-fièvre (les plus courantes) : céphalées, érythème facial, anxiété ;

- réactions allergiques : érythème, prurit, plaques urticariennes ;

- surcharge circulatoire : oedème aigu du poumon avec toux, dyspnée, hypertension, tachycardie, expectoration, râles pulmonaires ;

- choc anaphylactique (exceptionnel) : angoisse, urticaire, dyspnée asthmatiforme, collapsus nécessitant une réanimation ;

- choc septique (exceptionnel mais gravissime) : survenue immédiate de frissons, fièvre élevée, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, hypotension, choc. Décès dans 30 à 50 % des cas.

CONTRÔLE PRÉTRANSFUSIONNEL ULTIME (CPU)

Il s'agit du dernier contrôle de sécurité avant l'administration du produit sanguin labile.

Règles fondamentales

Unité de lieu. Cette règle implique, en termes de localisation, de réaliser impérativement au lit du malade les différentes étapes du contrôle :

- disposer sur place de l'ensemble des documents et du matériel utile ;

- tenir à proximité immédiate du patient uniquement le produit sanguin à transfuser.

Unité de temps. Sans interruption, il faut :

- demander préalablement au patient de décliner son identité en contrôlant les documents transfusionnels qui lui correspondent ;

- vérifier conjointement la concordance des données indiquées respectivement sur la prescription, les documents transfusionnels et l'étiquetage du produit sanguin ;

- réaliser immédiatement la pose du produit sanguin.

Tout arrêt dans le déroulement de la procédure de contrôle implique de la reprendre en totalité.

Unité d'action. Elle implique pour l'agent qui réalise l'acte transfusionnel de :

- rassembler lui-même les matériels nécessaires ;

- assurer la responsabilité de l'exercice du CPU ;

- effectuer personnellement en totalité les étapes successives de l'acte transfusionnel.

Conduite à tenir pour tout produit sanguin. Il est rappelé que les conditions de la sécurité immunologique des transfusions imposent que le personnel infirmier en charge de l'acte transfusionnel se présente auprès du malade avec un seul produit à la fois.

Contrôle du produit

- Visualisation de l'intégrité de la poche.

- Recherche d'anomalies flagrantes (caillots, agrégats, présence anormale d'air).

- Contrôle de la date de péremption des produits.

Contrôle de l'adéquation entre le patient et les différents documents

- Le patient décline son identité.

- Vérification de la concordance entre l'identité du patient et tous les documents regroupés en vue de l'acte transfusionnel.

TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES

- Préciser dans la commande au site transfusionnel le taux d'hémoglobine du patient ;

- Joindre la carte de groupe du patient qui doit comporter 2 déterminations de groupe et une RAI (lire encadré p. VII) de moins de 72 heures.

Contrôle ultime

- Effectuer le contrôle « administratif » des documents et de l'étiquetage du produit sanguin ;

- Vérifier la concordance entre le numéro d'identification figurant sur l'étiquette de la poche du produit sanguin et celui reporté d'une part, sur la fiche de distribution nominative (FDN) et d'autre part, sur le support de traçabilité ;

- Vérifier la concordance des qualifications du produit (phénotypé, irradié...) avec les données de la prescription et de la carte de groupe sanguin.

- Vérifier le groupe sanguin ABO Rh figurant sur l'étiquette de la poche du produit sanguin et du groupe ABO Rh reporté sur la carte de groupe sanguin du patient.

- Vérifier la compatibilité phénotypique par confrontation des données figurant sur l'étiquette de la poche du produit sanguin et de celles reportées sur la carte de groupe sanguin du patient.

- Vérifier la validité de la RAI (moins de 3 jours). En cas de RAI positive, le CGR doit avoir été sélectionné par une épreuve de compatibilité directe (CGR compatibilisé).

Toute discordance ABO Rh entre le CGR et la carte de groupe sanguin au nom du patient conduit à interrompre le déroulement du processus de contrôle et à recourir à un avis médical (médecin du service ou personnel du site transfusionnel).

- Effectuer le contrôle « technique » de la concordance du groupe ABO du patient et du CGR.

Ce contrôle est réalisé selon une procédure standardisée sur des « cartes de contrôle prétransfusionnel » validées par l'établissement de soins, qui doivent comporter sur les parties prévues à cet effet : l'identité du patient, l'identité de l'opérateur, l'identification du concentré globulaire, les résultats de la compatibilité immunologique entre le patient et le concentré globulaire, suivis de l'interprétation vis-à-vis de la décision transfusionnelle.

Au moyen de la méthode de Beth-Vincent (mise en contact des globules rouges à tester avec des sérums-tests anti-A et anti-B) :

- Réaliser le groupe ABO du patient à l'aide d'un échantillon de sang prélevé à cet effet, soit les premières gouttes sortant de l'aiguille IV, soit du sang prélevé par piqûre du doigt ou de l'oreille ;

- Réaliser le groupe ABO du concentré de globules rouges à l'aide d'un échantillon de sang prélevé à cet effet (tubulure soudée annexe à la poche).

La réalisation des groupes est effectuée conformément au « mode d'emploi » des dispositifs de vérification par du personnel ayant reçu une formation préalable par l'établissement de soin sur l'utilisation et l'interprétation de ces dispositifs.

Sauf directive médicale précise écrite, toute discordance ABO entre le test du CGR et le test du patient impose d'interrompre le déroulement du processus de contrôle et de recourir à un avis médical (médecin du service ou personnel du site transfusionnel).

- Purger la tubulure (remplir le filtre aux deux tiers) ;

- Prendre la pression artérielle et le pouls qui serviront de référence ;

- Surveiller le patient pendant 10 minutes (les accidents surviennent souvent au cours des 20 premiers millilitres) ;

- Conserver les poches vides pendant au moins deux heures après la fin de la transfusion, les poches étant rangées dans un sachet plastique individuel pour limiter les risques de souillure par écoulement du sang contenu dans la tubulure ;

- Pour des raisons d'hygiène, les supports ayant servi à la réalisation du contrôle « technique » de la concordance ABO sont jetés après la fin de la transfusion ;

- Renouveler la même procédure pour chaque concentré au moment de le poser ;

- Le lendemain, faire une hémogramme sur prescription médicale si le patient reste hospitalisé.

Matériel (test de Beth-Vincent).

- une carte de groupe et une RAI inférieure à 72 heures ;

- un culot à transfuser et des tubulures à transfusion ;

- une plaque d'opaline ou un support en carton préimprimé ;

- des sérums tests anti-A, anti-B, non périmés et conservés à 4 °C ;

- des tubes de verre et des compresses ;

- ou mieux, des kits de contrôle ultime prétransfusionnel à utilisation directe de type « Safety Test ABO » de Diagast.

Réaliser le CPU pour le premier culot

Plaque d'opaline ou support en carton préimprimé

- Prélever un échantillon de sang du patient par aspiration sur voie d'abord préexistante, ou par piqûre au bout du doigt ou au lobe de l'oreille ;

- Déposer les sérums tests anti-A, anti-B, anti-A + B sur la plaque d'opaline : une série pour le receveur, une série pour l'unité de sang à tester ;

- Déposer une microgoutte de sang du patient dans les différents sérums et du culot à partir des tubulures pilotes ;

- Mélanger sang et réactif doucement avec un fond de tube, en prenant soin de bien sécher le tube de verre entre deux manipulations ;

- Chaloupage de la plaque et lecture directe : quand l'antigène rencontre l'anticorps correspondant, il y a agglutination des hématies en 1 à 2 minutes ; la réaction est alors dite positive. Si la réaction est négative, il y a formation d'un cercle rose, en raison de la nappe d'hématies libres ;

- Purger la tubulure en emplissant le filtre aux deux tiers afin que les hématies ne se brisent pas ;

- Vérifier l'identité du patient ;

- Rester près du patient pendant 10 minutes. Prendre la pression artérielle et le pouls qui serviront de chiffres de référence (les accidents surviennent souvent avec les 10 premiers ml de sang) ;

- Régler le débit en fonction de la PA, sur une à deux heures (1 ml = 15 gouttes) ;

- Garder les supports cartonnés deux heures après la fin de la transfusion, puis les jeter ;

- Replacer les réactifs au réfrigérateur ;

- À la fin du premier culot, renouveler la même procédure pour le second culot s'il y a lieu ;

Utilisation du « Safety Test ABO »

- Suivre le mode d'emploi en utilisant le matériel à usage unique « prêt à l'emploi » présent dans l'emballage ;

- Conserver le support et la poche six heures dans un sac fermé. Jeter le tout ensuite.

Dans les deux cas. Le lendemain, faire un hémogramme sur prescription médicale ou une micro-hématocrite, si le patient reste hospitalisé. Recueillir des signes de la résolution de l'anémie (recoloration du visage, diminution de l'essoufflement).

Réaction transfusionnelle immédiate.

- En cas de réaction transfusionnelle immédiate, arrêter la transfusion et garder la voie veineuse en perfusant du sérum physiologique à 0,9 %, vérifier l'absence d'erreur de compatibilité donneur-receveur et prévenir immédiatement le médecin en charge du malade.

- Surveiller le pouls, la pression artérielle, la température, la diurèse. Réaliser une hémoculture sur le sang du patient et sur la poche du produit transfusé, en cas de suspicion de choc septique. Traiter selon les symptômes et la prescription médicale (corticoïdes, antihistaminiques).

- Prévenir rapidement le centre de transfusion sanguine et lui adresser des prélèvements sanguins du malade (10 ml sur tube sans anticoagulant, 5 ml sur anticoagulant) ; la poche et sa tubulure ; une feuille d'information précisant les quantités transfusées, la date et l'heure du début de la transfusion, le délai d'apparition des signes cliniques et la symptomatologie précise.

- Consigner les observations dans le dossier transfusionnel et informer le correspondant d'hémovigilance de l'établissement.

Patient anesthésié transfusé. Chez un patient anesthésié transfusé, craindre un accident transfusionnel devant une fièvre, une hypotension, une hémoglobinurie, un syndrome hémorragique, signant une coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD (saignement en nappe sur le site opératoire, saignement au point de piqûre), une instabilité vasomotrice (tachycardie puis bradycardie), une oligurie ou une anurie.

Après la transfusion :

- Rincer le KTC ou retirer la voie d'abord périphérique si elle n'est plus utilisée ;

- Noter dans le dossier de soins le numéro du produit et ses caractéristiques, les constantes du patient et les données cliniques éventuelles ;

- Remplir et transmettre le document de traçabilité et mettre à jour le dossier transfusionnel ;

- Évaluer l'efficacité de la transfusion les jours suivants.

TRANSFUSION DE PLAQUETTES

Le patient reçoit une transfusion de plaquettes à visée curative (saignement) ou préventive (avant un geste invasif). Il faut :

- Envoyer la commande du patient rédigée par le médecin, préciser son poids, la numération plaquettaire datée, les éventuels signes hémorragiques ;

- Retirer des plaquettes au centre de transfusion de l'hôpital juste avant de les transfuser, car les plaquettes doivent être agitées en permanence ;

- Vérifier la concordance des qualifications du produit (CMV négatif, irradié, phénotypé HLA...) avec les données de la prescription et la carte de groupe sanguin ;

- Effectuer le contrôle « administratif » avec confrontation de l'identité du patient, des documents (importance de la fiche de distribution nominative) et de l'étiquetage du produit sanguin.

- La présence de la mention « transfusion isogroupe » limite obligatoirement la transfusion du produit aux seuls receveurs de groupe O.

- Adapter une tubulure à filtre et remplir le filtre aux deux tiers ;

- Mettre en débit libre : en moyenne 10 ml par minute chez l'adulte = 6 unités en 30-40 minutes ;

- Remplir et transmettre le document de traçabilité et mettre à jour le dossier transfusionnel ;

- Effectuer le lendemain ou après la transfusion une numération plaquettes pour apprécier si le taux de plaquettes circulant est augmenté ;

- Apprécier simultanément la diminution des signes hémorragiques.

Chez un receveur RH1 (Rh D) négatif de sexe féminin en âge de procréer, et sans immuno-suppression profonde, en cas de transfusion de plaquettes RH1 (Rh D) positif, la prévention de l'immunisation anti-D est recommandée.

TRANSFUSION DE GRANULOCYTES

- Réaliser sur prescription médicale une radiographie pulmonaire (éliminer une localisation infectieuse pouvant entraîner un tableau d'insuffisance respiratoire au cours de la transfusion).

- Envoyer la commande rédigée par le médecin, en précisant les signes présentés par le patient.

- Conserver le produit à température ambiante.

- Vérifier l'aspect de la poche : la couleur brune est liée à la présence de globules rouges.

- Effectuer le contrôle « administratif ».

- Vérifier la mention « irradié » sur l'étiquette.

- Mettre un débit lent sur 3 à 4 heures.

- Remplir et transmettre le document de traçabilité et mettre à jour le dossier transfusionnel.

- Dépister les réactions allergiques (frissons, hyperthermie).

TRANSFUSION DE PFC

- En règle générale, le produit est fourni décongelé au service clinique par le site distributeur. En cas de décongélation dans un service clinique, obligation d'une procédure écrite validée par le site transfusionnel et le Comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance de l'établissement de santé. Les PFC doivent être transfusés dans les six heures suivant la décongélation.

- Effectuer le contrôle « administratif » des documents et de l'étiquetage du produit sanguin.

- Remplir et transmettre le document de traçabilité et mettre à jour le dossier transfusionnel.

TRANSFUSION D'IMMUNOGLOBULINES POLYVALENTES INTRAVEINEUSES

- Commander les produits à la pharmacie de l'hôpital et les conserver au réfrigérateur.

- Reconstituer le produit à partir du flacon de poudre lyophilisée et du solvant.

- La vitesse de perfusion dépend du produit et est indiquée par chaque fabricant.

- Interrompre les traitements en cours et faire en sorte de les administrer à distance des immunoglobulines.

- Prévoir la pose de l'alimentation parentérale à un autre moment de la journée.

- A posteriori, effectuer, sur prescription médicale, un dosage des gamma-globulines.